Тромбоз стента после ЧКВ

У пациентов с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST (ОКСпST) первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ) приводит к 47% снижению смертности по сравнению с тромболитической терапией (4,3% против 9,2%). При ОКСбезпST инвазивная реваскуляризация улучшает прогноз у пациентов высокого и промежуточного риска развития летального исхода. Рост числа ЧКВ со стентированием при ОКС сопровождается риском развития осложнений в виде тромбозов стентов. Для иллюстрации этой проблемы приводим клинический случай. Ключевые слова: острый коронарный синдром; ОКСпST; ОКС безпST; ЧКВ; стентирование. За последние годы идет непрерывный рост числа первичных чрескожных вмешательств (ЧКВ) при остром коронарном синдроме (ОКС) [4,5]. Однако одновременно с ростом частоты проведения ЧКВ со стентированием нарастает проблема развития тромбозов и стенозов стента [1, 6]. Частота развития тромбоза стента составляет 0,87–2,2% и развивается чаще в течение первого года после операции [3]. Верифицируется тромбоз стента, если имеется ангиографическое или патологическое подтверждение. Ангиографическое подтверждение тромбоза стента, основанное на оценке состояния кровотока по шкале TIMI, достаточно, если имеет место новое острое появление симптомов ишемии в покое; новые ишемические изменения ЭКГ, типичное повышение маркеров некроза миокарда [7]. Тромбоз стента может развиваться на протяжении первых 24 часов после его установки (острый тромбоз стента), в течение 1-го месяца (подострый тромбоз) или с 1-го по 12-й месяц после вмешательства (поздний тромбоз стента). Первичными факторами, способствующими его возникновению, являются исходная окклюзия венечных артерий, длинный (более 25 мм) стентированный сегмент коронарной артерии, прекращение приема двойной антитромботической терапии после эндоваскулярного вмешательства [3, 6].

Пациент Т., 72 лет, был госпитализирован с диагнозом Нестабильная стенокардия.  При поступлении предъявлял жалобы на на периодически возникающие давящие боли за грудиной, умеренной интенсивности, возникающие в покое в течение последней недели и купирующиеся приемом нитратов в течении 5-минут. Госпитализирован самотеком.

Из анамнеза: Длительное время пациент отмечает подъемы АД, максимальные цифры АД=180/100 мм.рт.ст. привычные цифры АД=110-130/70 мм.рт.ст.  С 1980 года появились давящие боли в груди при нагрузке, в 1985 году перенес инфаркт миокарда. В 2011 году перенес геморрагический инфаркт головного мозга в правом полушарии, очаговая неврологическая симптоматика регрессировала. Неоднократно переносил ЧКВ на коронарных артериях: ТЛБАП и стентироввание ПМЖВ в 2001 и 2003 г.г., ТЛБАП и стентирование ВТК в 2016 г.  После стентирования ВТК в 2016 году клника стенокардии регрессировала, боли в груди возникали очень редко. С сентября 2017 у пациента вновь возврат клиники стенокардии, в ФГБУ ФКЦВМТ ФМБА выполнена КАГ, выявлен рестеноз ПМЖВ, выполнена ТЛБАП рестеноза, без стентирования. В течение последнего месяца у пациента  прогрессирует  клиника стенокардии, резко снизилась толерантность к физической нагрузке, боль стала возникать в покое, увеличилась потребность в нитратах. Последняя госпитализация в ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с 13.06.2018 по 18.06.2018.  15.06.2018 выполнена КАГ, выявлено: ствол ЛКА не изменен, ранее имплантированные стенты в с/3 ПМЖВ проходимы,   далее рестеноз 90%, a. intermedia стеноз п/3 от устья 90%, , ЗМЖВ ОВ стнозы с/3 до 55%, ПКА не изменена.

Пациенту при выписке рекомендован прием препаратов: акузид 20/12,5 х 2 раза, физиотенз 0,4 мг х 2 раза, Ко-Плавикс 100/75 мг утром, предуктал ОД 80 мг утром, аторвостатин 40 мг вечером, кардура 4 мг вечером.

После выписки с 19.06.2018 у больного прогрессирует клиника стенокардии, боли за грудиной в покое, по несколько раз в сутки вынужден пользоваться нитратами сублингвально. Обратился за медицинской помощью в КБ№1 УДП, направлен в ОРИТ с диагнозом: «ИБС: нестабильная стенокардия. ПИКС. Многососудистое поражение коронарного русла».

Объективно: Состояние тяжелое. Положение в постели с низким изголовьем. Телосложение – нормостеническое. Повышенного  питания.  Рост- 168см, вес- 80кг. ИМТ-28,3 кг/м2, Избыточная масса тела.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые. Нормотермия. Цианоза губ, акроцианоза нет. Отеков нет. Л/У не увеличены. Варикозно-расширенных вен нет.  

ЦНС: Ориентирован в месте, времени, собственной личности. В сознании, контактен, адекватен. Память и интеллект сохранены. Зрачки D=S. Язык по срединной линии. Чувствительность и движения в конечностях сохранены в полном объеме. Парезов и параличей не выявлено. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется.

Органы дыхания: Дыхание самостоятельное, носовое, адекватное. ЧДД 18 в мин. SрO2 97% на атмосферном воздухе. Перкуторно звук легочный с коробочным оттенком.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Единичные сухие пневмосклеротические хрипы с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система: Вены шеи не набухшие. Пульсация сонных артерий без особенностей. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. По ЭКМ регистрируется синусовый ритм. ЧСС=62, PS=62 в минуту, АД 140/76 мм.рт.ст. Патологических шумов не выслушивается. Пульсация на артериях стоп снижена, больше справа.

Органы ЖКТ:  Язык влажный.  Аппетит сохранен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Кишечные шумы выслушиваются. Стул обычного цвета, оформленный.

Органы мочеотделения: Мочеиспускание самостоятельное. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Анализы крови на сердечные биомаркеры: 22.06.18 г. 12:31 (1-й анализ) Тропонин-I количественно: 28,3 нг/мл ; КФК-МВ (CK-MB) : 27 ед/л; Общий холестерин: 2,5 мм/л; ЛПНП : 1,51 мм/л 22.06.2018 23:11 (2-й анализ): Тропонин-I количественно : 163,8 нг/мл; КФК-МВ (CK-MB) : 27 ед/л; 23.06.2018 06:19: Тропонин-I количественно : 10235 нг/мл; КФК-МВ (CKMB) : 755 ед/л;

КАГ от 22.06.18: Доступ: правый трансрадиальный Результаты исследования:
ЛКА.
Ствол Не изменен.
ПМЖВ Ранее имплантированный стент в п/3-с/3 проходим, рестеноз 99%, далее без изменений.
ДВ Устьевое сужение 45%, далее без изменений.
A. intermedia Неровности контуров в п/3(артерия малого диаметра).
ОВ Без гемодинамически значимых изменений.
ВТК Ранее имплантированный стент от устья проходим, без признаков рестеноза, далее без изменений.
ЗБВ ОВ Без гемодинамически значимых изменений.
ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
ЗБВ ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
ЗМЖВ ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
Тип кровоснабжения Сбалансированный.

Ход операции:
Под местной анестезией sol. Lidocaini 2% - 5,0 пунктирована правая лучевая артерия. В/а введено 10 тыс. ед. гепарина.
Проводниковый катетер 6F проведен в восходящий отдел аорты и установлен в устье левой коронарной артерии. Коронарный проводник проведен в д/3 ПМЖВ. Далее после предварительной дилатации баллонным катетером 2,0х20 мм (12 атм) выполнено стентирование п/3-с/3 ПМЖВ. Имплантирован стент "Resolut" 2.73х18 мм (14 атм). Выполнена постдилатация имплантированного стента баллонным катетером 2,75х15мм(20атм). При ангиографии выявлена экстравазация п/3 ПМЖВ. Имплантирован стент-гравт "Aneugraft" 3.0x23 (14 атм) в сегменте экстравазации артерии(п/3 ПМЖВ). При контрольной ангиографии экстравацация отсутствует. Гемодинамический пациент стабильный.

. ЭхоКГ от 22.06.2018 г: ППТ 1 Масса миокарда г Индекс ММ ЛЖ г/м2
АОРТА: 27 мм (N до 40мм).
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: амплитуда раскрытия: 18 мм (N > 15 мм);
Скорость кровотока 1,33 м/сек.
Градиент 7,2 мм рт.ст.;
ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: D 45X61 мм (N до 4,0 см); V= 81 мл.
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК:
КДР 4,7 см (N до 5,6 см);
КСР см (N до 3,7 см);
КДО 124 мл;
КСО 47 мл;
ФВ 62 %.
Относительная толщина стенки = (норма до 0,42)
ТОЛЩИНА МЖП 1,4-1,7 см (N до 1,1 см);
ТОЛЩИНА ЗСЛЖ 1,3 см (N до 1,1 см).
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 36 мм.
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: D 29 мм.
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН:
Регургитация: макс. скорость пика Е: 0,6 см/с, пика А 0,9см/с;
площадь митрального отверстия см2; диаметр фиброзного кольца
ПРИЗНАКИ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: НЕТ; СДЛА 17 мм рт.ст.
ПЕРИКАРД: выпот НЕТ.
Заключение: Атеросклероз аорты. Кальциноз створок аортального ,митрального клапанов. Дилатация левого предсердия. Локальная и глобальная сократимость сохранена. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.

22.06.18г. 16:50 Больной доставлен из рентгеноперационной после проведения эндоваскулярного вмешательства - стентирования ПМЖВ. В процессе стентирования была выявлена экстравазация, в связи с чем установлен стент-гравт с положительным ангиографическим эффектом.

 Жалобы на боли давящего характера в области сердца сильной интенсивности, слабость, умеренную одышку, связанную с невозможностью вдохнуть полной грудью из-за болей в области сердца.

На ЭКГ: синусовый ритм, элевация ST c V1-V, депрессия ST в II, III, AVF.

Начата инфузия неотона, изокета, ненаркотические обезболивание. От проведения массивной антикоагулянтной трапии решено возжержаться в виду риска внутреннего кровотечения из места травмы ПМЖВ.

В настоящий момент, исходя из клинической картины, характерной ЭКГ картины, ЭХОКГ картины клиническая картина трактуется, как острый инфаркт миокарда IV типа в области передне-боковой стенки ЛЖ с подъемом сегмента ST.

23.06.18г 00:30

Состояние с отрицательной динамикой в плане возобновления интениснвных загрудинных болей.  

В связи с выраженным болевым синдромом принято решение об использовании наркотических обезболивающий средств.

При регистрации ЭКГ выявлена выраженная отрицательная динамика в плане расширения зоны ишемии и увеличении элевации сегмента ST.

По согласованию с эндоваскулярными хирургами принято решение о повторной КАГ.

23.06.18г 2:00

Больной доставлен из рентгеноперационной после проведения эндоваскулярного вмешательства – повторного стентирования ПМЖВ в связи с рестенозом в области ранее имплантированного стента. 

На фоне проведенной реваскуляризации жалобы на боли давящего характера в области сердца существенно регрессировали.

На ЭКГ положительная динамика в плане снижения элевации ST с V2-V4.

КАГ 23.06.18г 01:20: Наименование операции: Реканализация, баллонная вазодилатация с установкой стента в переднюю межжелудочковую ветвь.
Вид обезболивания: местная анестезия

Результаты исследования:
ЛКА.
Ствол Не изменен.
ПМЖВ Окклюзирована от устья.
ДВ Устьевое сужение 45%, далее без изменений.
A. intermedia Неровности контуров в п/3(артерия малого диаметра).
ОВ Без гемодинамически значимых изменений.
ВТК Ранее имплантированный стент от устья проходим, без признаков рестеноза, далее без изменений.
ЗБВ ОВ Без гемодинамически значимых изменений.
ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
ЗБВ ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
ЗМЖВ ПКА Без гемодинамически значимых изменений.
Тип кровоснабжения Сбалансированный.

Ход операции:
Под местной анестезией sol. Lidocaini 2% - 5,0 пунктирована правая лучевая артерия. В/а введено 10 тыс. ед. гепарина.
Проводниковый катетер 6F проведен в восходящий отдел аорты и установлен в устье левой коронарной артерии. Выполнена проводниковая реканализация п/3 ПМЖВ от устья. Коронарный проводник проведен в д/3 ПМЖВ. Далее после предварительной дилатации баллонным катетером 2,0х20 мм (12 атм) выполнено стентирование ПМЖВ от устья. Имплантирован стент "Resolute" 3,5х30 мм (14 атм). Получен хороший ангиографический результат.

За прошедший период в целом динамику состояния пациента можно охарактеризовать как отрицательную в связи с развившимся острым инфарктом миокарда, сопровождавшимся выраженным болевым синдромом, требовавшим использования наркотических обезболивающий, снижением ФВ до 42%. На фоне повторного эндоваскулярного вмешательства состояние пациента стабилизировалось.

На фоне проводимой терапии состояние больного остается стабильным, с удовлетворительными показателями гемодинамики, отсутствием прогрессирования сердечной\дыхательной недостаточности, отсутствии нарушений ритма сердца. Планируется проведение повторного ЭХОКГ исследования. Признаков внутреннего кровотечения в полость перикарда на фоне повреждения ПМЖВ не получено

23.06.2018 Эхокардиография: АОРТА: 27 мм (N до 40мм).
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: амплитуда раскрытия: 18 мм (N > 15 мм);
Скорость кровотока 1,33 м/сек.
Градиент 7,2 мм рт.ст.;
ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: D 45X61 мм (N до 4,0 см); V= 81 мл.
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК:
КДР 4,7 см (N до 5,6 см);
КСР см (N до 3,7 см);
КДО 101 мл;
КСО 52мл;
ФВ 49 %.
Относительная толщина стенки = (норма до 0,42)
ТОЛЩИНА МЖП 1,4-1,7 см (N до 1,1 см);
ТОЛЩИНА ЗСЛЖ 1,3 см (N до 1,1 см).
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 36 мм.
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: D 29 мм.
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН:
Регургитация: макс. скорость пика Е: 0,6 см/с, пика А 0,9см/с;
площадь митрального отверстия см2; диаметр фиброзного кольца
ПРИЗНАКИ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: НЕТ; СДЛА 21 мм рт.ст.
ПЕРИКАРД: выпот НЕТ.
Заключение: Атеросклероз аорты. Кальциноз створок аортального ,митрального клапанов. Дилатация левого предсердия. Гипокинез верхушечного сегмента нижней стенки и МЖП. Глобальная сократимость несколько снижена. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.
При ДКГ: МР-1-11 ст, ТР-1 ст. Диастолическая дисфункция по 1 типу.За верхушкой сердца и боковой стенкой ЛЖ отмечается сепарация листков перикарда до 3-4 мм ( незначительное количество жидкости).

Диагноз: Основной диагноз: ИБС: повторный инфаркт (IV  типа) в области передней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки  от 22.06.18.  Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1985г ) ТБАП и стентирование ПМЖВ в 2001 и 2003, ТЛБАП и стентирование ВТК в 2016.  Селективная КАГ от 15.06.2018: ствол ЛКА не изменен, ранее имплантмированные стенты в с/3 ПМЖВ проходимы,  далее рестеноз 90%, a. intermedia стеноз п/3 от устья 90%, ЗМЖВ ОВ стнозы с/3 до 55%, ПКА не изменена.

Операция баллонная вазодилатация с установкой стента  "Resolut" 2.73х18 мм в переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии от 22.06.18, паравазация, установка стент-графта ПМЖВ от  22.06.2018.

Тромбоз стента ПМЖВ, реканализация, баллонная вазодилатация с установкой стента  "Xience" 3,5х28 мм  в переднюю межжелудочковую ветвь от 23.06.2018.

Фон: Гипертоническая болезнь III ст, 3 ст, риск 4.  Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Избыточная масса тела. ИМТ=28.3 кг/м2.

Сочетанные: Мультифокальный атеросклероз:  Стеноз левой почечной артерии, стентирование левой почечной артерии в 2003, рестеноз 95% (по данным ангиографии от 15.06.2018).  Атеросклероз сосудов нижних конечностей: Тромбоз бедренной артерии слева, операция АББШ в 2007 г. Ангиография артерий нижних конечностей 15.06.2018: СЛЕВА: ОПА стеноз 65%, НПА стеноз с/3 55%, ОБА, ГБА, ВПА и ПБА без гемодинамически-значимых сужений, СПРАВА: ОПА, НПА, ВПА, ОБА и ГБА проходимы, ПБА окклюзирована от устья, д/3 заполняется по коллатералям.

Осложненния: ОСН Killip III; рецидивирующая левожелудочковая недостаточность; НИВЛ 25.06.18., 26.06.18.

Двусторонняя гипостатическая полисегментарная пневмония. Острая аневризма в области верхушки ЛЖ. НРС: персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий.

Острое почечное повреждение, контраст индуцированная нефропатия.

Блокада правой ножки п. Гиса.  НК IIA ст. NYHA II ФК.  Нефроангиосклероз. Нефропатия смешанного генеза. ХБП С3А, СКФ по формуле CKD-EPI=46 мл/мин/1,73 м2.

Сопутствующие: ЦВБ. ДЭП II ст. ОНМК от 2011 г.

Кисты правой почки. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. ХОБЛ, средней тяжести. Эмфизема легких.

Течение заболевания осложнилось острой левожелудочковой недостаточностью с 23.06.2018г.

Обсуждение Таким образом, у пациента имело место несколько причин для развития тромбоза стента — наличие самого ОКС, снижение ФВ, длинный стентированный сегмент ПМЖВ, исходная субтотальный стеноз артерии. Сочетание мужского пола и возраста более 60 лет также явились дополнительными предикторами тромбоза стента.

Выводы

1. После проведения инвазивной реваскуляризации в объеме ЧКВ со стентированием артерии необходима дополнительная стратификация пациентов по риску развития тромбоза стента по наличию наиболее значимых факторов, повышающих риск его возникновения

2. Строгое соблюдение рекомендаций по ДААТ у пациентов с ОКС. Длительность ДААТ по умолчанию должна составлять 12 месяцев, независимо от метода реваскуляризации. Тикагрелор рекомендован больным с ОКС в отсутствии лекарственных противопоказаний. Однако малодоходным пациентам требуется государственная поддержка на приобретение препарата, особенно имеющим высокий риск развития тромбоза стента.

3. Актуальной остается работа над сохранением комплаентности пациентов к лекарственной терапии.

Литература

1. Березовская Г. А., Ганюков В. И., Карпенко М. А. Рестеноз и тромбоз стента // Российский кардиологический журнал. 2012. №6. С. 91–95.

2. Ганюков В. И. Доказательная база приоритетной роли первичного чрескожного коронарного вмешательства в реваскуляризации больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. №1. С. 24–34.

3. Ганюков В. И., Шилов А. А, Бохан Н. С., Моисеенков Г. В., Барбараш Л. С. Причины тромбозов стентов коронарных артерий // Интервенционная кардиология. 2011–2012. №27/28. С. 29–34.

4. Кашталап В. В., Завырылина И. Н., Барбараш О. Л. Эндоваскулярная реваскуляризация при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST в России: проблемы и перспективы дальнейшего развития // Креативная кардиология. 2015. №3. С. 5–15. ВЕСТНИК БУРЯТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА. МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ 2017. Вып. 4 50

5. Рекомендации ESC/EACT по лечению ИМ со стойким подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов. 2017. (escardio.ru).

6. Терещенко А. С., Миронов В. М., Меркулов Е. В., Левицкий И. В., Самко А. Н. Поздние и очень поздние тромбозы стентов с лекарственным покрытием // Атеросклероз и дислипидемия. 2014. №1. С. 9–14.

7. FDA Clinical Overview for Panel Packet DES Thrombosis Panel December 7-8, 2006. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4253b