Хирургическое лечение менингиом области большого затылочного отверстия.

Наука и технологии

Менингиомы области большого затылочного отверстия составляют от 1,8% до 3,2% всех менингиом и являются одной из наиболее сложных патологий в нейрохирургии.

Менингиомы области большого затылочного отверстия (БЗО) составляют от 1,8% до 3,2% всех менингиом и являются одной из наиболее сложных патологий в нейрохирургии в связи с расположением в этой области магистральных артерий, черепных нервов и продолговатого мозга. В процессе роста опухоль смещает и, в ряде случаев, может включать в строму позвоночные артерии.

Радикальность удаления менингиом данной локализации зависит от локализации исходного роста, плотности, размера, целостности арахноидальной оболочки, степени вовлеченности в опухоль сосудов вертебро-базиллярной системы и каудальной группы черепно-мозговых нервов, применяемого доступа и многих других факторов. Тотальное удаление менингиом БЗО по данным разных авторов достигается в 70%–96% случаях. Таким образом, частота нерадикального удаления менингиом данной локализации велика.

Стратегия хирургического лечения пациентов с менингиомами области БЗО должна быть основана на глубоком понимании патофизиологии заболевания. Хирургическое вмешательство, помимо устранения прямой компрессии невральных структур, должно быть направлено на восстановление ликвороциркуляции на уровне краниовертебрального перехода.

В 1985 г de Oliveira, Rhoton A.L. в статье «Microsurgical Anatomy of the Foramen Magnum» подробно описали анатомию области БЗО и прилегающих анатомических структур, также были описаны  различные доступы к области БЗО, в зависимости от локализации и характера опухоли. Ими описаны следующие доступы:

1. Передние доступы

-трансоральный;

-транссфеноидальный;

-транскраниальный-трансбазальный;

-переднебоковой трансцервикальный.

2. Задние доступы

-заднесрединный

-заднебоковой

В практической деятельности к менингиомам области БЗО можно подойти тремя способами: спереди, в основном через трансоральный доступ, сзади по средней линии через срединный субокципитальный доступ, и латерально через латеральный доступ.  Последний был введен в практику несколькими авторами под различными именами – латеральный, крайнелатеральный, дальне-латеральный, латеральное расширение заднего субокципитального доступа, транскондилярный.

Стандартная срединная субокципитальная краниэктомия в сочетании с ламинэктомией С1 (а иногда и C2) является наиболее предпочитаемым доступом  для большинства поражений, происходящих кзади от зубчатых связок.

Трансоральный и трансцервикальный доступы, анатомически обоснованные для подхода к передним и переднелатеральным менингиомам области большого затылочного отверстия, не получили широкого признания из-за высокой частоты осложнений.

Наиболее распространенными осложнениями являются повреждения позвоночной артерии в случае слишком латеральной резекции кости, ликворея и инфекционные осложнения. Кроме того, недостаточный обзор боковых границ  опухоли и неадекватный проксимальный контроль позвоночных артерий из таких доступов часто делают тотальное удаление опухоли затруднительным.

Задние и заднелатеральные менингиомы области БЗО оптимально удаляются  с помощью стандартного срединного субокципитального доступа.  До настоящего времени сохраняются споры по поводу  оптимального подхода к вентральным и вентролатеральным менингиомам.  При удалении этих менингиом через срединную субокципитальную краниотомию может возникнуть  чрезмерная тракция ствола мозга, более высока  вероятность неполного удаления опухоли и послеоперационных осложнений из-за недостаточной визуализации опухоли.

Некоторыми нейрохирургами было высказано предположение, что у пациентов, оперированных с  использованием срединной субокципитальной краниотомии клинические результаты хуже, чем у больных, оперированных через транскондилярный доступ.

Эти выводы были оспорены Goel и соавт., которые сообщили о тотальной резекции 14 передних и переднелатеральных менингиом области большого затылочного отверстия  через обычный задний субокципитальный доступ с аналогичными клиническими  результатами, полученными другими нейрохирургами, использующими расширенные латеральные доступы. Позже сходные выводы были опубликованы в статьях Gupta S.K. и соавторов (2004), Kandenwein J.A. и соавторов (2009), Della Puppa A. и соавторов (2015). Della Puppa A. и соавторы отмечают, что главным ограничением в использовании срединного субокципитального доступа при вентральной локализации менингиом, является малый размер опухоли без дислокации ствола мозга. Такие менингиомы, как правило, бессимптомны, и не требуют хирургической коррекции.

Как метод лечения вентральных менингиом  области БЗО в последнее время привлекает к себе внимание эндоскопический расширенный эндоназальной доступ. Несмотря на его теоретическую обоснованность с целью снижения хирургических осложнений, четкие показания для использования данного доступа до настоящего времени не определены.

Самое частое осложнение, возникающее после удаления менингиом области БЗО - это дисфункция каудальной группы черепно-мозговых нервов. Talacchi A. с соавторами  в опубликованной серии, состоящей из 64 пациентов с вентральными и вентролатеральными менингиомами области БЗО доложили о высокой частоте послеоперационной дисфункции каудальной группы нервов (44% и 33% соответственно). Однако в итоге, по их окончательной оценке, 66% дисфункций каудальной группы полностью регрессировали и все, кроме 2-х пациентов, вернулись к нормальной полноценной жизни . Samii M. и соавторы в своей статье сообщили что общий процент послеоперационных осложнений составил 30%, аспирационная пневмония была выявлена у 10% оперированных пациентов.

Bruno C. Flores и соавторы  провели множественный регрессионный анализ двух вышеперечисленных работ и выяснили, что повышенный риск аспирационной пневмонии связан с повторной операцией (связанной с рецидивом опухоли), наличием послеоперационных арахноидальных рубцов, глубиной краниального доступа, отсутствием  предоперационной дисфункций черепно-мозговых нервов.

Sekhar с соавт.  показали, что размер опухоли и степень инвазии пиальной оболочки, являются важными факторами, ассоциированными с постоянным неврологическим дефицитом.

Нестабильность краниовертебрального перехода является очень редким осложнением, которое напрямую связано со степенью резекции затылочных мыщелков. В  работе Vishteh A.G. и соавторов  (1999) показано, что резекция 50% и более объема мыщелка ведет к гипермобильности краниовертебрального перехода, что требует в дальнейшем проведение окципитоспондилодеза. Однако, в литературе имеются публикации, доказывающие, что тотальная резекция затылочных мыщелков не вызывает послеоперационную нестабильность краниовертебрального перехода.

Раневая ликворея является одним из наиболее распространенных транзиторных осложнений, возникающих в 16-20 % случаях. Герметичное ушивание твердой мозговой оболочки и тщательное закрытие раны, а также использование периоперационного люмбального дренажа, значительно уменьшают частоту возникновения этого осложнения. Воздушная эмболия возникает у пациентов, оперированных  в положении сидя, либо полусидя. George с соавторами (2008)  предложил использование интраоперационной гиперволемии и антигравитационного костюма (G-костюм) в качестве эффективной меры  профилактики этого осложнения.

В таблице 1 суммируются транзиторные и перманентные осложнения, возникающие после хирургии по поводу менингиом области БЗО по данным Komotar R.J. (2010).

Таблица 1. Осложнения, возникающие после удаления менингиом области БЗО

Тип осложнений:

Осложнения:

Транзиторные осложнения

Раневая ликворея

Псевдоменингоцеле

Дефициты каудальной группы черепно-мозговых нервов (IX-XII)

Воздушная эмболия

Гемипарез

Послеоперационная эпидуральная гематома

Инфицирование раны

Менингит

Необходимость проведения трахеостомии, гастростомии

Перманентные осложнения

Дефициты каудальной группы черепно-мозговых нервов (IX-XII)

Повреждение позвоночной артерии

Тетраплегия

За последние 15 лет регистрируется последовательное уменьшение показателей летальности после удаления менингиом области БЗО, хотя в начале 1980-х уровень  летальности был более 29%. На сегодняшний день допустимая частота летальных исходов в современных клиниках составляет от 0 до 3 %.

Результаты хирургического лечения

Исключая случаи, при которых были грубые нарушения со стороны черепно-мозговых нервов до операции, после резекции менингиом области БЗО отмечается тенденция к улучшению клинического состояния. В мета-анализе англоязычной литературы, посвященной хирургическому лечению менингиом области БЗО, проведенном Komotar и соавторами (2010), получены следующие данные: после удаления менингиом области БЗО с помощью расширенного латерального (far lateral) и крайне латерального (extreme  lateral) доступов в 80,6% случаев состояние пациентов улучшилось, в 6,7% - оставалось стабильным, а в 9% случаев – ухудшилось (у 3,7% пациентов катамнез проследить не удалось).

Среднее значение предоперационного состояния пациентов по шкале Карновского было 75,8, после удаления опухоли с помощью вышеперечисленных доступов среднее значение по шкале Карновского улучшилось до 87,8. После удаления менингиом области БЗО с помощью срединного субокципитального доступа в 72% случаев состояние улучшилось, в 6,9 % случаев состояние оставалось стабильным, в 17,5% состояние ухудшилось.

Заключение:  лечение больных с менингиомами области БЗО должно осуществляться в специализированных центрах опытными нейрохирургами, целенаправленно специализирующимися на лечении данной группы пациентов.

Автор статьи:

Статья добавлена 3 июля 2019 г.


Эта статья...

...про отделения


Читайте также

Показания и противопоказания к проведению гальванизации - постоянному электрическому...

Гальванический ток - постоянный электрический ток невысокого напряжения и небольшой силы. Прохождение тока через биологические ткани сопровождается рядом...


Дефицит витаминов группы В как причина полиневропатии

Патогенетическое лечение полиневропатии с выраженным клиническим эффектом


Подготовка к МРТ исследованию малого таза (мужского)

Правила подготовки для пациента и обязательное обследование перед исследованием заполняемое врачом


Подготовка к МРТ исследованию прямой кишки

Правила подготовки для пациентов