Хирургическое лечение менингиом области большого затылочного отверстия.

Менингиомы области большого затылочного отверстия (БЗО) составляют от 1,8% до 3,2% всех менингиом и являются одной из наиболее сложных патологий в нейрохирургии в связи с расположением в этой области магистральных артерий, черепных нервов и продолговатого мозга. В процессе роста опухоль смещает и, в ряде случаев, может включать в строму позвоночные артерии.

Радикальность удаления менингиом данной локализации зависит от локализации исходного роста, плотности, размера, целостности арахноидальной оболочки, степени вовлеченности в опухоль сосудов вертебро-базиллярной системы и каудальной группы черепно-мозговых нервов, применяемого доступа и многих других факторов. Тотальное удаление менингиом БЗО по данным разных авторов достигается в 70%–96% случаях. Таким образом, частота нерадикального удаления менингиом данной локализации велика.

Стратегия хирургического лечения пациентов с менингиомами области БЗО должна быть основана на глубоком понимании патофизиологии заболевания. Хирургическое вмешательство, помимо устранения прямой компрессии невральных структур, должно быть направлено на восстановление ликвороциркуляции на уровне краниовертебрального перехода.

В 1985 г de Oliveira, Rhoton A.L. в статье «Microsurgical Anatomy of the Foramen Magnum» подробно описали анатомию области БЗО и прилегающих анатомических структур, также были описаны  различные доступы к области БЗО, в зависимости от локализации и характера опухоли. Ими описаны следующие доступы:

1. Передние доступы

-трансоральный;

-транссфеноидальный;

-транскраниальный-трансбазальный;

-переднебоковой трансцервикальный.

2. Задние доступы

-заднесрединный

-заднебоковой

В практической деятельности к менингиомам области БЗО можно подойти тремя способами: спереди, в основном через трансоральный доступ, сзади по средней линии через срединный субокципитальный доступ, и латерально через латеральный доступ.  Последний был введен в практику несколькими авторами под различными именами – латеральный, крайнелатеральный, дальне-латеральный, латеральное расширение заднего субокципитального доступа, транскондилярный.

Стандартная срединная субокципитальная краниэктомия в сочетании с ламинэктомией С1 (а иногда и C2) является наиболее предпочитаемым доступом  для большинства поражений, происходящих кзади от зубчатых связок.

Трансоральный и трансцервикальный доступы, анатомически обоснованные для подхода к передним и переднелатеральным менингиомам области большого затылочного отверстия, не получили широкого признания из-за высокой частоты осложнений.

Наиболее распространенными осложнениями являются повреждения позвоночной артерии в случае слишком латеральной резекции кости, ликворея и инфекционные осложнения. Кроме того, недостаточный обзор боковых границ  опухоли и неадекватный проксимальный контроль позвоночных артерий из таких доступов часто делают тотальное удаление опухоли затруднительным.

Задние и заднелатеральные менингиомы области БЗО оптимально удаляются  с помощью стандартного срединного субокципитального доступа.  До настоящего времени сохраняются споры по поводу  оптимального подхода к вентральным и вентролатеральным менингиомам.  При удалении этих менингиом через срединную субокципитальную краниотомию может возникнуть  чрезмерная тракция ствола мозга, более высока  вероятность неполного удаления опухоли и послеоперационных осложнений из-за недостаточной визуализации опухоли.

Некоторыми нейрохирургами было высказано предположение, что у пациентов, оперированных с  использованием срединной субокципитальной краниотомии клинические результаты хуже, чем у больных, оперированных через транскондилярный доступ.

Эти выводы были оспорены Goel и соавт., которые сообщили о тотальной резекции 14 передних и переднелатеральных менингиом области большого затылочного отверстия  через обычный задний субокципитальный доступ с аналогичными клиническими  результатами, полученными другими нейрохирургами, использующими расширенные латеральные доступы. Позже сходные выводы были опубликованы в статьях Gupta S.K. и соавторов (2004), Kandenwein J.A. и соавторов (2009), Della Puppa A. и соавторов (2015). Della Puppa A. и соавторы отмечают, что главным ограничением в использовании срединного субокципитального доступа при вентральной локализации менингиом, является малый размер опухоли без дислокации ствола мозга. Такие менингиомы, как правило, бессимптомны, и не требуют хирургической коррекции.

Как метод лечения вентральных менингиом  области БЗО в последнее время привлекает к себе внимание эндоскопический расширенный эндоназальной доступ. Несмотря на его теоретическую обоснованность с целью снижения хирургических осложнений, четкие показания для использования данного доступа до настоящего времени не определены.

Самое частое осложнение, возникающее после удаления менингиом области БЗО - это дисфункция каудальной группы черепно-мозговых нервов. Talacchi A. с соавторами  в опубликованной серии, состоящей из 64 пациентов с вентральными и вентролатеральными менингиомами области БЗО доложили о высокой частоте послеоперационной дисфункции каудальной группы нервов (44% и 33% соответственно). Однако в итоге, по их окончательной оценке, 66% дисфункций каудальной группы полностью регрессировали и все, кроме 2-х пациентов, вернулись к нормальной полноценной жизни . Samii M. и соавторы в своей статье сообщили что общий процент послеоперационных осложнений составил 30%, аспирационная пневмония была выявлена у 10% оперированных пациентов.

Bruno C. Flores и соавторы  провели множественный регрессионный анализ двух вышеперечисленных работ и выяснили, что повышенный риск аспирационной пневмонии связан с повторной операцией (связанной с рецидивом опухоли), наличием послеоперационных арахноидальных рубцов, глубиной краниального доступа, отсутствием  предоперационной дисфункций черепно-мозговых нервов.

Sekhar с соавт.  показали, что размер опухоли и степень инвазии пиальной оболочки, являются важными факторами, ассоциированными с постоянным неврологическим дефицитом.

Нестабильность краниовертебрального перехода является очень редким осложнением, которое напрямую связано со степенью резекции затылочных мыщелков. В  работе Vishteh A.G. и соавторов  (1999) показано, что резекция 50% и более объема мыщелка ведет к гипермобильности краниовертебрального перехода, что требует в дальнейшем проведение окципитоспондилодеза. Однако, в литературе имеются публикации, доказывающие, что тотальная резекция затылочных мыщелков не вызывает послеоперационную нестабильность краниовертебрального перехода.

Раневая ликворея является одним из наиболее распространенных транзиторных осложнений, возникающих в 16-20 % случаях. Герметичное ушивание твердой мозговой оболочки и тщательное закрытие раны, а также использование периоперационного люмбального дренажа, значительно уменьшают частоту возникновения этого осложнения. Воздушная эмболия возникает у пациентов, оперированных  в положении сидя, либо полусидя. George с соавторами (2008)  предложил использование интраоперационной гиперволемии и антигравитационного костюма (G-костюм) в качестве эффективной меры  профилактики этого осложнения.

В таблице 1 суммируются транзиторные и перманентные осложнения, возникающие после хирургии по поводу менингиом области БЗО по данным Komotar R.J. (2010).

Таблица 1. Осложнения, возникающие после удаления менингиом области БЗО

За последние 15 лет регистрируется последовательное уменьшение показателей летальности после удаления менингиом области БЗО, хотя в начале 1980-х уровень  летальности был более 29%. На сегодняшний день допустимая частота летальных исходов в современных клиниках составляет от 0 до 3 %.

Результаты хирургического лечения

Исключая случаи, при которых были грубые нарушения со стороны черепно-мозговых нервов до операции, после резекции менингиом области БЗО отмечается тенденция к улучшению клинического состояния. В мета-анализе англоязычной литературы, посвященной хирургическому лечению менингиом области БЗО, проведенном Komotar и соавторами (2010), получены следующие данные: после удаления менингиом области БЗО с помощью расширенного латерального (far lateral) и крайне латерального (extreme  lateral) доступов в 80,6% случаев состояние пациентов улучшилось, в 6,7% - оставалось стабильным, а в 9% случаев – ухудшилось (у 3,7% пациентов катамнез проследить не удалось).

Среднее значение предоперационного состояния пациентов по шкале Карновского было 75,8, после удаления опухоли с помощью вышеперечисленных доступов среднее значение по шкале Карновского улучшилось до 87,8. После удаления менингиом области БЗО с помощью срединного субокципитального доступа в 72% случаев состояние улучшилось, в 6,9 % случаев состояние оставалось стабильным, в 17,5% состояние ухудшилось.

Заключение:  лечение больных с менингиомами области БЗО должно осуществляться в специализированных центрах опытными нейрохирургами, целенаправленно специализирующимися на лечении данной группы пациентов.