Опыт применения компьютерной томографии легких высокого разрешения в диагностике и оценке результатов лечения внебольничной пневмонии

Струтынский А. В., Юдин А. Л.,  Семенов Д. В., Афанасьева Н. И.,  Семенов В. А. Опыт применения компьютерной томографии высокого разрешения легких в диагностике и оценке результатов лечения внебольничной пневмонии. Пульмонология #4 2011 C 68-70.

Внебольничная пневмония (ВП)  относится к числу наиболее  распространенных острых инфекционных заболеваний с высоким  уровнем смертности, характеризующихся  существенными затратами на медицинскую  помощь  [1, 2]. Критерии диагностики ВП хорошо  известны  и применяются повсеместно. Это клинические симптомы  – общие  и местные,  физикальные  данные,  рентгенография органов грудной клетки  в 2 проекциях, клинический и биохимический анализ крови,  исследование мокроты:  окраска мазка по Граму, посев мокроты с количественным определением КОЕ / мл и чувствительности к антибиотикам.  Оптимальным  критерием   диагностики ВП было бы выделение потенциального возбудителя из очага инфекции. Однако  на практике  подобный диагностический подход не используется. "Золотым стандартом" диагностики ВП считается рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях [1, 3–5].

Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях обязательна при наличии клинических признаков инфекции нижних дыхательных путей. Компьютерная томография  высокого   разрешения  (КТВР)   легких в настоящее время применяется главным образом для дифференциальной  диагностики инфильтративных и очаговых процессов в легких, при развитии осложнений ВП.

КТВР  позволяет  проводить  анализ тонких структур легкого на уровне бронхиол и долек, приближен- ный  по  результативности к патоморфологическому исследованию. Это дает основания для более частого применения данного метода, а возможно, и для замены им рентгенографии, в целях характеристики ВП, оценки результатов лечения и исхода болезни [3]. Исследование патологических изменений в респираторных  бронхиолах,  происходящих при  пневмонии и нередко  приводящих к развитию  хронической  обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА), стало возможным с внедрением в клиническую практику  КТВР легких. Снижение уровня заболеваемости и смертности  от ХОБЛ и БА не в последнюю очередь зависит от своевременной и качественной  диагностики и лечения  ВП,  что достигается активным  использованием КТВР легких [1, 3].

Цель работы  – изучить возможности КТВР  лег- ких для уточнения  объема поражения легочной  ткани при ВП, коррекции терапии,  оценки  результатов лечения, прогноза, сопоставить клинические и лабораторные  симптомы  ВП и данные рентгенологического обследования.

Материалы и методы

Под наблюдением  находились 28 больных ВП, которым  проводилась   рентгенография и  КТВР  легких при поступлении в стационар и при выписке.  Средний  возраст  пациентов составлял  34,50 ± 1,08 года. Среди  них  было  22 мужчины  в  возрасте  от  18 до 69 лет (средний  возраст – 37,90 ± 4,89 года) и 6 женщин  в возрасте  от 17 до 32 лет (средний  возраст  – 22,00 ± 4,11 года).  Средний  показатель  койко-дня участников  исследования составил  20,40 ± 1,08. Диагноз  был установлен  на основании клинико-лабораторных  и рентгенологических данных – рентгенографии легких в 2 проекциях. Сведения  о клинических симптомах заболевания представлены в табл. 1.
У всех больных исследовали  функцию  внешнего дыхания  – регистрировали значения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1-ю с.  Дыхательная недостаточность, преимущественно по рестриктивному типу, встречалась у 71,4 % больных.

Течение  заболевания было тяжелым  у 6 человек, среднетяжелым – у 10 человек,  легким  – у 12 пациентов.  Степень тяжести определялась  по рекомендациям Британского торакального общества с по- мощью модифицированной прогностической шкалы CRB-65 [1, 6].

Сопутствующая  патология  респираторного тракта наблюдалась у 1 пациента   с ХОБЛ.

По результатам рентгенографии, во всех случаях воспалительный процесс был односторонним.  У 16 человек он локализовался  в нижней  доле правого легкого (у 10 – в S9, 10; у 6 – в S8–10). У 4 больных очаг воспаления  располагался  в  средней  доле  правого  легкого (в S4,5), у 8 пациентов – в нижней доле левого легкого (у 6 – в S9–10; у 2 – в S6,8–10). Парапневмонический плеврит был диагностирован у 6 мужчин и 2 женщин.

Одновременно с описанными исследованиями всем больным  была выполнена КТВР  легких на аппарате Toshiba aquilion 64 (Toshiba, Япония) на 1–2-е сут. от момента госпитализации (средний срок от начала заболевания – 6,90 ± 1,01 дня).
Результаты    КТВР    существенно    расходились с данными   рентгенографии:  в  6  (21,4  %)  случаях воспалительный  процесс   был  2-сторонним,  в  18 (64,2 %)  – объем  поражения легочной   ткани  был явно бóльшим,  чем на рентгенограммах.

Всем больным  ВП проводилось  комплексное лечение,  в т. ч. антибактериальное с использованием β-лактамных  антибиотиков, макролидов, аминогликозидов,   тетрациклинов,  а  также  фторхинолонов.

Длительность  антибактериальной терапии соответствовала  критериям, согласно  которым  сохранение отдельных  клинических, лабораторных или  рентгенологических  признаков ВП не является  показанием к ее продолжению  [7, 8].
По данным рентгенографии, состояние легких полностью нормализовалось у 22 (78,5 %) пациентов, а у 6 (21,5 %) человек динамика была положительной, но изменения еще сохранялись. На рис. 1–3 представлены рентгенограммы и фрагменты  КТВР пациента К. до и после терапии.

Результаты и обсуждение

В соответствии с изменениями, сохранявшимися, по данным КТВР, в зоне перенесенной пневмонии, больные  были разделены  на 4 группы. В 1-ю группу вошли  6 человек  (средний   возраст  – 37,30  ± 8,64 года),  у  которых  был  утолщен  перибронхиальный и периваскулярный интерстиций и уплотнена прилежащая паренхима,  а также имелся фиброз. У 6 пациентов  2-й  группы  (средний  возраст  – 41,00 ± 12,58 года) помимо  уплотнения  перибронхиального и пе- риваскулярного интерстиция имели место бронхиолит и бронхоэктазы, а также элементы  корни- фикации  легочной   ткани.   3-ю  группу  составили 8 больных (средний возраст – 24,50 ± 4,03 года), у которых сохранялись перибронхиальное уплотнение, пневмосклероз. В 4-й группе (8 человек, средний возраст – 37,50 ± 6,90 года)  патологический воспалительный процесс полностью  регрессировал (28,5 %).

Изменения, сохранявшиеся в легких,  согласно данным КТВР,  не коррелировали с большинством клинических симптомов  и лабораторных показателей, зарегистрированных на пике  заболевания. Однако было отмечено,  что t° тела у больных 1-й и 2-й группы была на > 1 °C выше, чем у остальных. Показатели лейкоцитоза и СОЭ в 1-й и 2-й группе также были  заметно  увеличены,  по сравнению с другими пациентами. Результаты  исследования лейкоцитов, СОЭ и t° представлены  в табл. 2.

Нарушения функции внешнего дыхания, преимущественно  в виде снижения ЖЕЛ,  были  выявлены у 100 % больных 1-й группы, 66 % – 2-й, 20 % – 3-й и 75 % – 4-й группы.

Заключение

По данным  КТВР,  у 71,5 % больных ВП после лечения остаются изменения в легких, причем у 43 % (пациенты 1-й и 2-й группы) – достаточно выраженные, в бронхиолах и паренхиме.  Полное выздоровление, согласно результатам КТВР,  достигнуто  только у 28,5 % больных.  Дыхательная  недостаточность имелась у всех пациентов 1-й группы.

Высокая температура тела, лейкоцитоз > 12,0 × 109, повышение СОЭ  могут свидетельствовать об опасности  формирования фиброза, бронхиолита, бронхоэктазов,  что подтверждается  КТВР. Клинические симптомы  и традиционные методы исследования сегодня  не могут считаться  достаточными для оценки объема и выраженности изменений в легких при ВП, а, следовательно, для выбора тактики ведения пациентов с ВП и прогноза  заболевания.

Литература

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пнев- мония.  М.: OOO "Издательский дом "М-Вести"; 2006.
2. Jencks S.F., Gnerdon T., Burneu D.R. et al. Quality of medical care delivered to medicare  beneficiaries. J.A.M.A. 2000; 284:1670–1676.
3. Котляров П.М. Современная лучевая диагностика заболе- ваний   легких.  Медицина.  Бол.  органов   дыхания   2004;1 (4): 47–50.
4. Юшон Ж.Ж. Внебольничные пневмонии. Пульмонология1997; 1: 56–59.
5. Тюрин И.Е.  Компьютерная томография органов  грудной полости. СПб.: Элмб; 2003.
6. British  Thoracic  Society  guidelines  for  the  management of community  acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl. 4): 1–64.
7. Внебольничная пневмония у взрослых:  практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие  для врачей / Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. М.: Литтерра; 2003.
8. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Рекомендации   Американского  общества   инфекционистов,2003. Стандарты мировой  медицины 2004; 3: 1.