Кутепов Дмитрий Евгеньевич
Кутепов Дмитрий Евгеньевич
заведующий отделением - врач-анестезиолог-реаниматолог,...

Введение

Синдром ишемии-реперфузии (СИР) – это собирательное клиническое состояние, возникающее при восстановлении артериального кровотока в участке ранее ишемизированного органа или сегмента конечности. Врачи хирургии и анестезиологи-реаниматологи часто встречаются с СИР после восстановления кровоснабжения у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК). СИР наблюдается после ампутации конечности или выполнения эндоваскулярных вмешательств по поводу КИНК.

Согласно данным литературы, частота поражения артерий нижних конечностей в США достигает 5,8%, в России – 7%, во Франции и Италии – 12,2% и 22,9% соответственно [1]. Число ампутаций нижних конечностей по поводу КИНК в экономически развитых странах составляет 13,7-32,3 случая на 100 тыс. населения [2,3]. К основным этиологическим факторам нарушения артериального кровотока и последующего развития КИНК после хирургических вмешательств относят атеросклеротическое поражение артерий нижней конечности, васкулиты, заболевания соединительной ткани, эмболии или тромбозы [4].

В основе СИР лежит комплекс патофизиологических изменений, возникающий в результате восстановления кровотока в ранее ишемизированной нижней конечности. Восстановление кровообращения приводит к массивному поступлению в системный кровоток продуктов анаэробного метаболизма, свободного миоглобина, биологически активных веществ и медиаторов воспаления. Основными источниками реперфузионных повреждений являются активированные формы кислорода, в частности супероксидный радикал О2-, оксид азота, продукты перекисного окисления липидов. В условиях первичной ишемии, а затем реперфузии тканей избыточная продукция активированных форм кислорода приводит к повреждению биоструктур (липидов, белков, ДНК), что вызывает нарушение нормального функционирования клетки или её гибель за счёт некроза или апоптоза и, как следствие, развитию органной дисфункции [5,6,7,8].

Повреждение скелетной мускулатуры, которое наблюдается на фоне описываемого патологического состояния, приводит к попаданию в кровоток избыточного количества миоглобина, повышению уровня креатинфосфокиназы (КФК). Миоглобин образуется в результате механического или ишемического повреждения миоцитов. Миоглобин способен проникать через гломерулярную базальную мембрану и связываться с белком Тамма-Хорсфалла. В условиях кислой реакции мочи в просвете дистальных канальцев образуется малорастворимый осадок в виде цилиндров, вызывающий канальцевую обструкцию, что приводит к острому повреждению почек (ОПП). Кроме этого, миоглобин способен усиливать почечную вазоконстрикцию на фоне существующей гиповолемии [9,10].

При восстановлении кровотока из ранее ишемизированных участков наблюдается вымывание большого количества метаболитов и биологически активных веществ, которые оказывают негативное системное действие. В результате массированного поступления в кровоток миоглобина, лактата, свободных радикалов, а также гиперкалиемии и метаболического ацидоза создаются предпосылки для развития полиорганной недостаточности (ПОН). Органами-мишенями при СИР являются лёгкие, головной мозг, миокард и почки [11].

Примерно в половине случаев наблюдается кардиотоксичный эффект в виде нарушения сердечного ритма. Причинами аритмогенного эффекта являются тяжёлые электролитные нарушения: гиперкалиемия и гипокальциемия [12]. Кроме аритмий у больных с КИНК могут наблюдаться нарушения гемодинамики, которые усугубляют неадекватную микроциркуляцию.

 ОПП встречается у 1/3 больных и является наиболее серьёзным осложнением после восстановления кровотока. Как было отмечено выше, факторами, вызывающими развитие ОПП, являются гиповолемия, ацидоз или ацидурия, миоглобинемия, а также обструкция почечных канальцев. Клиническими проявлениями ОПП может быть появление красно-бурой окраски мочи с последующим развитием олигоанурии [13].

Лечение больных с СИР включает комплекс мероприятий, направленных на коррекцию гиповолемии, проведение инфузионно-дезинтоксикационной терапии, ощелачивания мочи, стимуляцию диуреза, купирование ДВС-синдрома.

В настоящее время экстракорпоральные методы детоксикации занимают ведущее место в лечении больных, находящихся в критических состояниях. Не являются исключением больные с СИР. Исходя из патогенеза СИР, плазмообмен (ПО) обладает высокой эффективностью в первые часы развития этого синдрома, так как способен удалять из циркулирующей крови широкий спектр токсических веществ, включая миоглобин. Быстрая элиминация миоглобина из циркулирующего русла позволяет уменьшить риск развития ОПП [14].

Целью данной работы является оптимизация результатов лечения СИР путём комплексного сочетания инфузионной терапии и ПО.

Материалы и методы

В исследование было включено 58 больных (48 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 52 до 87 лет (средний возраст – 67,1±6,2 года), оперированных по поводу КИНК в условиях спинальной анестезии. Основной причиной КИНК было атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. Больным выполнялись ампутации нижних конечностей в зависимости от уровня поражения. В послеоперационном периоде динамическое наблюдение и интенсивную терапию проводили в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Всем больным назначали стандартное консервативное лечение, включающее: инфузионную терапию (кристаллоидные и коллоидные растворы), направленную на достижение нормоволемии, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния, антикоагулянты, антибиотики, проводили стимуляцию диуреза. Инфузионная терапия проводилась под контролем центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, артериального давления, количества выделенной мочи.

В зависимости от эффективности консервативного лечения, больных разделили на две группы: в 1-ю (контрольную) группу  вошло 30 больных (средний возраст – 66,7±1,9 года) с позитивным ответом на проводимую терапию, во 2-ю группу – 28 больных (средний возраст – 67,9±2,0 года), которым потребовалось проведение ПО. Неэффективной консервативную терапию считали при снижении темпа диуреза в течение 4-6 часов после операции <0,5 мл/кг/час, превышение в 5 раз нормальных значений КФК и в 3 раза уровня миоглобина.

ПО проводился на аппарате Multifiltrat, (Фрезениус, Германия) с использованием плазмафильтра MPS 0,5 P2 dry (Фрезениус, Германия). Всего выполнено 52 сеанса ПO. Объём удаляемой плазмы составил 2100,4±200,7 мл. Замещение удаляемого объёма плазмы проводилось свежезамороженной плазмой и раствором коллоида в соотношении 2:1. Средняя продолжительность сеанса ПО составила 2,6±0,4 час. В качестве сосудистого доступа использовали 2-х просветный диализный катетер, установленный во внутреннюю ярёмную или подключичную вену. Антикоагуляцию осуществляли постоянной инфузией гепарина в экстракорпоральный контур в дозе 5 ед/кг/час.

Для контроля за состоянием параметров гомеостаза использовался комплекс клинико-лабораторных показателей, принятых при обследовании больных с СИР: динамика КФК, креатинина, мочевины, миоглобина сыворотки крови, лактата, суточный темп диуреза. Обследование проводили при поступлении больного в отделение реанимации, через 4-6 часов (до начала ПО), после сеанса ПО, на 2-е сутки от момента проведения ПО.

Обработку данных проводили с помощью стандартных статистических программ Microsoft Excel. Величины средних значений признаков указаны в границах М±d. Степень изменения признака считали достоверной при величине возможной ошибки (р) меньше 0,05.

Результаты и их обсуждение.

У больных с КИНК оперативное вмешательство в объёме ампутации выполняется при невозможности реваскуляризации и, как правило, на фоне интоксикации, связанной с повреждением скелетной мускулатуры и других тканей в условиях ишемии. Выраженность в послеоперационном периоде СИР зависит от многих факторов и не всегда предсказуема. Развитие ПОН с превалированием ОПП прогностически неблагоприятно. В таких случаях дожидаться манифистирования полиорганной дисфункции неправильно. Мы начинали проведение ПО у больных 2-й группы при снижении темпа диуреза и повышении маркеров повреждения скелетной мускулатуры.

В таблице 1 представлены данные, полученные в процессе исследования. После окончания операции и перевода больных в ОРИТ отмечено повышение активности КФК, уровня миоглобина и снижение темпа диуреза у всех пациентов. Эти изменения закономерны и связаны с перенесенной ишемией и повреждением скелетной мускулатуры.

Таблица 1. Динамика показателей гомеостаза у больных

с синдромом ишемии-реперфузии

Показатели

Норма

Группы

Окончание операции

Через 4-6 часов после операции

КФК, ед/л

205,6±21,4

1-я

396,8±25,7*

509,6±62,9*

2-я

411,9±26,5*

1769,3±191,8*,**

Миоглобин, нг/мл

55±5,6

1-я

124,1±13,7*

98,3±10,5*

2-я

137,4±14,7*

287,8±30,1*,**

Лактат, ммоль/л

0,9±0,1

1-я

1,1±0,1

1,1±0,2

2-я

1,2±0,2

2,2±0,3*,**

Диурез, мл/кг/ч

>0,7

1-я

0,5±0,05

0,5±0,07

2-я

0,5±0,06

0,3±0,04**

Примечание: КФК – креатинфосфокиназа, *-p<0,05 в сравнении с нормой, **-p<0,05 между группами

В дальнейшем в зависимости от эффективности консервативной терапии мы выделили две группы. У 48% больных (2-я группа) регистрировали ухудшение состояния, которое проявлялось ухудшением самочувствия, нарастанием одышки, снижением темпа диуреза. В лабораторных анализах обращало на себя внимание увеличение уровня миоглобина до 287,8±30,1нг/мл, активности КФК до 1769,3±191,8 ед/л, уровня лактата до 2,2±0,3 ммоль/л. Причем, важно заметить, что обсуждаемые параметры превышали не только нормальные значения, но и показатели контрольной группы. Эти изменения свидетельствовали о манифестации СИР и угрозе развитии ОПП.

Таким образом, у этой группы больных консервативная терапии была неэффективной. Методом выбора у таких больных является использование экстракорпоральных методов лечения. Наличие в крови молекул с большой молекулярной массой, включая миоглобин и продукты тканевого распада, является показанием к использованию ПО с последующим восполнением потерянного объёма плазмы.

Действительно, проведение ПО сопровождалось как клиническим улучшением (уменьшение одышки, нарастание темпа диуреза), так и выраженной положительной динамикой со стороны лабораторных показателей (таблица 2).

Таблица 2. Динамика показателей гомеостаза у больных 2-й группы

с синдромом ишемии-реперфузии

Показатели

Норма

До ПО

После ПО

2-е сутки после ПО

КФК, ед/л

205,6±21,4

1769,3±191,8*,**

620,9±64,7*,**

310,3±32,4*,**

Миоглобин, нг/мл

55±5,6

287,8±30,1*,**

91,2±9,4*,**

59,9±5,5**

Диурез, мл

>0,7

0,3±0,04**

0,5±0,04**

0,6±0,05**

Примечание: КФК – креатинфосфокиназа, ПО – плазмообмен, *-p<0,05 в сравнении с нормой, **-p<0,05 в сравнении с показателями до начала ПО

Позитивный эффект ПО сохранялся в течение 2-х суток динамического наблюдения.

Заключение

Таким образом, при проведении стандартной терапии у 48% больных с КИНК после ампутации формируется клинически значимый СИР, проявляющийся нарастанием интоксикации и формированием ОПП. Прогрессирование СИР, неэффективность стандартной терапии требует расширения объёма интенсивной терапии. Проведение ПО позволяет элиминировать продукты распада тканей и биологически активные вещества, образующиеся при СИР, и эффективно купировать явления органной дисфункции. ПО является эффективным  методом экстракорпоральной детоксикации, нашедшим применение у рассматриваемой категории больных. Использование ПО позволяет оптимизировать результаты лечения у больных с СИР.

Список литературы.

  1. Зудин А.М., Засорина М.А., Орлова М.А. Эпидемиологические аспекты хронической критической ишемии нижних конечностей. Хирургия. 2014; 10: 91–95. [Zudin A.M., Zasorina M.A., Orlova M.A. Epidemiology of chronic critical limb ischemia. Khirurgiya. 2014; (10): 91–95. (In Russ.)].
  2. Norgren L., Hiat W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 (Suppl): 1–75. DOI: 10.1016/j.ejvs.2006.09.024.
  3. Ouriel K. Comparison of surgical and thrombolytic treatment of peripheral arterial disease. Rev Cardiоvasc Med. 2002; 3 (Suppl 2): 7–16. РMID 12556739.
  4. Бокерия Л.А. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. // Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. – 176 с. [Clinic recommendations for the vision of patients with vascular arterial pathology (Russian document only). Part 1. Peripheral arteries. Ed. L.A. Bokeriya. Moscow: Pub. NTsSSKh A.N. Bakuleva RAMS/ 2010; 176p. (In Russ.)]
  5. Рябов Г.А., Ладыгин С.С., Азизов Ю.М., Пасечник И.Н. «Оценка гипоксии по метаболизму пуриновых соединений». Вестник АМН СССР, 1991.; 7: 3–7. [Ryabov G.A., Ladygin S.S., Azizov YU.M., Pasechnik I.N. «Otsenka gipoksii po metabolizmu purinovykh soedineniy». Vestnik AMN SSSR, 1991.; 7: 3–7. (In Russ.)]
  6. Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Крылов В.В. и др. Абдоминальный сепсис и окислительный стресс. Хирургия. 2015; (12): 18–23. [Pasechnik I.N., Skobelev E.I., Krylov V.V. et al. Abdominal sepsis and oxidative stress. Khirurgiya. 2015; (12): 18–23. (In Russ.)] DOI: 10.17116/hirugia20151218-23.
  7. Gladwin M.T., Kato G.J., Weiner D. et al. Nitric oxide for inhalation in the acute treatment of sickle cell pain crisis: a randomized controlled trial. JAMA. 2011; 305 (9): 893–902. DOI: 0.1001/jama.2011.235.
  8. Koksal G.M. Oxidative stress and its complications in human health. Advances in Bioscience and Biotechnology. 2012; Vol.3 (Issue 8): 1113–1115. DOI: 10.4236/abb.2012.38136.
  9. Острое повреждение почек. А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, А.Ш. Румянцев, И.Г. Каюков. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство». 2015; 488c. [Acute kidney damage. A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumyantsev, I.G. Kayukov. Moscow: OOO «Izdatelˊstvo «Meditsinskoe informatsionnoe agenstvo». 2015; 488p. (In Russ.)]
  10.  Baines C.P. How and when do myocytes die during ischemia and reperfusion: the late phase. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2011; 16 (3-4): 239–243. DOI: 10.1177/1074248411407769.
  11.  Кутепов Д.Е., Жигалова М.С., Пасечник И.Н. Патогенез синдрома ишемии-реперфузии. Казанский медицинский журнал. 2018; 99 (4): 640–644. [Kutepov D.E., Zhigalova M.S., Pasechnik I.N. Pathogenesis of ischemia/reperfusion syndrome. Kazan medical journal. 2018; 99 (4): 640–644. (In Russ.)] DOI: 10.17816/KMJ2018-640.
  12. Sauret J.M., Marinides G., Wang G.K. Rhabdomyolysis. American Family Physician. 2002; 65 (5): 907–912. PMID 11898964.
  13. Dick F., Li J., Giraud M.N., Kalka C. et. al. Basic control of reperfusion effectively protects against reperfusion injury in a realistic rodent model of acute limb ischemia. Сirculation. 2008; 118 (19): 1920–1928. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.787754.
  14. Хорошилов С.Е., Никулин А.В. Детоксикация при критических состояниях: понимание научной проблемы в XXI веке (обзор). Общая реаниматология. 2017; 13 (5): 85–108. [Khoroshilov S.Ye., Nikulin A.V. Detoxication in Critical Conditions: an Insight into the Scientific Problem in the XXI Century (Review). General Reanimatology. 2017; 13 (5): 85–108. (In Russ.)] DOI:10.15360/1813-9779-2017-5-85-108.

2 июля 2019 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Полезные статьи»
Сочетание трех генных мутаций приводит к смертельной наследственной патологии сердца у человека
Сочетание трех генных мутаций приводит к смертельной наследственной патологии...
Ученые считают, что более распространенные формы заболеваний могут быть результатом сочетания более тонких генетических мутаций, которые действуют вместе....
Регенерация сердца стволовыми клетками после инфаркта миокарда – новое перспективное исследование
Регенерация сердца стволовыми клетками после инфаркта миокарда – новое...
Специфические плацентарные стволовые клетки могут регенерировать сердце после инфаркта Исследователи из Медицинской школы Икан на горе Синай продемонстрировали,...
Лекарственный паркинсонизм
Лекарственный паркинсонизм
Имитирующие болезнь Паркинсона синдромы, развивающиеся на фоне приёма лекарственных препаратов.
Возрастная когнитивная дисфункция
Возрастная когнитивная дисфункция
Часто когнитивные расстройства возникают в пожилом возрасте. По статистике от 3 до 20 % лиц старше 65 лет имеют тяжелые когнитивные нарушения в виде деменции....