Терапия NHF при острой гипоксемической дыхательной недостаточности – алгоритм ведения пациентов.

Назальная терапия высокого потока (Nasal high flow therapy) –это новая методика высокопоточной оксигенотерапии которая показала свою эффективность в ряде клинических ситуациях таких как - острая гипоксическая дыхательная недостаточность, постэкстубация в отделении интенсивной терапии; постэкстубация после операции; пред- и пери - оксигенация во время интубации; острая гипоксическая дыхательная недостаточность у пациентов с ослабленным иммунитетом; в ряде случаев при хронической обструктивной болезни легких у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью; декомпенсированной сердечной недостаточностью.

На сегодняшний день не существует в отечественной литературе каких либо алгоритмов применения данной методики, которая сама по себе является достаточно новой в нашей стране и малоизученной. Данный алгоритм был составлен на основании публикаций зарубежных авторов (испытания и обзоры терапии NHF у взрослых пациентов в PubMed и Кокрановской базе данных).

Безусловно, необходимы дополнительные контролируемые исследования по конкретным заболеваниям и типам респираторной недостаточности, чтобы определить, какие типы пациентов получат наибольшую пользу от терапии NHF; максимальная безопасная продолжительность применения NHF до начала неинвазивной или инвазивной искусственной вентиляции легких.

В настоящее время выбор дополнительной оксигенации должен быть индивидуальным и основываться на клиническом статусе пациента, основных заболеваниях, степени тяжести гипоксемии, сосуществовании гиперкапнии, толерантности пациента и комфортности методики.

Данный алгоритм носит исключительно рекомендательный характер для практических врачей.

Основываясь на существующей литературе по терапии NHF у пациентов с острой гипоксической дыхательной недостаточностью, предложен алгоритм, когда терапия NHF может быть методом выбора.

Итак:

• Если пациент поступил с клиническими признаками острого респираторного дистресса, и анализ газов крови показывает гипоксемию (PaO2 / FiO2 <300) практически по любой причине без гиперкапнии (PaCO2> 45 мм рт. ст. с pH <7, 35), прежде всего, необходимо оценить наличие показаний для неизбежной интубации и инвазивной искусственная вентиляция легких (см. алгоритм).

• Если критерии соблюдены, следует провести интубацию (NHF может использоваться для предварительной оксигенации и апноэ-оксигенации во время ларингоскопии).

• Если нет абсолютных показаний для ИВЛ, NHF следует начать как можно скорее, насколько это возможно

• Мониторинг дыхательных параметров с отрицательной прогностической значимостью следует проводить в течение 1-2 часов после начала приема NHF

• Это позволяет заранее определить неэффективность терапии NHF. (Возможно рассмотреть проведение короткого курса неинвазивной вентиляции [NIV] до интубации).

• Настройки NHF должны быть проверены и соответствующим образом отрегулированы во время мониторинга пациента.

• Скорость потока может быть уменьшена на 5-10 л / мин каждый 1 -2 часа, если отсутствуют отрицательные прогностические факторы

• Если целевые значения SpO2 и RR ( частоты дыхания) не достигнуты, пока скорость потока <60 л / мин, скорость потока можно увеличить на 5-10 л / мин, а не повышать FiO2. (Более высокие скорости потока будут приводить к снижению дыхательного объема и линейно увеличивают давление в дыхательных путях, тем самым набирая больше альвеолярных единиц).

• Если SpO2 остается низким, то требуется увеличение FiO2.

• Следует тщательно следить за пациентами ( максимально в течение 48 часов) , получающими терапию NHF, чтобы избежать диспное и сердечные осложнения

• Параметры, которые требуют регулярного мониторинга, включают дыхательные параметры и параметры, указывающие на гемодинамическую нестабильность.

• Если улучшение не наблюдается в течение 48 часов, следует считать, что терапия NHF не эффективна, и следует начать интубацию и искусственную вентиляцию легких, так скоро, как возможно. (Поддержание неэффективной терапии NHF может замаскировать дальнейшие респираторные нарушения и повысить летальность).

• Если клинические и газометрические параметры постепенно улучшаются, то можно начинать отлучение от NHF.

• FiO2 сначала должен быть снижен до 40-50%, с постепенным уменьшением потока, скорость 5-10 л / мин. (интервалы этих уменьшений могут быть больше или короче в зависимости от клинических и физиологических параметров пациента).

• Если пациент стабилен в течение 1-2 часов с FiO2 при 40% и скоростью потока <15 л / мин, NHF следует прекратить и воспользоваться маской Вентури или носовыми канюлями для стандартной оксигенотерапии.

Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность 1

Критерии для немедленной или неизбежной интубации присутствуют

(есть нарушение сознания и / или стойкая артериальная гипотензия (шок) 2)

НЕТ / ДА

NHF для улучшения предварительной оксигенации и периларингоскопической оксигенации

(FiO2 100%, скорость потока 60 л · мин-1)

FiO2 100%, поток 60 л\мин-1, T 37 грС

Начало NHF Интубация и инвазивная ИВЛ

1-2 часа

МОНИТОРИНГ

Наличие одного из следующих: частота дыхания> 35 вдохов · мин-1, SpO2 <88-90%, торакоабдоминальная асинхрония и / или постоянное вспомогательное использование мышц, респираторный ацидоз [PaCO2> 45 мм рт. ст. с pH <7, 35]

НЕТ / ДА

ТИТРАЦИЯ 3 Неинвазивная ИВЛ (1-2 часа)

МОНИТОРИНГ

Наличие одного из следующих в течение часов [максимум 48 часов], помимо оптимального титрования NHF: частота дыхания> 35 вдохов / мин-1, SpO2 <88-90%, торакоабдоминальная асинхрония и / или постоянное вспомогательное использование мышц, респираторный ацидоз [PaCO2> 45 мм рт. ст. с pH <7, 35], гемодинамическая нестабильность 4

НЕТ / ДА

Сначала уменьшите FiO2, когда FiO2 <0, 4%, уменьшите скорость потока на 5 л · мин-1, когда скорость потока <15 л · мин-1, остановите NHF и начните cтандартную кислородную поддержку

NHF для улучшения предварительной оксигенации и периларингоскопической оксигенации FiO2 100%, скорость потока 60 л · мин

2-Систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., несмотря на адекватное введение жидкостиПрекращение NHF Интубация и инвазивная ИВЛ

1-Рекомендованный алгоритм использования носовых интенсивных дыхательных путей при острой гипоксемической дыхательной недостаточности у иммунокомпетентных пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом, пациентов с PaO2 / FiO2 <300. Т. е. пациенты, у кого PaCO2> 45 мм рт. ст. и pH <7, 35, исключаются.

3 Обоснование изменения настроек NHF: a) Расход может быть уменьшен на 5-10 л / мин в течение 1-2 ч, если не присутствует ни один из отрицательных прогностических факторов. Однако, если цели насыщения артериальной крови кислородом, измеренные с помощью пульсовой оксиметрии (SpO2) и частоты дыхания, не достигнуты, в то время как скорость потока все еще <60 л / мин, увеличение скорости потока на 5-10 л / мин. предпочтительнее поднятия FiO2. б) Увеличение FiO2 вызывает увеличение PaO2 и SpO2. c) Температура может быть установлена ​​на уровне 37 ° C или ниже (31-34 ° C), в зависимости от комфорта пациента.

4 Гемодинамическая нестабильность определяется частотой сердечных сокращений> 140 уд. Мин-1 или изменением> 20% от исходного уровня и / или систолическим артериальным давлением> 180 мм рт. ст., <90 мм рт. ст. или снижением> 40 мм рт. ст. от исходного уровня.

По материалам Ischaki E, Pantazopoulos I, Zakynthinos S. Eur Respir Rev. 2017; Aug 9;26 (145). Sep 30