Оценка эффективности чрескожной транслюминальной коронаропластики у больных ИБС с использованием вариабельности сердечного ритма и дисперсионного картирования ЭКГ

© 2014 В. В. Бояринцев, В. Н. Ардашев, Н. В. Закарян, Д. В. Семёнов, Е. В. Земсков Известия Самарского научного центра Российской академии наук, том 16, №5 (4), 2014 С 1254-57.

Введение

На протяжении последних лет в России заболеваемость, связанная с патологией органов кровообращения, остаётся постоянной (26 человек на 1000 населения) и занимает 9-е место среди других классов заболеваний. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в 2010 году составила 57% (805 человек на 10 000 населения) и заняла лидирующую позицию по причине смерти в нашей стране. [1]

В последние годы в лечении пациентов ИБС все чаще используется транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий. Одной из проблем кардиологии остаётся оценка эффективности проводимого оперативного лечения. [2, 3]

В настоящее время исследователи и практические врачи уделяют всё большее внимание методам, основанным на компьютером анализе ЭКГ, так как это значительно ускоряет получение результатов исследования, стандартизирует методику, а также снижает влияние субъективного фактора [4]. Метод дисперсионного картирования (ДК) основан на анализе сигналов, которые формируются при каждом сокращении в здоровом сердце и предшествуют во времени изменениям собственно ЭКГ. Посредством суммации значений индексов микроизменений с каждого из девяти интервалов ЭКГ составляется интегральный показатель миокарда — индекс «Миокард», который является средним относительным показателем отклонения электрофизиологических характеристик от нормы миокарда в целом. Другим интергральным показателем ДК ЭКГ является индекс «Ритм», который показывает степень отклонения от нормы параметров вариабельности сердечного ритма. Оба индекса измеряются в относительной шкале с диапазоном от 0% до 100%. Чем больше значение индикатора, тем больше отклонение от нормы, тем выше степень электрофизиологических отклонений и соответственно структурных изменений. Значение индекса «Миокарда» в известных пределах статистически увеличивается с возрастом, под воздействием физической нагрузки и психологического стресса, имеет зависимость от степени АГ и поражения коронарных артерий у пациентов с ГБ и ИБС. Это своего рода косвенный показатель дезорганизации миокарда, отражение его энтропии. [5]

По мнению ведущих кардиологов ДК, сопряженное с исследованием вариабельности сердечного ритма (ВСР) являются эффективными методами диагностики регуляции сердечного ритма [6-9].

Цель исследования

Оценки эффективности проведённой коронаропластики у пациентов с хронической формой ИБС с использованием дисперсионного картирования и вариабельности сердечного ритма.
Методика исследования

Нами у 45 пациентов, страдающих хроническими формами ИБС: безболевой ишемией миокарда и стенокардия напряжения II по III функциональных классов, отобранных для планового выполнения стентирования коронарных артерий (38 мужчин - 82%, 7 женщин -18%) были проведены измерения показателей ВСР с использованием 5-минутных записей R-R интервалов синусового ритма по методике Баевского Р. М. [10] и оценены дисперсионные показатели такие как индекс «Миокарда» и «Ритм» с помощью прибора «Кардиовизор» («Медицинские компьютерные системы» (Москва, Зеленоград).

Подробные анамнестические данные пациентов представлены в табл. №1.

Таблица 1.

Анамнестические сведения пациентов опытной группы

Всем отобранным пациентам в течение последнего месяца перед проведением коронаропластики осуществляли селективную коронарографию, которая позволила выявить показания для данного оперативного вмешательства. Коронарографические данные пациентов приведены в таблице № 2.

Таблица №2

Данные коронарографии пациентов

Также всем больным регистрировали ЭХО-КГ с определением ФВ ЛЖ по Симсону (среднее значение ФВ ЛЖ 55, 7±8, 7%), среднего давления в лёгочной артерии (31, 7±5, 4 мм. рт. ст. ) и наличие гипертрофии миокарда ЛЖ индекса массы миокарда (среднее значение 119, 6± 23, 6 г/м2). Проводили суточное мониторирование ЭКГ, позволившее выявлять различные нарушения ритма и проводимости. Стентирование венечных артерий во всех случаях было успешным и сопровождалось хорошим клиническим эффектом - уменьшилось число больных вторым функциональным классом в два раза, а стенокардия третьего функционального класса не выявлялась.

ДК ЭКГ и анализ ВСР проводили всем пациентам до и после проведения коронароангиопластки на фоне базисной терапии (двойная антиагрегантная терапия). Запись осуществляли в покое, в положении лёжа. Оценивали следующие показатели: вариационных размах (разность максимального и минимального измеренных значений RR-интервалов) ; SDNN, мс среднее квадратичное отклонение; коэффициент вариации, % (отношение SDNN к среднему значению синусового ритма) ; амплитуда моды (АМо), %; стресс-индекс или индекс напряжения регуляторных систем (Амо/2Хср∙Мо) ; HF-высокочастотные, LF – низкочастотные и VLF — очень низкочастотные мощности спектра сердечного ритма, описывающие влияние автономной нервной системы на водителя ритма и показатель, отражающий преобладающие влияние сегментарного или надсегментарного (сосудодвигательный центр продолговатого мозга) центров автономной нервной системы - индекс централизации ( [HF+LF] /VLF). Для анализа использовали только кардиосигналы синусового происхождения, экстрасистолы интерполировали, артефакты удаляли.

Все данные обрабатывали с помощью статистического пакета программ SPSS 20. Оценку статистической значимости показателей между группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Статистическую доставерность устанавливали при p < 0, 05. Все пациенты дали информированное согласие на проведение стентирования коронарных артерий, определение и обработку электрокардиографических показателей.

Результаты

Анализ средних значений вариационных показателей ЭКГ выявил достоверное изменение лишь вариационного размаха и мощности спектра VLF остальные показатели вариабельности, а также значения индексов до и после стентирования венечных артерий значимо не изменились. (табл. 3).

Таблица 3.

Средние значения вариабельности ритма, индексов ДК ЭКГ до и после коронаропластики

* при p < 0, 05

Достоверное увеличение рассматриваемых показателей указывает на повышение активности симпатического звена вегетативной регуляции сердца, что связано с перенесенной операцией. При анализе полученных результатов с использованием корреляционного анализа получены достоверные связи между индексом «миокард» и ФВ ЛЖ (r – 0, 48). Полученные результаты позволили сделать заключение о наличие связи рассматриваемых показателей и контрактильностью миокарда. При более тщательном анализе c использованием регрессионного анализа показателей ДК, их связей с ФВ ЛЖ получено регрессионное уравнение:
ФВ ЛЖ, % = 78 – 0, 15VLV – 0, 6“Миокард”

Предсказательная ценность данного уравнения на опытной группе составила 67%.

Таким образом, показатели ДК ЭКГ и ВСР могут быть использованы для оценки состояния вегетативной нервной системы и контрактильной функции миокарда у больных ИБС. Для оценки эффективности проведённой ТЛБАП и отдаленных результатов требуются дополнительные исследования.

Литература

1. Российский статистический ежегодник. 2011: Стат. сб. - Москва: Росстат. 2011 — 795.
2. Бокерия Л. А. , Алекян Б. Г. , Коломбо А. , Бузиашвили Ю. И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. — М. , 2002.
3. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации. - М. , 2013
4. Ушаков И. Б. , Ардашев А. В. , Ардашев В. Н. и др. Оценка эффективности радиочастотной абляции у пациентов с синдромом Волльфа-Паркинсона-Уайта. Авиакосмическая и экологическая медицина №3 2012 С. 68-70.
5. Иванов Г. Г. , Сула А. С. Анализ микроальтераций ЭКГ методом дисперсионного картирования в клинической практике. Москва: Техносфера, 2014 — 102с.
6. Ардашев А. В. Клиническая аритмология. М. , 2009 С. 157-195
7. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. Спб. , 2007 С 44-64.
8. Goldberger J. J. , Challapalli S. , Tung R. et. al. Relationship of heart rate variability to parasympathetic effect// Circulation. 2001. № 103. P. 1977-83.
9. Nuikuri H. V. , Makikallio T. H. , Airaksinen K. E. J. et. al. Power-law relationship of heart rate variability as a predictor of mortality in the elderly // Ibid. 1998. № 97. P. 2031-36.
10. Баевский Р. М. , Иванов Г. Г. Чирейкин Л. В Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрографических систем. Методическое пособие. и др. Вестник аритмологии №1 2001 С 66-87.