Антимикробная терапия внебольничной пневмонии

Этиология внебольничной пневмонии, в первую очередь, связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. Из огромного числа видов микроорганизмов, лишь некоторые, способны вызывать воспалительную реакцию.

Самым частым возбудителем бактериальной пневмонии остаются пневмококки (Streptococcus pneumoniae) до 70%. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста до 20-30%; у более старших - от 1 до 3%.

Как правило, у больных с известными факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная, почечная, печеночная недостаточность и др. ) встречаются представители семейства Enterobacteriaceae, такие как E. coli, Klebsielia pneumoniae.

У лиц пожилого возраста, больных переносящих грипп, наркоманов и др. развитие внебольничной пневмонии связано с присутствием Staphylococcus aureus.

В качестве терапии используется широкий спектр антибиотиков, предназначенных как для применения внутрь, так и для парентерального введения. Их назначение определяется степенью течения пневмонии.

Бензилпенициллин и аминопенициллин являются стандартом антипневмококковой терапии. Согласно фармакокинетическим характеристикам, амоксициллин предпочтительнее ампициллина, поскольку всасывается в 2 раза лучше из желудочно-кишечного тракта. Еще не до конца решен вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции.

Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин). Согласно последним исследованиям, в нашей стране невелика распространенность резистентных к эритромицину пневмококков (<5%).

большинством штаммов).

Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является регресс клинических проявлений пневмонии. Так же, абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии не является сохранение Выраженной антипневмококковой активностью обладают представители фторхинолонов. Из доступных в России это левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.

Роль тетрациклинов снижена из-за распространения приобретенной устойчивости к ним возбудителя.

При лечении микоплазменной и хламидийной пневмонии используют макролиды и тетрациклины (доксициклин). На сегодняшний день, нет достоверных сведений о наличии резистентности микроооргазимов к этим антибиотикам. Распространенные фторхинолоны так же обладают выраженной активностью против этих внутриклеточных микроорганизмов (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Неоднозначна роль представителей семейства Enterobacteriaceae ( в частности E. coli, Kiebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии. На цефалоспорины 3-го поколения не оказывают влияния механизмы развития устойчивости (бета-лактамазы), что делает их средствами выбора.

Оксациллин, "защищенные" аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-го поколения являются средствами для лечения инфекций, вызванных S. aureus (с учетом продукции бета-лактамаз отдельных лабораторных и/или рентгенологических признаков.

Принцип ступенчатой двухэтапной антибактериальной терапии внебольничных пневмоний («step-down therapy») заключается в переходе антибиотиков с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки (от 48 до 72 часов), с учетом клинического состояния пациента и без ущерба конечной эффективности лечения.

Показания к переходу с парентеральной формы введения на пероральную:

1. нормализация температуры тела (<37. 50С) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;

2. уменьшение одышки;

3. отсутствие нарушения сознания;

4. положительная динамика других симптомов заболевания;

5. отсутствие патологии со стороны кишечника;

6. согласие пациентов на пероральное лечение.

Перечень антибиотиков, используемых для ступенчатой терапии: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин и амоксициллин).

Показания для смены антибиотика или назначения второго препарата:

1. Клиническая неэффективность терапии в течение 48-72 часов после её назначения (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений и др. )
2. Развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотика
3. Применение препаратов с кумулятивной активностью (например, аминогликозидов), продолжительность которых не должна превышать 7-10 сут.
4. Аминогликозиды в амбулаторной практике для лечения внебольничных пневмоний не должны назначаться

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

1. Температура <37. 50С
2. Отсутствие интоксикации
3. Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания < 20/мин)
4. Отсутствие гнойной мокроты
5. Нормализация газов крови (Ра О2 > 60 мм рт. ст. ; Sa О2 > 90%)
6. Количество лейкоцитов в крови < 10х109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
7. Отсутствие отрицательной динамики на серийных рентгенограммах (разрешение пневмонической инфильтрации у большинства больных через 2-4 нед. )
8. СРБ < 50 мг/л