Актуальные вопросы врачебно-летной экспертизы при аортальной регургитации

Аортальная недостаточность (АН) характеризуется неполным смыканием полулунных створок клапана аорты во время диастолы, приводящим к обратному току крови (аортальной регургитации) из аорты в левый желудочек (ЛЖ), и является третьим по частоте встречаемости клапанным пороком сердца, после стеноза устья аорты и недостаточности митрального клапана. Сведения о распространенности аортальной регургитации (АР) в основном представлены исследованиями небольших групп населения, чаще старшего и пожилого возрастов. В Framingham Heart Study при обследовании 3589 здоровых лиц (средний возраст 54±10 лет) АР была выявлена у 13% мужчин и 8,5% женщин. Среди основных факторов риска развития АР выделены пожилой возраст и мужской пол [25]. При изучении распространенности клапанных пороков среди молодых людей и лиц среднего возраста в многоцентровом исследовании «CARDIA – Coronary Artery Risk Development in Young Adults» при обследовании 4352 человек в возрасте от 23 до 35 лет АР была выявлена у 1,2% обследованных. При этом авторы не выявили достоверного различия в частоте встречаемости АР среди мужчин и женщин [23]. Чаще всего АР обусловлена патологией створок клапана или корня аорты (идиопатическое расширение аорты, синдром Марфана, расслоение аорты, различные аортиты и др.). Среди причин поражения створок, приводящих к АН, ведущее место занимают дегенеративные изменения, составляя примерно половину всех случаев, далее следуют врожденная патология (наиболее часто двустворчатый АК), ревматизм и инфекционный эндокардит [16]. Более редкими причинами АР являются радиационные поражения, травмы, прием анорексических (эрготамин и ему подобные) препаратов. Большинство из них приводит к хронической АН, которая протекает с длительным бессимптомным периодом в течение многих десятилетий [1]. Основными гемодинамическими проявлениями АН на этапе формирования и прогрессирования порока являются эксцентрическая гипертрофия и дилатация ЛЖ, а на этапе декомпенсации порока – систолическая дисфункция, «митрализация» порока, развитие легочной гипертензии, коронарной недостаточности. В доэхокардиографическую эпоху при отсутствии клинических проявлений пороки сердца при жизни нередко оставались нераспознанными. Появление современных визуализирующих методов диагностики позволило доказать возможность длительного бессимптомного течения некоторых врожденных аномалий развития и приобретенных пороков сердца. Так, по результатам анализа 95745 эхокардиографических исследований, выполненных в период 1975–1986 гг., Ballard D.J. et al. (1989) отметили существенное увеличение встречаемости АР после 1982 г., что совпало с внедрением в клиническую практику эхокардиографии (ЭхоКГ) с допплеровским анализом [2]. Активное использование ЭхоКГ в деятельности военного здравоохранения в последние 25 лет привело к заметному увеличению выявляемости среди военнослужащих бессимптомной АР, которая, независимо от степени выраженности, рассматривается как патологическая. Вследствие этого выросло количество случаев дисквалификации летного состава при проведении врачебно-летной экспертизы (ВЛЭ), т. к. выявление указанных изменений в соответствии с требованиями Расписания болезней (приложение №1 к Положению о медицинском освидетельствовании летного состава авиации Вооруженных сил Российской Федерации) [7] ведет к преждевременной медицинской дисквалификации летного состава по всем графам (специальностям). До настоящего времени ЭхоКГ отсутствовала в перечне обязательных диагностических исследований, проводимых при предварительном и окончательном медицинском освидетельствовании кандидатов, поступающих в военно-учебные заведения по подготовке летного состава, в военных комиссариатах, воинских частях и военно-учебных заведениях [5, 6, 8]. Это способствовало ежегодному пополнению рядов летного состава лицами с патологией клапанного аппарата сердца, которая, как правило, выявлялась только по достижении 30-летнего возраста при прохождении ими первого стационарного медицинского освидетельствования. По данным собственных многолетних наблюдений, наиболее частыми причинами изолированной АР у военнослужащих являются врожденные аномалии развития АК (преимущественно двустворчатого), возрастные дегенеративные изменения АК и системная артериальная гипертензия. Ежегодно в 7-м Центральном военном клиническом авиационном госпитале среди освидетельствуемых лиц АР впервые выявляется примерно у 40 человек и имеет преимущественно (до 90%) незначительную степень выраженности. Причинами АР в 37% случаев является двустворчатый АК, в 20% АР связана с дегенеративными изменениями АК или системной артериальной гипертензией. У остальных (43%) лиц определяются морфологически неизмененный трехстворчатый АК, нормальные размеры камер сердца и сохраненная систолическая функция. Таким образом, большая группа опытных летных специалистов с незначительной АР без морфологических изменений АК ежегодно подвергается риску профессиональной дисквалификации. В основном это молодые люди, не имеющие клинических и функциональных отклонений, с сохраненной функцией сердца и благоприятным прогнозом, учитывая длительную продолжительность бессимптомного периода незначительной АР. Еще в 2004 г. в пособии для врачей, разработанном специалистами Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ для подготовки врачей по военно-врачебной экспертизе, обсуждался вопрос об обоснованности диагностики порока сердца в форме АН только при наличии, по данным ЭхоКГ, изолированной АР первой степени [4]. По нашему мнению пришло время переосмыслить сложившуюся ситуацию на основе полученных за последнее годы результатов исследований распространенности АР, ее влияния на профессиональную деятельность и прогноз у лиц летного состава. Начать это целесообразно с обсуждения следующих вопросов: 1. Существует ли физиологическая АР у практически здоровых людей и следует ли любую АР считать патологической? 2. Как влияет АР на состояние здоровья и профессиональную деятельность летного состава и должна ли незначительная АР рассматриваться как препятствие к летной работе? С внедрением в клиническую практику допплеровского ультразвукового исследования у некоторых детей и взрослых при ЭхоКГ стали выявлять бессимптомную незначительную регургитацию на трехстворчатом АК при отсутствии его морфологических изменений. В литературе нет единого мнения о возможности рассматривать подобную ситуацию у практически здоровых людей в качестве варианта нормы. По мнению ряда авторов, АР, обнаруженная при ЭхоКГ, в отличие от регургитации через все остальные клапаны почти всегда указывает на патологию [9, 10]. Другие исследователи полагают, что у небольшой части здоровых людей (от 1 до 5%) вследствие особенностей закрытия анатомически нормального трехстворчатого АК может быть очень маленькая (следовая) АР. Хотя эта ситуация является более редкой по сравнению с другими клапанами сердца, но она может встречаться у практически здоровых людей и в ряде случаев рассматриваться как физиологическая [11, 12, 17, 21, 25, 28]. Для обозначения очень маленькой регургитации чаще всего используется термин «следовая» (trace), или «тривиальная» (trivial) с целью указать на еще меньшую ее выраженность по сравнению с «незначительной» (mild). [15, 29]. Несмотря на то, что понятие «следовая АР» довольно широко используется как в литературе, так и на практике, эхокардиографические критерии для нее четко не определены. В рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями клапанов сердца Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2014) рассматриваются четыре градации выраженности АР: следовая, незначительная, умеренная и выраженная, но эхокардиографические критерии указаны только для трех последних, а для следовой – не определены [20]. Чаще всего для идентификации следовой АР использовалось сопоставление ширины струи АР на уровне сразу ниже отверстия АК с диаметром выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) на этом же уровне в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ из парастернального доступа. Отношение ширины струи АР к диаметру ВТЛЖ менее 10% рассматривалось как критерий следовой АР [22, 25]. Высказывалось мнение, что для следовой АР характерно время полуспада диастолического градиента давления (PHT) между аортой и ЛЖ по допплеровскому спектру АР более 600 мсек [14]. Reményi B. et al. (2012) предложили считать АР физиологической, если она не отвечает критериям патологической АР. Патологическая АР, по их мнению, должна соответствовать следующим условиям (обязательно наличие всех 4 признаков): 1. АР должна регистрироваться минимум в двух эхокардиографических позициях. 2. Протяженность струи АР хотя бы в одной из позиций ≥1 см. 3. Максимальная скорость АР в начале диастолы ≥3 м/сек. 4. Струя АР должна регистрироваться на протяжении всей диастолы хотя бы в одном из циклов. Авторы полагают, что если отсутствуют какие-либо изменения морфологии АК (например, утолщение створок) и АР не соответствует ни одному из четырех критериев, то ее можно рассматривать как вариант нормы (физиологическая АР). Для применения этих критериев должны быть использованы рекомендованные авторами установки на ультразвуковом аппарате [24]. По нашему мнению, АР может расцениваться как «следовая», или «тривиальная», если она не только соответствует общепринятым критериям незначительной [19, 20], но при этом отвечает следующим условиям: 1. При цветовом допплеровском картировании кровотока струя АР не выходит за пределы ВТЛЖ и ее длина менее 1 см. 2. В парастернальной позиции по длинной оси отношение ширины струи АР сразу ниже створок АК к диаметру ВТЛЖ на этом же уровне должно быть менее 10%. Таким образом, у практически здоровых лиц бессимптомная АР может рассматриваться как непатологическая, если степень ее выраженности соответствует следовой (тривиальной), а АК является трехстворчатым и отсутствуют какие-либо изменения его эхокардиографической морфологии. В связи с малой клинической значимостью проблема оценки незначительной АР освещена в литературе весьма скромно, а полноценная информация о распространенности АР среди военнослужащих практически отсутствует. Есть единичные публикации, посвященные этой проблеме. Так, известно, что в период 1994–2006 гг. при выполнении 20208 ЭхоКГ кандидатам, поступавшим в академию ВВС США (мужчины и женщины, средний возраст 23,6±2,5 года, в диапазоне от 18 до 34 лет), была выявлена следовая АР на трехстворчатом АК в 434 (2,1%) случаях, которая в дальнейшем не рассматривалась как препятствие к летному обучению. Политика отбора летного состава в ВВС США регулярно изменялась и с 1998 г., в отличие от предыдущих лет, уже не препятствовала допуску к начальной летной подготовке лиц с двустворчатым АК при отсутствии или со следовой АР, а также с незначительной АР на трехстворчатом АК. В 2004 г. правила отбора вновь претерпели изменения, а двустворчатый АК уже и с незначительной АР перестал рассматриваться как причина для отказа в прохождении начальной летной подготовки [26]. По данным S.M. Davis et al. (2014), у лиц летного состава частота прогрессирования АР от незначительной до умеренной низка и составляет около 8% [13]. В медицинской базе данных ВВС США содержится информация о 249 пилотах с двустворчатым АК, наблюдавшихся в среднем около 10 лет. За это время у 8,5% из них отмечено прогрессирование заболевания в виде развития стеноза устья аорты, нарастания АР, в т. ч. приведшее к протезированию клапана. В период наблюдения смертельных исходов или внезапного ухудшения общего состояния пилота во время полета отмечено не было. Все случаи прогрессирования АР были диагностированы при плановых медицинских осмотрах. Учитывая это, лица с двустворчатым АК допускаются к обучению по программам подготовки летчиков для ВВС США [18]. При рассмотрении проблемы влияния АР на профессиональную деятельность летного состава нельзя оставить без внимания подходы, используемые в работе врачебно-летных экспертных комиссий гражданской авиации. Действующие положения, регламентирующие вопросы медицинского освидетельствования, позволяют выносить решение о допуске к летной работе авиационного персонала с незначительной или умеренной АР при нормальных размерах полостей и сохранной функции сердца [3]. При освидетельствовании асимптомных практически здоровых лиц с незначительной АР ключевым фактором становится эхокардиографическая оценка ее выраженности. Для этого целесообразно использовать общепризнанные и регулярно обновляемые рекомендации Американского коллегии кардиологов (American College of Cardiology) и Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association) [20], Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (European Association for Cardio-Thoracic Surgery) [27], Американского общества эхокардиографии (American Society of Echocardiography) и Европейской ассоциации специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы (European Association of Cardiovascular Imaging) [19, 29]. При проведении ЭхоКГ у пациентов с АР во врачебном заключении обязательно оцениваются и отражаются: количество створок АК, их плотность, толщина и подвижность; наличие и распространенность кальциноза; причина и механизм развития АР (изменение морфологии створок, их пролабирование, наличие вегетаций, патология корня и восходящей аорты и др.); результаты измерений и вычисления объемов левого желудочка в конце систолы и в конце диастолы; а также другие характеристики и параметры, предусмотренные стандартным протоколом трансторакального исследования. Обязательно дается итоговая оценка выраженности АР (следовая, незначительная, умеренная или выраженная) с использованием полуколичественных и количественных характеристик, при необходимости указывается целесообразность выполнения чреспищеводной ЭхоКГ. Оценка тяжести АР не может осуществляться только на основании какого-либо одного количественного или полуколичественного параметра, а должен применяться комплексный подход с использованием всех доступных методов. Выбор конкретных оценочных показателей определяется возможностями прибора, качеством визуализации сердца, квалификацией и опытом врача, выполняющего исследование. Применяемый в 7 ЦВКАГ «Стандарт обследования летного состава, кандидатов, курсантов и слушателей военно-учебных заведений по подготовке летного состава» включает трансторакальную ЭхоКГ в обязательный объем обследования при первичном стационарном освидетельствовании курсантов военно-учебных заведений перед началом летной практики, что позволяет своевременно выявлять патологию клапанного аппарата сердца. Для изучения внутрисердечной гемодинамики и поведения АР при моделировании летных нагрузок у летного состава с бессимптомной АР в госпитале апробируется методика стресс-эхокардиографии с использованием дозированной статической нагрузки. Вариабельность строения внутрисердечных структур бывает достаточно выражена и может вызывать затруднения при разграничении нормы (варианта развития) и аномалии развития. Необходимы четкие клинико-инструментальные критерии для разделения понятий «порок сердца», «аномалия развития сердца», «вариант развития сердца». В настоящее время подобные общепринятые критерии для оценки АР пока не определены, и в практической деятельности врачебно-летных комиссий остается открытым вопрос экспертной оценки профессиональной пригодности молодых людей при наличии у них незначительной АР с бессимптомным течением. С целью унификации клинико-экспертных подходов при освидетельствовании летного состава с АР предлагается выделять следующие клинические варианты. 1. Следовая (тривиальная) регургитация на трехстворчатом АК при бессимптомном течении и отсутствии морфологических изменений клапана (например, утолщение створок), гипертрофии миокарда ЛЖ, увеличения размеров камер сердца или нарушения их функции, а также расширения корня или тубулярной части восходящего отдела аорты не должна рассматриваться как препятствие к летной работе, за исключением курсантов факультетов по подготовке летного состава для истребительной (маневренной и высокоманевренной) авиации и лиц, поступающих на обучение в данные учреждения. 2. Следовая или незначительная АР на двухстворчатом, а также незначительная АР на трёхстворчатом АК, при бессимптомном течении и отсутствии морфологических изменений клапана (например, утолщение створок), гипертрофии миокарда ЛЖ, увеличения размеров камер сердца или нарушения их функции, расширения корня или тубулярной части восходящего отдела аорты, а также при хорошей переносимости летных нагрузок (по данным служебной и медицинской характеристик), специальных и функциональных нагрузочных проб предусматривают индивидуальную оценку годности к летной работе летного состава [16] с ограничением допуска к летной работе следующих контингентов: – летчики (штурманы) высокоманевренной авиации; – граждане, поступающие на обучение, и курсанты (слушатели) военно-учебных заведений по подготовке летного состава. 3. Умеренная или более выраженная АР, а также незначительная АР, сочетающаяся с одним или несколькими следующими нарушениями: – изменение морфологии АК (например, утолщение створок); – гипертрофия миокарда ЛЖ; – дилатация и/или нарушение функции камер сердца; – расширение корня или тубулярной части восходящего отдела аорты; – наличие значимых нарушений сердечного ритма или проводимости; – признаки легочной гипертензии; – отрицательная динамика эхокардиографических показателей при динамическом наблюдении (увеличение размеров камер сердца, увеличение массы миокарда ЛЖ, снижение систолической функции ЛЖ, увеличение выраженности регургитации на аортальном или митральном клапанах, повышение давления в легочной артерии и др.). Эта группа должна рассматриваться в рамках порока сердца и является препятствием для допуска к летной работе. Ограничение пригодности летного состава высокоманевренной авиации при незначительной АР вызвано тем, что в условиях воздействия чрезмерных пилотажных перегрузок, сопровождающихся развитием гравитационных отклонений и сложных функциональных перестроек, направленных на компенсацию происходящих гемодинамических изменений в организме летчика, возникают условия, способные ускорить прогрессирование АН. Для сохранения единого подхода к экспертизе профессиональной пригодности летный состав с впервые выявленной патологией клапанного аппарата сердца для дополнительного обследования и медицинского освидетельствования подлежит направлению в 7 ЦВКАГ. Все лица с любой степенью АР, допущенные к летной работе, должны ежегодно проходить медицинское освидетельствование в условиях 7 ЦВКАГ. В 2017 г. с целью своевременного выявления врожденной патологии сердечно-сосудистой системы у кандидатов, поступающих в военно-учебные заведения по подготовке летного состава, в перечень обязательных диагностических исследований включена ЭхоКГ (проект методических рекомендаций Главного центра военно-врачебных экспертиз МО РФ «Об организации военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации»). Представленные предложения по совершенствованию подходов к освидетельствованию лиц с бессимптомной АР направлены на сохранение здоровья, недопущение преждевременной медицинской дисквалификации и продление профессионального долголетия летного состава. Данные положения требуют дальнейшего изучения, всестороннего анализа и согласованного решения всех профильных специалистов – кардиологов, кардиохирургов, специалистов по функциональной диагностике, экспертов в области авиационной медицины.