Клиническая картина, классификация и диагностика мерцательной аритмии

Полезные статьи

Клинические проявления трепетания и фибрилляции предсердий многообразны: от бессимптомного течения до жизне-угрожающих состояний, сопровожда-ющихся выраженными нарушениями гемодинамики, и зависят от частоты ритма желудочков, продолжительности аритмии, функционального состояния миокарда и тяжести основной сердечной патологии. Типичными симптомами ФП являются: усиленное и не регулярное сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок и потливость. Также могут отмечаться головокружение, обмороки, боли в области сердца, полиурия. Большинство больных отмечают появление пароксизма аритмии в момент перехода от синусового ритма к ФП.

рис1.

При длительном течении аритмии, особенно у пожилых лиц, ощущение сердцебиения уменьшается и она может становиться бессимптомной. В то же время у больных с ИБС, поражением клапанов сердца, АГ, или дисфункцией миокарда (гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии), - больных с «жестким» миокардом, даже относительно невысокая частота сердечных сокращений (ЧСС) иногда довольно быстро приводит к развитию стенокардии или застойной сердечной недостаточности. Т. к. ухудшение гемодинамики при этом связано не только с высокой ЧСС, но также с отсутствием регулярного координированного возбуждения миокарда предсердий и их активной систолы.

Наличие провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), наличие в анамнезе артериальной гипертензии, ишемической болезни, пороков сердца, сердечной недостаточности, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, сахарного диабета или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.

У 60% больных с пароксизмальной формой ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно в течение 24 ч, а в 20% случаев приступ аритмии продолжается более 2-х суток. Только у 25% больных с пароксизмальной формой ФП она переходит в постоянную форму.

ФП является причиной трети всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Основные причины госпитализаций при ФП - острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения и необходимость неотложного купирования ФП.

При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения. При физикальном обследовании выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа). В большинстве случаев ФП и ТП, а также вне аритмии при физикальном обследовании пациентов признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения не отмечается.

Классификация фибрилляции предсердий.

В зависимости от клинической картины, длительности и вероятности спонтанного купирования эпизодов аритмии традиционно выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная формы.

Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.

- Пароксизмальной ФП именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа. К пароксизмальной ФП также относят ФП, купированную с применением медикаментозной или электрической кардиоверсии в сроки до 48 часов от момента начала аритмии.

- Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения проведения специальных мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).

- Длительно персистирующей именуют ФП, продолжительностью более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или радикального интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.

- Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.

Классификация по течению и длительности аритмии

Формы ФП

Характеристика

Впервые выявленная

независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП

Пароксизмальная

до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток

Персистирующая

длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)

Длительная персистирующая

ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)

Постоянная

когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)

При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от частоты ритма желудочков во время бодрствования различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту; 2) тахисистолический вариант (частота более 100 в минуту) ии 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 в минуту).

рис2.

Фибрилляция предсердий: А. - нормосистолический вариант, Б. - тахисистолический вариант.

Качество жизни (КЖ) пациентов с ФП значительно снижается, что обусловлено выраженностью симптомов, связанных с аритмией, главным образом — апатией, учащенным сердцебиением, одышкой, дискомфортом в области грудной клетки, нарушением сна и психосоциальным стрессом. На фоне медикаментозной и интервенционной терапии наблюдается улучшение психологических и физических параметров, но пока недостаточно исследований, сравнивающих преимущества указанных методик, а также оценивающих информативность специфических шкал для оценки КЖ у пациентов с ФП. Так, EHRA была разработана шкала оценки тяжести симптомов при ФП Подобная шкала применяется в Канаде (the Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation Scale). В дальнейшем первый вариант шкалы EHRA была модифицирован в 2014 г., после чего появилось разделение 2 класса симптомов на легкую (2а) и умеренную (2b) степень тяжести. В связи с этим, пациенты, имеющие выраженное снижение КЖ в связи с ФП (2b класс), имеют определенное преимущество при выборе стратегии контроля ритма на начальном этапе лечения. Это имеет особенно важное значение, так как среди общего количества пациентов с ФП только 25-40% имеют минимальную симптоматику, но при этом 15-30% испытывают серьезный дискомфорт и ограничение физической активности в связи с клиническими проявлениями заболевания. Таким образом, модифицированная шкала EHRA должна использоваться для выбора лечения, ориентированного на выраженность симптоматики при ФП, а также для динамического наблюдения за течением заболевания.

Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA [2]

Модифицированная оценка EHRA

Симптомы

Описание

I

Отсутствуют

Нет симптомов, связанных с ФП

IIa

Легкие

Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП

IIb

Умеренные

Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*

III

Тяжелые

Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП

IV

Инвалидизирующие

Нормальная повседневная активность невозможна

* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль в груди.

Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2 -VASc)

Индекс CHA2DS2VASc

Риск ТЭО

женщины

мужчины

0 баллов

Низкий риск

Низкий риск

1 балл

Низкий риск

Средний риск

2 балла

Средний риск

Высокий риск

≥ 3 балла

Высокий риск

Высокий риск

Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкала HAS-BLED)

Показатель HAS-BLED

Риск кровотечения

0 баллов

Низкий риск

1-2 балла

Средний риск

≥ 3 балла

Высокий риск

Согласно клинической классификации выделяют ФП: вторичную на фоне структурной патологии сердца, очаговую, полигенную, постоперационную, у пациентов с митральным стенозом или протезами клапанов, у спортсменов, моногенную.

Традиционно у пациентов с ФП выделяют клапанную и неклапапанную формы аритмии:

Клапанная ФП

Неклапанная ФП

-механические протезы клапанов сердца

-среднетяжелый митральный стеноз

-сенильные аортальные пороки

-недостаточность митрального клапана

-недостаточность трикуспидального клапана

-биопротезы клапанов сердца

Но на данный момент времени термин «Неклапанная ФП» (НФП) является устаревшим. Так, в новых Европейских рекомендациях по лечению пациентов с ФП 2016 г. отсутствует деление ФП на клапанную и неклапанную формы; вместо этого основной акцент делается на специфические заболевания клапанов, лежащие в основе развития аритмии. Строго говоря, под определением НФП подразумевается отсутствие механических протезов клапанов сердца и средне-тяжелого митрального стеноза.

Классификация трепетания предсердий

В зависимости от топографии макро-реэнтри аритмии выделяют два основных вида трепетания предсердий: типичное или "истмус-зависимое" ТП и атипичное или "истмус-независимое" ТП.

При типичном ТП циркуляция импульса происходит вокруг трикуспидального клапана

Характерной особенностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому "кавотрикуспидальному истмусу" (КТИ) - области правого предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана, что послужило основанием называть типичное ТП "истмус-зависимым". В зависимости от направления движения импульса типичное ТП подразделяется на два варианта: "частый" вариант - типичное ТП с направлением движения импульсов вокруг трикуспидального клапана "против часовой стрелки" (при взгляде из правого желудочка) (А), "редкий" вариант типичного ТП - когда волна возбуждения распространяется в обратном направлении, т. е. "по часовой стрелке" (Б).

рис3.

Схемы циркуляции возбуждения в правом предсердии при типичном трепетании предсердий.

А. Частый вариант "против часовой стрелки", Б. Редкий вариант "по часовой стрелке".

Обозначения: ВПВ - верхняя полая вена, НПВ - нижняя полая вена, ПП - правое предсердие, ТК - трикуспидальный клапан, КТИ - кавотрикуспидальный истмус, МК - митральный клапан, ЛП - левое предсердие.

Ведущим электрокардиографическим признаком типичного ТП являются "пилообразные" предсердные волны "F" с наибольшей их амплитудой в отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в этих или других отведениях ЭКГ. Важно отметить, что при частом варианте циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана - по направлению "против часовой стрелки", волны F в отведениях II, III avF – отрицательные.

рис. 4

Неправильная форма трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 250 в минуту и кратностью проведения на желудочки от 2: 1 до 6: 1. Частый вариант ТП ("против часовой стрелки").

При редком варианте циркуляции импульса в направлении "по часовой стрелке" - они положительные в этих же ЭКГ отведениях.

рис. 5

Правильная форма типичного трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на желудочки 2: 1. Редкий вариант ТП ("по часовой стрелке").

К атипичному или "истмус-независимому" ТП относятся все остальные виды предсердного макро-реэнтри, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса. Примерами атипичного ТП являются циркуляция электрических импульсов вокруг митрального клапана, вокруг легочных вен или рубцов в предсердиях. Атипичное ТП обычно представляет собой волнообразную, реже - пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей ЭКГ-морфологии от типичного ТП.

рис. 6

Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с частотой предсердной импульсации FF=300 в минуту и проведением на желудочки 2: 1 и 3: 1.

Обозначения: ЧПЭГ - чреспищеводная электрограмма, A - осцилляции предсердий, V - осцилляции желудочков.

Вследствие высокой частоты предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень "точки Венкебаха" АВ-узла, ТП практически всегда протекает с АВ-блокадой II степени и определенной, нередко меняющейся кратностью предсердно-желудочкового проведения. При постоянной кратности АВ-проведения, когда все RR интервалы приблизительно равны, говорят о правильной форме ТП, при непостоянной его кратности (например, чередование АВ-проведения 2: 1, 3: 1 и 6: 1) - о неправильной форме ТП.

В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют: нормосистолический вариант ТП (средняя частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту) ; брадисистолический вариант ТП (частота менее 60 в минуту) и тахисистолический варианты ТП (частота более 100 в минуту).

Трепетание предсердий может иметь пароксизмальное (приступообразное), непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.

Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.

Диагностика

Рекомендации по обследованию пациентов с ФП

Рекомендации

Класс

УД

ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для установления диагноза ФП.

I

B

Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у пациентов с ФП.

I

С

Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения.

I

С

Суточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки связи жалоб больного с эпизодами ФП на ХМЭКГ.

IIa

С

Диагностика ФП и ТП требует документированного эпизода с регистрацией типичного рисунка электрокардиограммы:

- нерегулярные интервалы RR (поэтому ФП иногда называют «абсолютной» аритмией), т. е. не периодических повторений продолжительности интервалов RR;

- отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ, в отдельных отведениях, чаще всего в V1, иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий;

- длительность предсердного цикла (если определяется), т. е. интервал между двумя возбуждениями предсердий (f-волн), обычно изменчивая и составляет менее 200 мс (более 300 уд/мин. ).

При диагностике ФП оценивают эпизоды длительностью не менее 30 с.

Так же на ЭКГ оценивается наличие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), продолжительности и морфологии зубца Р или волн фибрилляции; наличие синдрома предвозбуждения желудочков, блокады ветвей пучка Гиса, постинфарктного кардиосклероза, других предсердных аритмий; продолжительность интервалов RR, QT, комплекса QRS, в т. ч. на фоне антиаритмической терапии.

Трансторакальная ЭхоКГ для выявления:

- заболевания клапанов сердца

- оценки размеров полостей сердца

- размера и функции ЛЖ

- легочной гипертензии

- гипертрофии ЛЖ

- тромбоза полостей сердца (низкая чувствительность)

- поражения перикарда

Дополнительные инструментальные исследования:

- ХМЭКГ в 3 (12) отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3, 6, 12 месяцев после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП.

- ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.

- ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др. ) ; более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).

- Рентгенография органов грудной клетки для оценки состояния паренхимы и сосудистого русла легких (при наличии соответствующих симптомом).

- Электрофизиологическое исследование: уточнение механизмов развития тахиаритмии, определение участка аблации при проведении дестукции/модификации АВ-соединения.

Лабораторная диагностика: При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых ухудшении течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т. п. ) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, липидный профиль и др. ).

Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП

рис. 7

Автор статьи:

Статья добавлена 9 января 2020 г.


Эта статья...

...про отделения

...про заболевания


Читайте также

Волынская больница вернулась к обычной работе

ФГБУ "Клиническая больница №1", ранее перепрофилированная под лечение больных, зараженных коронавирусной инфекцией, восстановила свою деятельность и начала...