Риск сердечной недостаточности после внебольничной пневмонии: проспективное контролируемое исследование с 10-летним наблюдением

Цель. Определить атрибутивный риск внебольничной пневмонии по частоте сердечной недостаточности во всех возрастных группах больных и тяжести инфекции.

Дизайн когортного исследования: исследованы пациенты шести больниц и семи отделений неотложной помощи в Эдмонтоне, Альберта, Канада, начиная с 2002 г.

Участники - 4988 взрослых с внебольничной пневмонией и отсутствием анамнеза сердечной недостаточности были проспективно набраны и сопоставлены по возрасту, полу и назначению лечения (стационарное или амбулаторное) с пятью взрослыми группами без пневмонии (контроль) или распространенной сердечной недостаточности (n = 23 060).

Основные результаты оценки -риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности или комбинированной конечной точки сердечной недостаточности или смерти до 2012 года, оцениваемый с помощью многовариантного анализа пропорциональных рисков Кокса.

Результаты: средний возраст участников составил 55 лет, 2649 (53, 1%) были мужчинами, а 63, 4% проходили амбулаторное лечение. За медиану 9, 9 лет (межквартильный интервал 5, 9-10, 6) у 11, 9% (n = 592) пациентов с пневмонией случилась сердечная недостаточность по сравнению с 7, 4% (n = 1712) контролей (скорректированное отношение рисков 1, 61, доверительный интервал 95%). 1, 44 до 1, 81). Пациенты с пневмонией в возрасте 65 лет и младше имели самое низкое абсолютное увеличение (но наибольший относительный риск) сердечной недостаточности по сравнению с контрольной группой (4, 8% против 2, 2%; скорректированное соотношение рисков 1, 98, 95% доверительный интервал от 1, 5 до 2, 53), тогда как у пациентов с пневмонией в возрасте более чем 65 лет было самое высокое абсолютное увеличение (но самый низкий относительный риск) сердечной недостаточности (24, 8% против 18, 9%; скорректированное соотношение рисков 1, 55, 1, 36 до 1, 77). Результаты были согласованы в краткосрочном (90 дней) и среднесрочном (один год) периодах, независимо от того, лечились ли пациенты в больнице или амбулаторно.

В этом большом популяционном когортном исследовании пациентов с внебольничной пневмонией исследователи выделили значительный повышенный риск возникновения сердечной недостаточности после эпизода внебольничной пневмонии. Представленные данные позволяют предположить, что 10-летний риск развития сердечной недостаточности после пневмонии составляет приблизительно 12%. Кроме того, по сравнению с контрольными представителями, подобранными по возрасту и полу, относительный рост риска сердечной недостаточности повышен более чем на 50%. Этот повышенный риск сердечной недостаточности после пневмонии связан с относительно небольшим (в течение 90 дней) интервалом после выписки, но сохраняется и в течение длительного периода времени.

Хотя риск сердечной недостаточности у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией ранее оценивался, в данном исследовании был выявлен потенциальный риск сердечной недостаточности, связанной с пневмонией, в более молодой популяции. Сердечная недостаточность у пожилых людей хорошо известна, и также подтверждается настоящими данными, но этот риск, что очень важно, также наблюдался у молодых людей с пневмонией. Действительно, среди молодых людей с пневмонией, получавших лечение в стационаре, риск сердечной недостаточности был значительно выше, чем у пациентов без пневмонии (контроли), причем более чем в три раза увеличился абсолютный и относительный риск по сравнению с контролями (5, 8% абсолютного риска), увеличение, скорректированное отношение рисков 3, 6). Кроме того, хотя абсолютное увеличение риска было ниже, более молодые взрослые с пневмонией, получавшие амбулаторное лечение, также имели значительный риск, и с относительной точки зрения риск был аналогичен тому, который наблюдался среди пожилых пациентов с пневмонией по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, хотя данные авторов свидетельствуют о том, что самые высокие абсолютные показатели сердечной недостаточности наблюдаются у пожилых людей, следует отметить, что самые высокие относительные показатели ассоциированной с пневмонией сердечной недостаточности наблюдаются у молодых людей, которых лечили как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Предполагаемая роль внебольничной пневмонии при сердечной недостаточности и заболеваниях сердца в целом все еще требует своего уточнения. Пневмония усиливает системный окислительный стресс и активизирует воспалительные маркеры (например, циркуляторные цитокины) как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, что приводит к повышенному риску тромбообразования, дестабилизации атеросклеротических бляшек и эндотелиальной дисфункции, что может привести к увеличению частоты обострений ишемической болезни сердца заболевание, мерцательной аритмии и снижению функции желудочков. Кроме того, было показано, что этот повышенный ответ хозяина на инфекцию наблюдается даже у пациентов с менее тяжелыми инфекциями и сохраняется в течение длительного времени после того, как пациент клинически излечивается от острой инфекции.

Действительно ли указанная ситуация вызывает сердечную недостаточность или сердечная недостаточность является просто конечным результатом в сердечном каскаде, вызванном острой пневмонией, пока окончательно не выяснено.

Другие факторы, включая пожилой возраст, снижение почечной функции и наличие других основных сопутствующих заболеваний (например- атеросклероз, диабет, гипертензия), которые являются общими как для пневмонии, так и для сердечной недостаточности, также могут играть важную роль и в совокупности могут способствовать повышенному риску сердечной недостаточности у пациентов с пневмонией. Основным ограничением нашего исследования является то, что исследователи не могли изучить эти потенциальные механизмы и причины сердечной недостаточности, связанные с пневмонией.

Дополнительные ограничения заключаются в том, что это исследование не включало в себя определенные группы пациентов с высоким риском, особенно те, которые страдают иммунодефицитом. Хотя это не должно приводить непосредственно к сердечной недостаточности, иммунодефицит связан с ослабленными и потенциально более тяжелыми пациентами, которые могут подвергаться повышенному риску осложнений и обострению хронических заболеваний, включая сердечную недостаточность. Во-вторых, диагноз сердечной недостаточности был основан на административных, а не на клинических данных. Тем не менее, было показано, что коды сердечной недостаточности в административных данных имеют высокую достоверность, с высокими положительными и отрицательными прогностическими значениями по сравнению с медицинскими записями. Важно, что как у исследованных пациентов с пневмонией, так и у контрольных групп авторы использовали один и тот же метод для выявления случаев сердечной недостаточности и никакого дифференциального смещения не ожидали. В-третьих, поскольку даная когорта состояла только из пациентов с внебольничной пневмонией, авторы не смогли исследовать обратную зависимость того, предрасполагает ли сердечная недостаточность к развитию пневмонии.

Наконец, из-за административного кодирования авторы не смогли оценить степень тяжести сердечной недостаточности ни в одной из указанных групп. Учитывая результат госпитализации, по поводу сердечной недостаточности, возможно, что более легкие случаи сердечной недостаточности (например, классы I и II Нью-Йоркской ассоциации сердца), не были обнаружены, что может недооценивать истинную частоту сердечной недостаточности в данном исследовании. Тем не менее, авторы включили неотложные посещения отделения по поводу сердечной недостаточности в качестве анализа чувствительности, который бы фиксировал более легкие события, и это не изменило их результаты. Кроме того, относительные эффекты, о которых авторы сообщили, вряд ли будут затронуты, так как не ожидается никакого дифференциального смещения обнаружения более легкой сердечной недостаточности. Более того, авторы не смогли учесть некоторые клинические различия (например, артериальное давление), которые могли повлиять на развитие сердечной недостаточности между группами. Однако проведена коррекция этих моделей для хорошо известного и подтвержденного индекса сопутствующей патологии, который бы регистрировал у врача диагностированную гипертонию. Несмотря на эти ограничения, данное исследование имеет несколько сильных сторон, в том числе выборку из большой популяции, использование контролей для полной оценки потенциального дополнительного риска пневмонии при сердечной недостаточности, данные долгосрочного наблюдения и литературные данные по всему спектру, включая возраст и тяжесть пневмонии.

Вывод

Результаты исследовния показывают, что у пациентов с внебольничной пневмонией в будущем повышен риск развития сердечной недостаточности. Хотя пожилые пациенты часто считаются подверженными высокому риску сердечной недостаточности, высокий риск распространяептся и на молодых людей, которые переживают эпизод пневмонии (хотя ранее это группа обычно не рассматривается как с более высоким риском сердечной недостаточности). Вопрос о том, является ли пневмония маркером популяции высокого риска или вносит свой вклад в основной механизм развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечной недостаточности, является предметом серьезных дискуссий.

Несмотря на это, результаты исследования показывают, что планы оказания дополнительной помощи после выписки, нацеленные на профилактические меры, включая активный скрининг и стратегии первичной профилактики (направленные на модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний) могут быть эффективны. Кроме того, повышенное внимание к профилактике пневмонии, путем использования пневмококковой (и сезонного гриппа) вакцинации также оправдано, особенно для пациентов с более высоким риском пневмонии и сердечно-сосудистых заболеваний (например- пожилые люди, курильщики). Так же необходимо подчеркнуть (как для пациентов, так и для их врачей), что следующий эпизод одышки может быть связан с не другой инфекцией дыхательных путей, а с развитием сердечной недостаточности.