Современные аспекты терапии наследственной геморрагической телеангиоэктазии (болезни Рандю-Ослера).

Ливандовский Ю. А., Земсков Е. В. Современные данные о лечении наследственной геморрагической телеангиэктазии. Врач скорой помощи №12 // 2010.

Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, НГТ) известна более века. Она проявляется сосудистыми изменениями типа телеангиэктазий слизистых оболочек и кожных покровов, а также висцеральными мальформациями печени, лёгких, головного мозга и других органов. Вторым важным клиническим признаком болезни служат геморрагии из телеангиэктазий носа, желудочно-кишечного тракта и т. д.. Третьим - наследственная природа болезни, которая сопряжена с аутосомно-доминантным типом наследования. Если в семье болен один из родителей, то теоретически у каждого ребёнка имеется 50% вероятность быть больным.

В последние десятилетия достигнуты несомненные успехи в молекулярной генетике, которые позволили выделить 4 типа болезни Рандю-Ослера. Многочисленные научные исследования подтвердили генетическую неоднородность заболевания. [1-3] Показано,что мутации эндоглин-корригирующего гена, расположенного на 9 хромосоме, (9q 34.1) связаны с НГТ I типа . [4-6] Второй вариант (НГТ II) вызван мутацией гена ALK 1(activin-receptor like kinase 1), который располагается на хромосоме 12, вблизи от центромеры (12q11-q19).[7-10] При этих типах НГТ мутация приводит к болезни путём гаплотической недостаточности. Доказано и существование третьего варианта (НГТ III) [11], связанного с геном, расположенным на хромосоме 5. Четвёртый вариант (НГТ IV) c проявлениями ювенильного полипоза, объясняют мутацией в гене SMAD4. [12-14]

В диагностике НГТ играют роль прежде всего, клинические признаки, а генетические исследования дополняют наши познания об этом заболевании. В последнее время появились данные, говорящие о том, что для выявления НГТ у потенциальных больных могут быть использованы и биологические показатели. Так уменьшение уровня ангиопоэтина 2 и растворимого эндоглина в крови свидетельствует в пользу данной патологии. [15]

Общие подходы лечения данного заболевания представлены в таблице 1.

Основные направления в терапии болезни Рандю-Ослера Таблица 1 .

Рецидивирующие носовые кровотечения обычно являются доминирующим признаком в клинической картине заболевания. Они значительно снижают качество жизни пациентов и служат причиной поиска эффективных подходов профилактики и лечения. Острые обильные носовые кровотечения могут привести к смерти. [16]

Широко применяются традиционные методы воздействия (местные гемостатические средства, тампонада носа гемостатической губкой и др. ). При значительных кровотечениях назначают этамзилат (дицинон) внутрь или внутривенно. Для борьбы с кровотечениями широко используют антифибринолитические препараты (местно, внутрь и парентерально) [17], учитывая, в частности, и факт повышения фибринолитической активности в местах телеангиэктазий.[18]
C целью остановки носового кровотечения могут быть использованы локальные лазерные воздействия. [19-21]

Чрескожная эмболизационная терапия остаётся методом выбора при тяжёлых массивных кровотечениях и даёт значительное улучшение качества жизни пациента как в отношении тяжести, частоты, так и продолжительности носовых кровотечений на протяжении первого месяца и года после эмболизации. Но данный метод хорош, когда выполняется опытными руками, так как сама манипуляция может стать причиной многих серьёзных осложнений. [22-24] Ещё один способ лечения жизнеугрожающих носовых кровотечений у больных НГТ такой, как дермопластика слизистой перегородки носа, так же является эффективным методом остановки кровотечений, который с одной стороны улучшает качество жизни пациента в отношении рецидивирования носовых кровотечений [25], а с другой -может приводить к различным осложнениям (появление запаха из носа, образование корок, снижение обоняния, утяжеление синусовой инфекции), ухудшающим самочувствие пациента.[26]

Было опубликовано много работ, посвящённых гормональной терапии НГТ эстрогенами [27-30], но результаты оказались неоднозначными.

Видимо, в настоящее время нецелесообразно проводить локальные термо и химио каутеризации, которые способны вызвать повреждение носовых структур.

Показано, что у больных НГТ имеется высокий уровень фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), который может быть напрямую связан с развитием телеангиэктазий. В связи с этим, появились экспериментальные исследования применения ингибитора эндотелиального фактора роста бевацузимаба (авастатина) в виде назального спрея с целью урежения частоты носовых кровотечений. [31] В литературе есть данные о совместном использовании интраназального подслизистого введения бевацизумаба и лазерного прижигания. Результаты этого комбинированного метода лечения выявили преимущества перед назначением одного бевацузимаба. Отмечено значительнoе уменьшение степени и частоты носовых кровопотерь и снижение потребности в гемотрансфузиях, повышение работоспособности пациентов с НГТ. [32]

Прошло около девяти лет с того момента, когда впервые были описаны гемостатические эффекты тамоксифена, назначенного в качестве химиотерапии больной с раком молочной железы I стадии и НГТ.[33] И сравнительно недавно было проведено первое клиническое исследование, посвящённое влиянию антиэстрогенновой терапии тамоксифеном на выраженность носовых кровотечений при НГТ. Так у 25 пациентов, рандомизированных на две группы, был продемонстрирован положительный эффект тамоксифена в дозе 20 мг/сут в отношении частоты и тяжести носовых кровотечений. [34]

В эксперименте на культуре эндотелиальных клеток было показано повышение экспрессии белков генами ENG и ALK-1 под воздействием ралоксифена, являющегося селективным стимулятором эстрогеновых рецепторов. В связи с этим возникло предложение использовать данный препарат для лечения, к примеру, носовых кровотечений у женщин, страдающих остеопорозом, в постменопаузе.[35]

Интересные результаты были получены голландскими учёными, проводившими исследования влияния N-ацетилхолина (АЦХ) на выраженность эпистаксиса и качество жизни больных НГТ . Оказывается, АЦХ, обладая антиоксидантными свойствами, способен снижать частоту, тяжесть и продолжительность носовых кровотечений. При этом максимальный положительный эффект АЦХ наблюдался у лиц мужского пола и у носителей мутации в гене ENG, в то время как у представительниц прекрасного пола и у носителей дефекта в гене ALK-1 значительного улучшения состояния выявлено не было. [36]

В этом году группой французских учёных была впервые установлена возможность применения для лечения сосудистых дисплазий при НГТ печально известного седативного средства талидомида. В опытах на мышах, гетерозиготных по мутантному гену ENG, было показано, что лечение талидомидом способно стимулировать выработку тромбоцитарного фактора роста-В (PDGF-B) эндотелиоцитами и активировать созревание сосудистой стенки за счёт размножения интрамуральных клеток (перицитов). Прижизненное исследование назального эпителия у небольшой группы пациентов с НГТ также выявило эффективность талидомида в отношении носовых кровотечений, частота и выраженность которых значительно снизилась на фоне стабилизации сосудистой стенки и повышения уровня гемоглобина. Таким образом, как заявляют авторы работы, талидомид может стать новой стратегией лечения НГТ.[37]

При введении больных с НГТ не стоит, видимо, забывать и старых методов лечения, в частности, гипероксибаротерапию, при осуществлении которой отмечено уменьшение объёма и частоты носовых кровотечений или их прекращение более чем у половины больных. [38]

С целью профилактики носовых кровотечений следует исключить приём алкогольных напитков, включая пиво, острых блюд, уксуса, пряностей, которые, как показывают клинические наблюдения, могут провоцировать геморрагии. Не рекомендуется назначать лекарственные препараты, нарушающие функциональные свойства тромбоцитов (нестероидные противовоспалительные средства и др.), а также антикоагулянты, фибринолитики, способные ухудшить течение геморрагического диатеза.

Наружные кожные кровоточащие телеангиэктазии, которые представляют косметическую проблему, требуют локальной лазеротерапии или применения криовоздействия. [39]

При выраженных желудочно-кишечных кровотечениях с гемостатической целью применяют комбинацию низких доз эстрогена и прогестерона [40,41], механизм воздействия которых мало изучен, однако, у больных наблюдается меньшая потребность в гемотрансфузиях.

Эффект применения эндоскопической локальной лазеротерапии при желудочно-кишечных геморрагиях не оправдал оптимистических ожиданий. [42]

Лёгочные артериовенозные мальформации (АВМ) могут быть обнаружены почти у 30% больных с НГТ. Многие годы классическим методом лечения лёгочных сосудистых аномалий была резекция части или доли лёгкого. Но в последние десятилетия методом выбора является транскатетерная эмболизация питающих сосудов с помощью спиралей или отдельных надувных баллонов. [43-46] За последние годы число таких операций возросло, и в литературе можно встретить данные об успешном применении данной методики у детей [47], в том числе новорождённых, [48] и у женщин с различным сроком беременности [49, 50]. Также есть сообщения о проведении двум пациентам с НГТ экстренной эндоваскулярной эмболизации с отсроченным плевроцентезом по поводу спонтанного гемоторакса, развившегося в результате разрыва лёгочной АВМ. [51] Показано,что эмболотерапия питающей артерии с диаметром больше или равным 3 мм увеличивает продолжительность жизни и улучшает качество жизни больных.

Поражения печени при разбираемом заболевании могут иметь многие причины, важнейшими из которых являются сосудистые мальформации, телеангиэктазии, аневризмы, артериовенозные шунты.
Шунт из печёночной артерии в воротную вену вызывает портальную гипертензию, способствующую развитию желудочно-кишечных кровотечений, асцита. Вследствие сосудистых аномалий печени, хронической ишемии ткани этого органа возможна картина "псевдоцирроза".

Спиральная компьютерная томография выявляет у ¾ больных те или иные васкулярные аномалии в печени, у половины больных - артериопортальные шунты.

Имеется много сообщений [52-54] об успешной реализации метода эмболизации аномальных сосудов печени, но у части больных эта процедура способна вызывать развитие осложнений - некроз печёночной ткани.

Для больных НГТ с тяжёлым поражением печени единственным эффективным методом лечения на сегодняшний день является ортотопическая трансплантация печени (ОТП). [55-57]. Показаниями к трансплантации печени у больных с данной патологией могут служить следующие обстоятельства: сердечная недостаточность в связи с сосудистыми изменениями печени, билиарный некроз, ведущий к печёночной недостаточности, выраженная портальная гипертензия и т. д.
Трансплантация печени устраняет возможность развития гепатобилиарного сепсиса и предупреждает развитие сердечно-лёгочной недостаточности, значительно улучшая качество жизни пациентов.

Согласно результатам наблюдения за пациентами, перенёсшими ОТП, долгосрочная выживаемость составляет 75% (9 пациентов из 12 оперированных), при этом у выживших после трансплантации печени наблюдалось повышение качества жизни как за счёт урежения частоты носовых кровотечений, так и вследствие расширения режима физических нагрузок.[58].

В литературе встречаются единичные сообщения об успешном применении антагониста рецепторов фактора роста эндотелия бевацузимаба у больных с псевдоциррозом Ослера. Так на примере 47-летней пациентки с НГТ, с поражением печени по типу сосудистой мальформации, кахексией, холестазом, портальной гипертензией и асцитом, 12-недельный курс бевацузимаба в дозе 5мг/кг способствовал разрешению холестаза, уменьшению сердечной недостаточности и асцита, а также нормализации нутриативного статуса и, самое главное, исключения больной из списка очереди на ОТП. Как заявляют авторы статьи, применение бевацузимаба может потенциально снизить потребность в трансплантации печени у данной группы больных. [59]

Если у больных отсутствуют признаки портальной гипертензии, печёночной недостаточности, нет грубых сосудистых изменений, то специальной активной терапии им не требуется.
Сосудистые мальформации головного мозга выявляются, прежде всего, с помощью магнитно-резонансного исследования у 5-10% пациентов с НГТ. Они способны вызывать различные клинические симптомы (головную боль, эпилептические приступы, картину ишемических атак, редко - кровоизлияния).

При церебральных мальформациях могут потребоваться нейрохирургические подходы или стереотаксическая артериовенозная эмболотерапия. [60]
Вопрос о хирургическом вмешательстве при бессимптомных церебральных мальформациях, обнаруженных при магнитно-резонансном исследовании, остаётся дискутабельным.
В заключение, следует отметить, что данное заболевание, протекающее с ангиоматозным типом кровоточивости, обычно не является прямым противопоказанием для проведения экстренных и плановых оперативных вмешательств (аппендэктомии, холецистэктомии и др.)

Таким образом, приведённые в настоящей работе данные о современной тактике терапии различных проявлений наследственной геморрагической телеангиэктазии позволяют надеяться на то, что в ближайшем будущем появятся новые подходы в решении сложных вопросов этого сосудистого страдания.

Резюме

В статье представлен обзор современных взглядов на лечение относительно редкого сосудистого заболевания — наследственной геморрагической телеангиэктазии. Подчёркиваются успехи в понимании генетических основ данного страдания.

Список используемой литературы:

1. Marchuk D. A. The molecular genetics of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Chest 1997, VIII, №6 (Suppl), 793-823.
2. Abdalla S. A., Cymerman U., Rushlow D. et. al. Novel mutations and polymorphisms in genes occusing hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ilum. Mutat. 2005, V. 25, №3, S 320-1.
3. Kjeldson A. D., Muller T. R., Brusgaard K. et al. Clinical symptoms according to genotype amongst patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. I. Intern. Med. 2005, V. 258, P. 349-355.
4. Mc Allister K. A., Grogg K. M., Johnson D. W. et. al. Endoglin? a TGE-beta binding protein of endotelial cells, is the gene for hereditary hemorrhagic telangiectasia type I. Nat. Genet., 1994, V. 8 №4 P. 345-51.
5. Shovlin C. L., Hughes J. M. B., Fuddenham E. G. D. et. al. A gene for hereditary hemorrhagic telangiectasia maps to chromosone 9q 3. Nat. Genet., 1994, №6, P. 205-9.
6. Bayrak-Foydemir P., McDonald I., Markewit B. et. al. Genotype-phenotype correlation in hereditary hemorrhagic telangiectasia: mutations and manifestations. Am. I. Med. Genet. A. 2006, V. 140 P. 463-470.
7. Vincent P., Flauchu H., Hazan I. et.a l. A third locus for hereditary hemorrhagic telangiectasia maps to chromosome 12q. Hum. Molec. Genet., 1995, №4, P. 945-949.
8. Johnson D. W., Berg J. N., Baldwin M. A. et. al. Mutations in the activin receptor-like kinase 1 gene in hereditary hemorrhagic telangiectasia type 2. Nat. Genet. 1996, V. 13, P. 189-195.
9. Berg J. N., Gallione C. J., Stenzel T. T. et. al. The activin receptor-like kinase 1 gene: genomic structure and mutations in hereditary hemorrhagic telangiectasia type 2. Am. J. Ilum. Genet. 1997, V. 61 №1, P. 60-7.
10. Berg J., Porteus M., Reinhardt G. et. al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: a questionnaire the different phenotypes caused by endoglin and ALK1 mutations. J. Med. Genet. 2005, V. 40, P. 585-590.
11. Cole S. G., Begbie M. E., Wallace G. M. F. et. al. A new locus for hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT 3) maps to chromosome 5. J. Med. Genet. 2005, V. 42, P. 577-582.
12. Gallione C. J., Repetto G. M., Legins E. et. al. A combined syndrome of juvenile polyposis and hereditary hemorrhagic telangiectasia assosiated with mutations MADH4 (SMAD4). Lancet. 2004, V. 363, P. 852-859.
13. Gillespie J. S. J., McIvor R. A. Hereditary hemorrhagic telangiectasia in association with generalised juvinale polyposis. The Ulster Medical J. 2001, V. 70, №2б P. 145-48.
14. Gallione C., Aylsworth A.S., Beis J. et.al. Overlapping spectra of SMAD4 mutations in juvenile polyposis (JP) and JP-HHT syndrome. Am J Med Genet A. 2010 Feb;V. 52, №2, P. 333-339.
15. Ojeda-Fernandez L., Barrios L., Rodriguez-Barbero A. et.al. Reduced plasma levels of Ang-2 and sEng as novel biomarkers in hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT).Clin Chim Acta. 2010 Apr 2; V. 411№7-8, P. 494-499.
16. Siquier F. A propos d'une epistaxis morteel. Dresse Med.,1954, V. 62, №77, P. 1594.
17. Saba H. J., Morelli G. A, Logrono L. A. Brief report: treatment of bleeding in hereditary hemorrhagic telangiectasia with aminocapronic acid. N. Engl. J. Med. 1994, V. 330, № 25, P. 1789-90.
18. Kwen H. C., Silverman N. Fibrinolytic activity in lessions of hemorrhagic telangiectesia. Arch. Dermatol. 1973, V. 107, №4, P. 571-573.
19. Lenz H., Eichler J. Endonasale chirurgische Тechnik mit dem Argonlaser. Laryng. Rhinol. Otol. 1984, V. 63, P. 534-540.
20. Vickery C. L., Kuhn F. A. Using the KTP (532 laser) to control epistaxis in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. South. Med. J. 1996, V. 89, P. 78-80.
21. Qeisthoff H. W., Fiorella M. L., Fiorella R. Treatment of recurrent epistaxis in HHT. Curr. Pharm. Des. 2006, V. 12, P. 1237-42.
22. Elden I., Montanera W., Ferbrugge K. et. al. Angiographic embolisation for the treatment of epistaxis: a review of 108 cases. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1994 V. 111, P. 44-50.
23. Braak S.J., de Witt C.A., Disch F.J. et.al. Percutaneous embolisation on hereditary hemorrhagic telangiectasia patients with severe epistaxis.Rhinology. 2009 Jun;47(2):166-71.
24. Ernest J., Polácková V.K., Charvát F. [Ophthalmic complications after the embolisation of the internal carotid artery--a case report] Cesk Slov Oftalmol. 2008 Sep;64(5):202-6.
25. Saunders W. H. Septal dermoplasty for hereditary telangiectasia and other conditions. Otolaryngol. Clin. North. Am., 1973, №6, P. 745-755.
26. Levine C.G., Ross D.A., Henderson K.J. et.al. Long-term complications of septal dermoplasty in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia.Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Jun;138(6):721-4.
27. Koch H. J., Escher G. C., Levis J. S. Hormonal management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. JAMA, 1952, V. 149, P. 1376-1380.
28. Harrison D. F. Familial hemorrhagic telangiectasia – 20 cases treated with systemic estrogen. Quart. J. Med. 1964, V. 33, P. 25-38.
29. Vase P. Estrogen treatment of hemorrhagic telangiectasia. Laryngoscope. 1982, V. 92, P. 314-20.
30. Jamenson J. J., Cave D. R. Hormonal and antihormonal therapy for epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Laryngoscope. 2004. V. 114, P. 705-709.
31. Davidson T.M., Olitsky S.E., Wei J.L. Hereditary hemorrhagic telangiectasia/avastin.Laryngoscope. 2010 Feb;120(2):432-5.
32. Simonds J., Miller F., Mandel J. et.al. The effect of bevacizumab (Avastin) treatment on epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Laryngoscope. 2009 May;119(5):988-92.
33. Zacharski L.R., Dunbar S.D., Newsom W.A. et.al. Hemostatic effects of tamoxifen in hereditary hemorrhagic telangiectasia.Thromb Haemost. 2001 Feb;85(2):371-2.
34. Yaniv E., Preis M., Hadar T. et. al. Antiestrogen therapy for hereditary hemorrhagic telangiectasia: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Laryngoscope. 2009 Feb;119(2):284-8.
35. Albiсana V., Bernabeu-Herrero M.E., Zarrabeitia R. et.al. Estrogen therapy for hereditary haemorrhagic telangiectasia (HHT): Effects of raloxifene, on Endoglin and ALK1 expression in endothelial cells. Thromb Haemost. 2010 Mar 1;103(3):525-34.
36. de Gussem E.M., Snijder R.J., Disch F.J. et.al. The effect of N-acetylcysteine on epistaxis and quality of life in patients with HHT: a pilot study. Rhinology. 2009 Mar;47(1):85-8.
37. Lebrin F., Srun S., Raymond K.et.al. Thalidomide stimulates vessel maturation and reduces epistaxis in individuals with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Nat Med. 2010 Apr;16(4):420-8.
38. Теплюк Т. Б. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера): лёгочная гемодинамика и лечение геморрагического синдрома. Дисс. канд. мед. наук. М. 1986.
39. Сельдин М. А., Ливандовский Ю. А., Рудня П. Г. О носовых кровотечениях при болезни Рандю-Ослера. Гигиена, физиология на железнодорожном транспорте. 1974. №48, С. 20-22.
40. van Cutsen E., Rutgeerts P., Vantrappen G. Treatment of bleeding gastrointenstinal vascular malformations with estrogen-progesterone. Lancet. 1990. V. 336. P. 953-5.
41. van Cutsen E. Estrogen-progesterone, a new therapy of bleeding gastrointenstinal vascular malformations. Acta Gastroenterologica Belgica 1993. V. 56, №1, P. 2-10.
42. Sargeant J. R., Loizoi L. A., Rampton D. et. al. Laser ablation of upper gastrointenstinal vascular ectagies: long-term results. Gast. 1993. V. 34, P. 470-5.
43. White R. J., Lynch-Nyhan A., Ferry P. et. al. Pulmonary arteriovenous malformations: techniques and long-time outcome of embolotherapy. Radiology. 1988, V. 169, P. 663-669.
44. Haitjema T. J., Overtoom T. T., Westermann C. J. et. al. Embolisation of pulmonary arteriovenous malformations: results and fallow in 32 patients. Thorax, 1995, V. 50, P. 719-723.
45. Dutton J. A., Jackson J. E., Hughes J. M. et. al. Pulmonary arteriovenous malformations: results of treatment with coil embolisation in 53 patients. Am. J. Roentgenol. 1995, V. 165, P. 1119-25.
46. Cotton V., Dupuis-Girod S., Lesca G. et. al. Pulmonary vascular manifestations of hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler disease). Respiration 2007, V. 74, P. 361-378.
47. Faughnan M.E., Thabet A., Mei-Zahav M. et.al. Pulmonary arteriovenous malformations in children: outcomes of transcatheter embolotherapy. J Pediatr. 2004 Dec;145(6):826-31.
48. Ruf B., Eicken A., Schreiber C. et.al. Clinical improvement after banding of a pulmonary branch artery in a symptomatic patient with Osler-Rendu-Weber syndrome. Pediatr Cardiol. 2010 Jan;31(1):136-7.
49. Gammon R.B., Miksa A.K., Keller F. S. Osler-Weber-Rendu disease and pulmonary arteriovenous fistulas: deterloration and embolotherapy during prednancy. Chest 1990 98: 1522-24.
50. Gershon A.S., Faughman M.E., Chon K.S. et.al. Transcatheter embolotherapy of maternal pulmonary arteriovenous malformations during pregnancy. Chest 2001;119:470-77.
51. Berg A.M., Amirbekian S., Mojibian H. et.al. Hemothorax due to rupture of pulmonary arteriovenous malformation: an interventional emergency. Chest. 2010 Mar;137(3):705-7.
52. Alison D. J., Jordan H., Hennessy O. Therapeutic embolisation of the hepatic artery: a review of 75 procedures. Lancet. 1985, 1, 595-598.
53. Roman C. F., Cha S. D., Jincarvito J. et. al. Transcatheter embolisation of hepatic arteriovenous fistula in Osler-Weber-Rendu disease - a case report. Angiology. 1987, V. 38, P. 484-488.
54. Stock L., Raat H., Caerts B. et. al. Transcatheter embolisation of hepatic arteriovenous fistulas in Rendu-Osler-Weber disease: a case review of the literature. European Radiology 1999, V. 9. P. 1434-1437.
55. Odorico J. S., Hakim M. N., Becker V. T. et. al. Liver transplantation as definative therapy for comlications after arteriae embolisations hepatic manifestations of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Liver Transplantation Surgery 1998, № 4, P. 483-490.
56. Boillot O., Bianco J. Liver transplantation resolves the hyperdynamic circulation in hereditary hemorrhagic telangiectasia with hepatic involment. Gastroenterology 1999, V. 166, P. 187-92.
57. Hillert C., Broering D. C., Gundlach M. et. al. Hepatic involment in hereditary hemorrhagic telangiectasia: an unusual indication for liver transplantation. Liver Transplantation. 2001, V. 7, №3, P. 266-268.
58. Dupuis-Girod S., Chesnais A.L., Ginon I. et.al. Long-term outcome of patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia and severe hepatic involvement after orthotopic liver transplantation: a single-center study. Liver Transpl. 2010 Mar;16(3):340-7.
59. Mitchell A., Adams L.A., MacQuillan G. et.al. Bevacizumab reverses need for liver transplantation in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Liver Transpl. 2008 Feb;14(2):210-3.
60. Haitjema T., Westermann C. J., Overtoon T. T. et. al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu disease): new insights in pathogenesis, complication and treatment. Arch. Int. Med. 1996, V. 156, P. 714-719.