Сахарный диабет и диабетическая нейропатия - всемирная эпидемия

Сахарный диабет ( СД) — тяжелое хроническое заболевание, социально значимое, приводит к резкому снижению качества жизни и повышающее общий сосудистый риск. Наиболее распространенное осложнение СД — диабетическая нейропатия (ДН), часто является причиной снижения трудоспособности и инвалидизации пациентов. ДН — не самостоятельное заболевание, а серьезное осложнение СД и сопутствующих метаболических нарушений. Поэтому так важна своевременная диагностика нейропатии и назначения соответствующей терапии. Обязательным условием становятся контроль уровня глюкозы, восстановление поврежденных нервных волокон (ремиелинизация), улучшение трофики тканей. К основным препаратам этой направленности относят нейротропные витамины группы В, корректоры метаболических нарушений. Своевременная диагностика и терапия способны улучшить качество жизни пациентов с диабетической полинейропатией. Лечение включает в себя препараты, которые действуюют на разные этапы метаболизма и трофику нервной ткани, способствуют ремиелинизации поврежденных нервных волокон.

ООН также признала огромную значимость диабета. В Резолюции 61/225 от 20 декабря 2006 отмечено: «Необходимо признать сахарный диабет неинфекционной эпидемией, поражающей население во всех странах мира и заболеванием, представляющим не меньшую угрозу для жизни человека, чем такая инфекционная эпидемия как ВИЧ/СПИД». При этом Россия находится на 5 месте среди всех стран мира по числу людей с СД. Основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД2 являются кардиоваскулярные, макрососудистые нарушения — инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт. Именно поэтому сегодня СД относят к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) [19]. При СД2 частота развития сердечно-сосудистой патологии в 3–4 раза выше по сравнению с лицами, им не страдающими.

Риск сердечно-сосудистой смертности у больных СД2 без ИБС аналогичен таковому у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, но не имеющих нарушений углеводного обмена. Диабет опасен не только самой гипергликемией, сколько генерализованным патологическим процессом, множественностью осложнений, поражающих практически все органы человеческого организма.

Ретинопатия- ведущая причина слепоты у взрослых. В первые 4 года после начала СД развивается достаточно медленно. На 5-м году отмечается у 1 из 100 больных, через 10 лет – у 11 из 100, после 15 лет почти у 100%.

Нефропатия: Риск постоянной протеинурии в течение первых 15 лет у 40–50% при СД типа 1, у 20–30% при СД типа 2.

Нейропатия: 60–70% пациентов с диабетом имеют поражение нервной системы. Снижение вибрационной чувствительности наблюдается у 12% при диагностике СД, особенно типа 2, у 50% через 25 лет. Известно, что каждый 6-й слепой в мире имеет слепоту именно за счет диабета, как и каждый седьмой пациент, потерявший конечность; каждый пятый больной, перенесший аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов и каждый третий пациент на гемодиализе. В этой когорте – инфекционные поражения, фурункулы, пролежни и тому подобное. Одним из самых частых осложнений сахарного диабета обоих типов является диабетическая полинейропатия [13, 22]. По данным различных авторов, частота полинейропатии составляет от 15 до 100 % и прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и степени тяжести диабета, а также зависит от методов диагностики [2, 6, 18].

После внедрения электрофизиологических методов исследования частота выявления различных вариантов нейропатии составлчет уже 70–90%, причем к моменту постановки диагноза диабета у 25% пациентов уже имеются клинические проявления нейропатии, что объясняется длительной доклинической фазой. Частота поражений нервной системы при диабете напрямую связана с длительностью заболевания, степенью тяжести и возрастом больных.

Диабетическая нейропатия (ДН) —наиболее распространенное осложнение СД, это комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД [6, 14]. При поражении сенсорных «толстых» волокон возникает развитие сенсорной безболевой формы ДН: сенситивной атаксии, нарушениям тактильной и вибрационной чувствительности, снижению рефлексов, формированию артропатий и трофических нарушений. Поражение сенсорных тонких волокон приводит к сенсорной болевой форменейропатии (нейропатическая боль), характеризующейся жгучей болью в стопах, усиливающейся по ночам, парестезиями и гипостезиями типа «носки». Наконец, нечастое, к счастью, поражение вегетативных волокон опосредует развитие вегетативной (автономной) полинейропатии с развитием ортостатической гипотензии, тахикардия в покое, гастропареза, дизурии, гипогидроза, импотенции и ряда других симптомов.

При этом жалобы, характерные для нейропатии, отмечаются только у половины пациентов, а у остальных больных она протекает бессимптомно [13]. Диагноз ДН ставится при исключении других причин поражения нервной системы (прежде всего недостаточности витамина В12, гипотиреоза, почечной недостаточности). . Механизмы реакции периферической нервной системы делятся на нескольких типов: валлеровское перерождение (реакция на пересечение нерва), атрофия и дегенерация аксона (аксонопатия), сегментарная демиелинизация (миелинопатия) при сохранности аксонов, первичное поражение тел нервных клеток (нейронопатия) [3, 12].

Наиболее существенное функциональное проявление демиелинизации — блокада проводимости. В основе аксонопатии лежат метаболические нарушения в нейронах, ведущие к дистальному распаду аксонов. Клинически это проявляется дистальной симметричной полинейропатией.

Роль гипергликемии в развитии полинейропатии подтверждена в нескольких проспективных мультицентровых исследованиях: DCCT (1993–1995), DEKAN (1995), ALADIN-1, ALADIN-2, ALADIN-3 (1995–2000) и более поздних [16, 18, 21, 23, 26]. Доказано, что частота нейропатии у больных СД1 и СД2 одинакова, хотя патогенез этих форм диабета различен. Клинически выраженная нейропатия чаще встречается у лиц с плохо контролируемым СД. Длительная компенсация СД улучшает течение нейропатии и способствует уменьшению числа случаев этого осложнения [2, 14].

Лечение ДН, в соответствии с современными представлениями, должно отвечать следующим параметрам [12, 18, 21]: иметь патогенетическую направленность; улучшать неврологическую симптоматику; улучшать функцию нерва. Коррекция гликемии яляется важнейшим фактором сдерживания и обратного развития ДН [14, 16].

Вторым направлением терапии ДН является восстановление анатомической и функциональной целостности нервной ткани. В клинической практике активно применяется α-липоевая кислота, механизм ее действия заключается в подавлении оксидативного стресса [23–25]. Новые перспективы в лечении ДН связаны с разработкой новых лекарственных форм витаминов группы В и их комбинаций с внутриклеточными коферментами [17].

Одним из новых препаратов, удовлетворяющим приведенным требованиям, является препарат Кокарнит. В состав Кокарнита входят никотинамид, кокарбоксилаза, цианокобаламин, динатрия аденозинтрифосфата тригидрат, которые оказывают активирующее действие на процессы аэробного окисления глюкозы и регулирующее влияние на процессы β-окисления жирных кислот. Комплекс веществ коррегирует метаболические нарушения на местном уровне, а также обеспечивает главное направление терапии полинейропатии – стимуляцию ремиелинизации пораженных нервных волокон.

Стандартное неврологическое обследование включает в себя опросник PainDetect, шкалы ТSS, NSS, оценку качества жизни EuroQol-5D (European Quality of Life instrument) ; ЭНМГ с анализом проведения по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов; анализ амплитуды и латентности вызванного кожного симпатического потенциала для симпатических волокон (Гехт Б. М. , 1980).

Результаты исследований выявили положительное влияние кокарнита на функцию нервных волокон: Амплитуда М-ответа и S-ответа (мВ) при ЭНМГ имела тенденцию к увеличению на фоне применения Кокарнита, статистически достоверно на уровне локтевого нерва, нарастала скорость проведения по моторным волокнам (СРВ (м/с) ) – достоверно на уровне локтевого и малоберцового нервов, по сенсорным волокнам – с тенденцией к увеличению. Применение Кокарнита способствует улучшению проведения возбуждения по периферическим нервам, повышению функциональной активности иннервируемых ими мышц. На фоне приема препарата наступает стабилизация состояния в нервно-мышечном аппарате нижних конечностей как наиболее чувствительных к метаболическим расстройствам при СД в силу их повышенных физиологических функций. Кокарнит оказывает положительное влияние на функциональное состояние вегетативных волокон периферических нервов, по-видимомуза счет разнонаправленного нормализующего действия на энергетический метаболизм и способность усиливать репаративные процессы [5, 8].

На фоне применения Кокарнита снижалась выраженность (суммарного балла) нейропатической симптоматики (с 8, 63 до 6, 24 балла), интенсивность симптомов по шкале NSS, на фоне хорошей переносимости препарата.

В исследовании Л. Вуду и соавт. антидиабетическая терапия сочеталась с метаболическим препаратом Кокарнит в виде 9–10 внутримышечных инъекций ежедневно. По сравнению со стандартной терапией СД в контрольной группе показала более высокую эффективность и быстроту в лечении нейропатии [5].

У пациентов из основной группы улучшение клинической симптоматики было более заметным по сравнению с контролем. Быстрее нивелировались клинические симптомы у пациентов с наименьшей длительностью СД (2, 3±0, 7 года). Наблюдался более выраженный и быстрый регресс (на 6-й день лечения) чувства онемения и покалывания нижних конечностей. Несколько дольше исчезали мышечные судороги и ощущение жжения (симптомы сохранялись и на 14-й день лечения). Комплексная терапия пациентов основной группы привела к более выраженному уменьшению интенсивности боли по сравнению с участниками контрольной группы. При неврологическом осмотре выявлялось также более быстрое восстановление тактильной и болевой чувствительности в основной группе. У 11 (24, 4%) больных восстановилась мышечная сила и оживился ахиллов рефлекс. Обезболивающицй потенциал Кокарнита в лечении диабетической полинейропатии связан с несколькими механизмами: АТФ участвует в ингибировании боли на сегментарном уровне, вит. В12 усиливает опиоидную, норадренергическую и серотонинергическую антиноцицептивную активности, ингибирет синтез и/или блокирует действие воспалительных медиаторов, а также подавляет эктопическую активность в задних рогах спинного мозга (Ших Е. В. , 2016, Jurna I, 1998. , Franca Ds et al, 2001) [8].

По предварительным результатам многоцентрового клинического исследования на базе центров в 10 городах РФ, например, в Казани в исследование включено 30 пациентов с диагнозом: диабетическая дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия (ДДСП), в возрасте 47–64 лет 42 Спецвыпуск № 5, 2018НЕВРОЛОГИЯ/РЕВМАТОЛОГИЯ 29 (93, 5%) больных ДН. Отмечена положительная динамика в виде исчезновения сенсорных нарушений. Их количественная оценка по шкале TSS снизилась до 6, 74±0, 42 балла (р < 0, 05), как и зона чувствительных расстройств. Во время лечения наиболее высокая эффективность лечения отмечена у пациентов с наименьшей продолжительностью заболевания (2, 3±0, 7 года). При повторном неврологическом осмотре через 9 дней выявлено быстрое восстановление тактильной и болевой чувствительности у 40 (88, 9%) пациентов.

Литература 1. Аметов А. С. , Курочкин И. О. , Зубков А. А. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания // Рус. мед. журн. 2014. № 13. С. 954–959. 2. Балаболкин М. И. Диабетология. М. , 2000. 672 с. 3. Вёрткин А. Л. , Ховасова Н. О. , Наумов А. В. Коморбидный пациент — герой нашего времени // Доктор. Ру. Спецвыпуск: Амбулаторный прием. 2014. № 5 (9). С. 31–36. 4. Вёрткин А. Л. , Ховасова Н. О. , Наумов А. В. , Кнорринг Г. Ю. Диабетическая нейропатия у коморбидного больного // Доктор. Ру. 2016. № 2 (119). С. 65–69. 5. Вуду Л. , Парпауц К. , Ткаченко О. Эффективность препарата Кокарнит в лечении дистальной полинейропатии у пациентов с сахарным диабетов 2 типа. URL: www. worldmedicine. uz/scientific-publications/cocarnit/133. htm#sthash. xazYRZic. dpuf (дата обращения – 15. 03. 2016). 6. Дедов И. И. , Балаболкин М. И. , Мамаева Г. Г. , Клебанова Е. М. и др. Сахарный диабет: ангиопатии и окислительный стресс. Пособие для врачей. М. , 2003. 85 с. 7. Дедов И. И. , Шестакова М. В. , Галстян Г. Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). // Сахарный диабет. 2016;19 (2): 104- 112 8. Кукес В. Г. , Ших Е. В. , Петунина Н. А. Кокарнит: анальгетический потенциал в лечении диабетической полинейропатии // Врач; №4, 2016: 20-24 9. Литвиненко Л. А. , Короленко Г. Г. Использование кокарнита в комплексном лечении диабетической нейропатии. //Медицинские новости. 2009 №3, С. 67-68. 10. Мкртумян А. М. Постпрандиальная гипергликемия: ее значение и коррекция // Consilium Medicum. 2002. № 10. С. 534–535. 11. Сунцов Ю. И. , Дедов И. И. Государственный регистр больных сахарным диабетом – основная информационная система для расчета экономических затрат государства на сахарный диабет и их прогнозирование // Сахарный диабет. 2005. № 2. С. 2–5. 12. Фокина А. С. , Зилов А. В. Патогенез диабетической нейропатии, подходы к ее лечению // Доктор. Ру. Гинекология Эндокринология. 2013. № 1 (79). С. 100–105. 13. Храмилин В. Н. Диабетическая полинейропатия: грани проблемы // Доктор. Ру. Гинекология Эндокринология. 2012. № 7 (75). C. 100–107. 14. Ajjan R. A. , Grant P. J. Cardiovascular disease prevention in patients with type 2 diabetes: The role of oral anti-diabetic agents // Diab. Vasc. Dis. Res. 2006. Vol. 3. N 3. P. 147–158. 15. Boulton A. J. M. , Vinik A. I. , Arezzo J. C. , Bril V. et al. Diabetic neuropathies. A statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. N 4. P. 956–962. 16. DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Jntern Med 1995;122: 561-568. 17. De Jager J. , Kooy A. , Lehert P. , Wulffelé M. G. et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial // BMJ. 2010. Vol. 340. P. 2181. 18. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of. complications in. patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet. 1998. Vol. 352. N 9131. P. 837–853. 19. Kannel W. B. , McGee D. L. , Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study // JAMA. 1979. Vol. 241. N 19. P. 2035–2038. 20. Morris N. J. , Wang S. L. , Stevens L. K. , Fuller J. H. et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes // Diabetologia. 2001. Vol. 44. Suppl. 2. P. S14–21. 21. Reljanovic M. et al. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha -lipoic acid): a two year multicenter randomized double - blind placebo- controlled trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Free. Radic. Res. , 1999, 31 (3), 171-179 22. Thomas P. K. Classification of the diabetic neuropathies // Textbook of Diabetic Neuropathy / Ed. by F. A. E. Gries, P. A. Low, D. Ziegler. Stuttgart: Thieme, 2003. P. 175–177. 23. Ziegler D. , Hanefeld M. et al. Тreatment of symptomatic Diabetic Polineuropathy with the antioxydant α-lipoic acid (ALADIN III Stydi). Diabetes Care, 1999, 22- 8: 1296-1301 24. Ziegler D. , Hanefeld M. , Ruhnau K. J. , Gries F. A. And the ALADIN Study Group. Treatment of symptomatic peripheral neuropathy with the anti-oxidant α-lipoic acid. Diabetologia. -1995. -vol. 38. -p. 1425-1433 25. Ziegler D. , Nowak H. , Kempler P. , Vargha P. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis // Diabet. Med. 2004. Vol. 21. N 2. P. 114–121. 26. Ziegler D. , Schatz H. , Conrad F. , Gries F. A. , Ulrich H. , Reichel G. Effects of treatment with the antioxidant α-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients (DECAN Study). Diabetes Care. -1997. -vol. 20. -p. 369-373