Вариабельность сердечного рима у больных ишемическим инсультом: диагностическая и прогностическая значимость

Ишемический инсульт (ИИ) - одно из наиболее социально-значимых заболеваний, которое является одним из основных причин летальности и инвалидизации населения в мире. Несомненное влияние на развитие ИИ оказывает патология сердца, являясь причиной развития гемодинамических и кардиоэмболических инсультов [1-8].

 Для раннего выявления кардиологических осложнений необходима методика выявления вегетативных расстройств сердечной деятельности, чтобы иметь возможность предотвратить их более «зримые» последствия. Наиболее перспективной группой методов изучения статуса вегетативной нервной системы (ВНС) является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС). Основоположником этой методики является Р.М. Баевский [11].

Наиболее широко в настоящее время применяются статистические и спектральные способы оценки ВРС. При этом статистические параметры получили клиническое осмысление и стандартизированы, они активно применяются для оценки тяжести и прогноза течения патологии сердца в клинической кардиологии. Эта группа показателей преимущественно описывает функциональный статус сердца [7,9,10].

Тогда как группа спектральных показателей ВРС в большей мере характеризует экстракардиальные влияния на ритм сердца [11,12], что может быть очень полезно именно для оценки кардиоцеребрального синдрома.

Несмотря на обилие исследований, посвященных спектральным характеристикам ВРС [11,13,14,15,16], результаты их противоречивы, а способы оценки мало сопоставимы. Нечетко разработаны и нормативные значения. Для суточных записей ЭКГ эти методы в настоящее время не используются, хотя современные технические возможности холтеровских систем позволяют выполнять спектральный анализ ритмограммы любой длительности. Следовательно, возможно оценивать вегетативный статус пациента при выполнении ХМ ЭКГ.

Мы задались вопросом, насколько выраженность аритмического синдрома и изменения показателей ВРС зависят от тяжести ишемического инсульта и будут ли они меняться по истечении острого периода заболевания? Таким образом, мы хотели выяснить, какую роль в развитии аритмий играет патология мозга и есть ли закономерности изменений ВРС, позволяющие прогнозировать развитие аритмий и оценивать тяжесть течения инсульта. Все вышеперечисленные доводы определили цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: исследовать закономерности возникновения аритмий и прогностическое значение вариабельности сердечного ритма в остром периоде ишемического инсульта по данным холтеровского мониторирования.

Материалы и методы исследования:

В основу работы положены результаты обследования 112 пациентов, проходивших стационарное лечение в ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ. Критерии включения в основную группу исследования: 1)пациенты мужского и женского пола старше 18 лет; 2)подтвержденный по данным МРТ или КТ ИИ; 3)синусовый ритм в период выполнения ХМ ЭКГ; 4)информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения в контрольную группу (КГ) исследования: 1)пациенты мужского и женского пола старше 18 лет; 2)отсутствие органических изменений головного мозга по данным МРТ или КТ; 3)синусовый ритм в период выполнения ХМ ЭКГ; 4)информированное согласие на участие в исследовании.

В соответствии с целями исследования критериями исключения явились: 1)инфаркт миокарда, в т. ч. в анамнезе; стенокардия, пороки сердца; 2)выявленные при обследовании признаки ишемии миокарда; ФВ≤50%; 3)атриовентрикулярные и синоатриальные блокады II и III степени, признаки синдрома слабости синусового узла, наличие искусственного водителя ритма, постоянная форма фибрилляци предсердий (ФП); 4)применение во время обследования препаратов, влияющих на сердечный ритм.

В период обследования все пациенты получали терапию согласно стандарту, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007 г. № 513. Различия в лечении при исследовании не учитывались.

Подбор пациентов в группы исследования производился в соответствии с критериями включения и исключения сплошным случайным способом в порядке поступления в стационар.

Основную группу составили 90 чел. с острым ИИ. Возраст исследуемых в этой группе составил 65 ± 11 лет. Мужчин было 58, женщин ˗ 32. Из числа этих пациентов спустя шесть месяцев после развития инсульта были повторно обследованы 48 чел., их средний возраст составил 66±11 лет, мужчин было 32, женщин ˗ 16. В контрольную группу были включены 22 чел., госпитализированных в это же отделение по поводу транзиторного нарушения мозгового кровоснабжения с регрессом очаговой симптоматики в течение суток, при обследовании у них не выявлено органической патологии сердца и мозга. Возраст исследуемых в этой группе составил 56 ± 10 лет. Мужчин было 13, женщин ˗ 9. Все больные поступали в стационар в первые сутки от начала заболевания. Летальных исходов во всех группах не было.

Все больные обследованы по единой программе, которая включала клиническое обследование с оценкой неврологического статуса, выполнение стандартных лабораторных методов исследования, ХМ ЭКГ, Эхо-КГ, КТ и/или МРТ головного мозга. У всех пациентов в течение ХМ регистрировался синусовый ритм, однако у 24% в анамнезе выявлена пароксизмальная ФП. ХМ проводилось в течение первой недели от момента развития симптоматики. Помимо анализа ритма и динамики сегмента ST, выполнялась оценка ВРС суточной записи ЭКГ с вычислением статистических и спектральных показателей согласно международным и национальным рекомендациям [17,18].

При статистическом анализе ВРС учитывались два основных показателя: SDNN (мс) – стандартное отклонение всех NN интервалов от средней длительности и RMSSD (мс) – квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных N-N интервалов. При спектральном анализе оценивали мощностные и частотные показатели: суммарную мощность спектра (TP, мc2), очень низкую (ОНЧ: диапазон 0,003-0,04 Гц) низкочастотную (НЧ: диапазон 0,04–0,15 Гц) и высокочастотную (ВЧ: диапазон 0,15–0,40 Гц) мощности спектра, а также их соотношение (НЧ/ВЧ); пиковые значения частот каждого из диапазонов (Гц).

Для анализа использовались только кардиосигналы синусового происхождения, экстрасистолы интерполировались, артефакты удалялись.

Суточная запись целиком без разделения на короткие участки ритмограммы использовалась для оценки статистических и спектральных показателей ВРС. Для оценки спектральных характеристик ВРС использован авторегрессионный анализ и преобразование Фурье. Обработке подвергались суточные записи с показателем «стационарности» не менее 30%.

Всем больным выполнялась КТ или МРТ головного мозга, подтверждавшая или исключавшая диагноз ишемического инсульта. Оценка объема очага ишемического инсульта производилась с использованием соответствующей программы с использованием трехмерного компьютерного моделирования.

 Чтобы иметь возможность выполнить статистический компьютерный анализ полученных результатов, разработана формализованная медицинская карта стационарного больного, состоящая из 37 признаков. Для математической обработки полученных результатов количественные признаки вводились в программу расчета в их абсолютном значении. Качественные признаки подвергались кодировке, для чего использовалась балльная оценка типа: «нет-0» или «да-1». Выполнена статистическая обработка данных с помощью критерия (t) Стьюдента, статистически достоверными считали различия при р <0,05. Применялись методы многомерной статистики: факторный, регрессионный, корреляционный, дискриминантный анализ [19].

Результаты исследования.

Характеристика выявленных очагов инфаркта мозга. У больных острым ишемическим инсультом выявлено от одного до пяти очагов ишемии объёмом от 1 до 320 см³ (среднее значение - 91,6 см³), у 23% пациентов выявлены два и более очага, все они были небольших размеров, а у 67% - одиночные, преимущественно – крупные. Мы условно разделили выявленные очаги инфаркта мозга на крупноочаговые (более 10 см³) и мелкоочаговые (менее 10 см³), их соотношение в исследуемой группе оказалось приблизительно равным – 47% и 53% соответственно.

В 38% случаев область инфаркта мозга локализовалась в корковых отделах полушарий с переходом на подкорковые отделы, в 34% очаги обнаруживались только в белом веществе полушарий. В 11% случаев выявлены несколько очагов, причем одни из них – в белом веществе большого мозга, другие – в различных отделах мозжечка. В 6% случаев область ишемии локализовалась только в корковых, в 4% наряду с подкорковыми очагами, зоны поражения выявлялись и в стволовых структурах мозга.

Ишемические очаги были локализованы в правом каротидном бассейне у 53% больных, в левом каротидном бассейне – у 48%. У 12% пациентов выявлены дополнительные очаги в вертебрально-базиллярном бассейне в дополнение к полушарным. Пациенты с поражением только вертебрально-базиллярного бассейна не вошли в исследование.

Оценка выявленных нарушений ритма сердца. В соответствии с критериями включения и исключения из исследования у всех пациентов регистрировался синусовый ритм без признаков нарушения АВ-проводимости и дисфункции синусового узла; значимой динамики сегмента ST не было. Выявлялись аритмии суправентрикулярного и желудочкового происхождения. Среди суправентрикулярных нарушений ритма фиксировались: 1) одиночные СВЭ, в т. ч. с аберрацией желудочковых комплексов, 2) короткие пароксизмы автоматической предсердной и АВ-узловой тахикардии с ЧСС не более 180 уд. в мин. (продолжительностью менее 30 с. с последующим самопроизвольным восстановлением синусового ритма; 3) короткие эпизоды ускоренного предсердного ритма и миграции водителя ритма по предсердиям с последующим самопроизвольным восстановлением синусового ритма; 4) единичные паузы, продолжительностью менее 3 с., не превышающие 2 RR-интервала, регистрировались преимущественно во время сна. Среди желудочковых нарушений ритма фиксировались: 5) одиночные ЖЭ, единичные, периодически с аллоритмией по типу бигеминии и тригеминии и парные моно- и полиморфные, в т. ч. I, III, IV класса по B.Lown – M.Wolf, периодически – с признаками АВ-диссоциации; 2) среди групп мономорфных экстрасистол регистрировались ЖЭ с разными интервалами сцепления, в т. ч. поздние – парасистолия; 3) короткие пароксизмы неустойчивой мономорфной ЖТ с последующим самопроизвольным восстановлением синусового ритма, продолжительностью от 1,7 до 4,8 с.

У пациентов в острой стадии ИИ более часто выявлялись желудочковые нарушения ритма сердца (таб. 1). Через шесть месяцев после развития инсульта частота этих нарушений несколько снизилась, но превышала ее в группе контроля: ЖЭ зарегистрированы при ОНМК в 73% случаев, в том числе ЖЭ IV класса по B.Lown – M.Wolf – в 20%, желудочковая тахикардия – в 14% случаев.

Через 6 месяцев желудочковые экстрасистолы зарегистрированы в 91% случаев, при этом экстрасистолы высоких градаций – в 10%, желудочковая тахикардия – в 10% случаев. У здоровых лиц желудочковые экстрасистолы зарегистрированы в 81% случаев, экстрасистолы высоких градаций – в 9%, желудочковая тахикардия не выявлена. Суправентрикулярная экстрасистолия зарегистрирована практически у всех пациентов, при этом частота суправентрикулярных пароксизмов тахикардии была больше в группе контроля – у 72% пациентов, тогда как при ОНМК пароксизмы СВТ зафиксированы в 58% случаев, а в группе перенесенных инсультов – в 66% случаев. Паузы продолжительностью более 2 мс, обусловленные физиологическими причинами, существенно чаще регистрировались в контрольной группе, чем у пациентов с ОНМК и его последствиями: в 54%, 12% и 13% случаев соответственно.

Оценка показателей вариабельности сердечного ритма. Среднесуточная ЧСС существенно не отличалась в анализируемых группах, при этом показатель SDNN (таб. 2) был недостоверно ниже в группе острого инсульта, а в группах перенесенного инсульта и контрольной существенно не отличался. Надо отметить, что во всех группах этот показатель не выходил за пределы возрастной нормы. Показатель RMSSD, напротив, существенно не отличался в группах острых инсультов и контроля, а в группе перенесенных ОНМК был ниже.

Спектральные характеристики суточной записи ритмограммы существенно отличались по группам: в группе острых ишемических инсультов общая мощность спектра практически в два раза превышала эти значения в контрольной группе и группе перенесших инсульт.

Это увеличение произошло за счет всех видов частот, однако наиболее существенно возросла мощность высоких частот. Соотношение мощностей НЧ и ВЧ во всех трех группах было примерно одинаковым, преобладали показатели ВЧ. Надо отметить, что при анализе коротких 5-10 минутных ритмограмм, на которых спектральные характеристики исследуются в настоящее время, соотношение частот в норме противоположно, т. е. преобладают низкие частоты. Между мощностями спектра в группах, перенесших ОНМК и здоровых, существенных отличий не прослеживалось.

В результате авторегрессионного анализа получены пиковые значения частот в высокой и низких областях спектра, они существенно не различались во всех трех группах и находились в середине нормальных пределов, принятых Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии [17]

Выполнена оценка корреляции показателей, порлученных в группе острого инсульта, методом Спирмена (р<0,05) (таб. 3). Примечательно, что SDNN имел корреляционную связь с показателями мощности спектра ритмограммы (общая и мощности ОНЧ, НЧ и ВЧ частот) в пределах 0,39-0,51. RMSSD коррелировал с этими показателями более четко – в пределах 0,76-0,84. Полученные результаты не совпадают с данными исследований, выполненных [20,21], где оценивалась корреляция между спектральными и статистическими показателями коротких 5-минутных отрезков ритмограмм. В перечисленных исследованиях показатели корреляции между SDNN, RMSSD и мощностями спектра превышали 0,85. Работ, где в этом контексте оценивались бы суточные ритмограммы, мы в доступной нам литературе не нашли.

Обсуждение результатов.

Таким образом, ЖЭ IV класса по B.Lown – M.Wolf регистрируются чаще у пациентов ИИ в острой стадии, через 6 месяцев после развития инсульта их частота снижается, но превышает ее у здоровых лиц, тогда как суправентрикулярные нарушения ритма и пароксизмы ЖТ недостоверно различаются в группах.

Выявлено достоверное увеличение всех спектральных характеристик и статистически недостоверное снижение частотных характеристик ВРС в остром периоде ИИ, по истечении острого периода отмечается достоверное снижение спектральных мощностных показателей до уровня, сопоставимого с показателями контрольной группы. Информативная ценность статистических показателей ВРС низкая. Полученные данные могут указывать на увеличение активности и симпатической, и парасимпатической составляющих ВНС в остром периоде ИИ.

Полученные данные позволяют предположить, что именно динамика спектральных характеристик более специфична для патологии нервной системы, отражая изменения экстракардиальных влияний на сердечный ритм, тогда как динамика статистических показателей более специфична для органической кардиальной патологии.

Заболевания мозга, в частности, ИИ, провоцирует расстройства высших надсегментарных звеньев вегетативной регуляции, что влечет за собой каскад событий, приводящих в конечном итоге к расстройствам сердечной деятельности в виде аритмий и расстройств сократительной функции миокарда. Этот механизм развития аритмий должен быть рассмотрен как самостоятельный этиологический фактор, приводящий к нарушениям ритма сердца, по аналогии с аримиями, вызванными патологией эндокринной системы. Очевидно, необходима методика выявления вегетативных расстройств сердечной деятельности, чтобы иметь возможность предотвратить их более «зримые» последствия.

Выводы:

1. В результате проведенного исследования показано, что анализ спектральных характеристик суточной ритмограммы, полученный при ХМ ЭКГ, может быть полезен в прогнозе аритмических осложнений ИИ, а также для оценки степени вегетативного дисбаланса при этой патологии.
2. Спектральные показатели ВРС в большей мере оценивают экстракардиальные влияния на ритм сердца, что может быть полезно для оценки неблагоприятных влияний патологии мозга на сердечный ритм.
3. Исследование ВСР, в т. ч. ее спектральных характеристик, может оказать существенную помощь в диагностике готовности сердечно-сосудистой системы к нарушениям ритма, а сопоставление изменений ВРС с морфологическими изменениями при ИИ, полученными при нейровизуализации, несут самостоятельную диагностическую и прогностическую значимость.

 Изучение суточных спектральных показателей, как самостоятельный метод оценки вегетативного статуса, требует дальнейшей разработки.