Кубенский Глеб Евгеньевич
Кубенский Глеб Евгеньевич
заведующий отделением - врач-анестезиолог-реаниматолог,...

Краткая справочная информация: с декабря 2019 года в Ухане, Китай, произошла вспышка коронавирусной болезни 2019 (COVID-19), вызванной тяжелым острым респираторным синдромом коронавирус 2 (SARS-CoV-2).  Эпидемиологические и клинические характеристики пациентов с COVID-19 были установлены, но факторы риска смертности и подробное клиническое течение болезни, включая вирусное выделение, не были хорошо описаны.

Методы:  в это ретроспективное многоцентровое когортное исследование авторы включили всех взрослых пациентов  (≥18 лет) с лабораторно подтвержденным COVID-19 из больницы Jinyintan и Уханьской пульмонологической больницы (Ухань, Китай), которые были выписаны или умерли до 31 января 2020 года. Демографические, клинические, лечебные и лабораторные данные, включая серийные  образцы для обнаружения вирусной РНК были извлечены из электронных медицинских карт и сравнены между выжившими и не выжившими.  Авторы  использовали неизменяемые и многопараметрические методы логистической регрессии для изучения факторов риска, связанных со смертью в стационаре.

Результаты : 191 пациент (135 из больницы Jinyintan и 56 из Уханьской пульмонологической больницы) были включены в это исследование, из которых 137 были выписаны и 54 умерли в  больнице.  У 91 (48%) пациентов была сопутствующая патология, наиболее распространенной была гипертония (58 [30%] пациентов), за которой следовали диабет (36 [19%] пациентов) и ишемическая болезнь сердца (15 [8%] пациентов).  Многовариантная регрессия показала увеличение шансов внутрибольничной смерти, связанных с более старшим возрастом (отношение шансов 1 · 10, 95% ДИ 1 · 03–1 · 17, увеличение в год; p = 0 · 0043), более высокая оценка полиорганной недостаточности (SOFA)  ) балл (5 · 65, 2 · 61–12 · 23; р <0 · 0001) и d-димер больше 1 мкг / л (18 · 42, 2 · 64–128 · 55; р = 0 · 0033  ) при поступлении.  Средняя продолжительность выделения вируса составила 20,0 дней (IQR 17,0–24,0) у выживших, но SARS-CoV-2 ( тяжелый острый респираторный синдром, ассоциированный с  коронавирусом 2) обнаруживался прижизненно  у погибших пациентов.  Самая продолжительная наблюдаемая продолжительность выделения вируса у выживших составляла 37 дней.

Обсуждение. Это ретроспективное когортное исследование выявило несколько факторов риска смерти у взрослых в Ухане, которые были госпитализированы с COVID-19.  В частности, более высокий возраст, уровни d-димера, превышающие 1 мкг / л, и более высокий показатель SOFA при поступлении были связаны с более высокими шансами смерти в стационаре.  Кроме того, повышенные уровни IL-6 в крови, высокочувствительный сердечный тропонин I, лактатдегидрогеназа и лимфопения были более частыми при тяжелой болезни COVID-19.  Устойчивое обнаружение вируса в образцах верхних дыхательных путей наблюдалось как, у выживших, так и у погбиших пациентов. Ранее сообщалось, что пожилой возраст является важным независимым предиктором смертности от атипичной пневмонии и MERS. В текущем исследовании подтверждается, что увеличение возраста было связано со смертью у пациентов с COVID-19.

Предыдущие исследования на макаках, инокулированных SARS-CoV, показали, что более старые макаки имели более сильные врожденные ответы хозяина на вирусную инфекцию, чем молодые взрослые, с увеличением дифференциальной экспрессии генов, связанных с воспалением, тогда как экспрессия бета-интерферона типа I была снижена.  Отмечено увеличение дифференциальной экспрессии генов, связанных с воспалением, в то время как экспрессия бета-феррона I типа была  снижена. Возрастные дефекты функции Т-клеток и В-клеток и избыточная продукция цитокинов типа 2 могут привести к недостаточному контролю репликации вируса и более длительным провоспалительным реакциям, что может привести к худшему  результату.

Шкала SOFA   является хорошим диагностическим маркером сепсиса и септического шока и отражает состояние и степень полиорганной дисфункции. Хотя бактериальные инфекции обычно рассматриваются в качестве основной причины сепсиса, вирусная инфекция сама может вызывать синдром сепсиса.

 Ранее  (по литературным данным) было установлено, что сепсис развился почти у 40% взрослых с внебольничной пневмонией связанной с  вирусной инфекцией

 В текущем исследовании авторы обнаружили, что у более половины пациентов развился сепсис.  Кроме того, было установлено, что более 70% пациентов имели лейкопению  ниже 10,0 × 10⁹ ,уровень  прокальцитонина значимо не повышался и бактериальных патогенов у этих пациентов не было обнаружено при поступлении.  Сепсис был распространенным осложнением, которое могло быть непосредственно вызвано инфекцией SARS-CoV-2, но необходимы дальнейшие исследования для изучения патогенеза сепсиса при болезни COVID-19

Сердечные осложнения, включая первично развившуюся или усугубляющуюся сердечную недостаточность, первичную или рецидивирующую аритмию или инфаркт миокарда, часто встречаются у пациентов с пневмонией.  Остановка сердца встречается примерно у 3% пациентов с пневмонией. Факторы риска сердечных осложнений после пневмонии включают пожилой возраст, ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания и большую тяжесть пневмонии исходно. Также было установлено, что ишемическая болезнь сердца  связанна с острыми сердечными событиями и худшими  исходами при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях.

В этом исследовании повышенный высокочувствительный сердечный тропонин I во время госпитализации был обнаружен более чем у половины умерших.  Первое вскрытие 53-летней женщины с хронической почечной недостаточностью в больнице Jinyintan показало острый инфаркт миокарда (данные не опубликованы; личное общение с патологом из Китайской академии наук).  Около 90% пациентов с пневмонией имели повышенную коагуляционную активность, о чем свидетельствуют повышенные концентрации d-димера.

В данном исследовании авторы обнаружили, что d-димер, превышающий 1 мкг / л, связан с летальным исходом COVID-19.  Высокие уровни d-димера имеют зарегистрированную ассоциацию с 28-дневной смертностью у пациентов с инфекцией или сепсисом, выявленных в отделении неотложной помощи.  Механизмы этого процесса  включают системные провоспалительные цитокиновые реакции, которые являются медиаторами атеросклероза, непосредственно способствующими разрыву бляшки через  местное воспаление, индукция прокоагулянтных факторов и гемодинамические изменения, которые предрасполагают к ишемии и тромбозу.

Кроме того, ангиотензинпревращающий фермент 2, рецептор SARS-CoV-2, экспрессируется на миоцитах и ​​эндотелиальных клетках сосудов, поэтому существует, по крайней мере, теоретическая потенциальная возможность прямого поражения сердца вирусом.

Следует отметить, что интерстициальные мононуклеарные воспалительные инфильтраты в ткани сердца были выявлены  у погибших пациентов  с  COVID-19, хотя исследований по выявлению самих вирусов не проводилось.

 Уровень  и продолжительность репликации инфекционного вируса являются важными факторами при оценке риска передачи и принятии решений относительно изоляции пациентов.  Поскольку обнаружение РНК коронавируса более чувствительно, чем выделение вируса, большинство исследований использовали качественные или количественные тесты на вирусную РНК в качестве потенциального маркера инфекционного коронавируса.  Для SARS-CoV вирусная РНК была обнаружена в респираторных образцах примерно у трети пациентов в течение 4 недель после начала заболевания.

Аналогично, длительность обнаружения MERS-CoV РНК в нижних отделах дыхания сохранялась не менее 3 недель, тогда как продолжительность обнаружения РНК SARS-CoV-2 не была хорошо изучена.  В настоящем исследовании авторы установили, что обнаруживаемая РНК SARS-CoV-2 сохранялась в среднем в течение 20 дней у выживших и что она сохранялась до момента смерти у погибших пациентов.  Это имеет важные последствия как для принятия решения об изоляции пациента, так и для руководства по поводу продолжительности противовирусного лечения.

  При тяжелой вирусной инфекции гриппа длительное выделение вируса было связано с летальным исходом, а отсроченное противовирусное лечение было независимым фактором риска для длительного выявления вируса.  Аналогичным образом, эффективное противовирусное лечение может улучшить результаты лечения COVID-19, хотя авторы не наблюдали сокращения продолжительности выделения вируса после лечения лопинавиром / ритонавиром в текущем исследовании.  В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания лопинавира / ритонавира (ChiCTR2000029308) и внутривенного введения ремдесивира (NCT04257656, NCT04252664) для лечения COVID-19.

Настоящее  исследование имеет некоторые ограничения.  Во-первых, из-за дизайна ретроспективного исследования не все лабораторные исследования были проведены у всех пациентов, включая лактатдегидрогеназу, IL-6 и сывороточный ферритин.  Поэтому их роль может быть недооценена в прогнозировании внутрибольничной смерти.  Во-вторых, пациентов иногда переводили на поздних стадиях болезни в две больницы.  Отсутствие эффективных противовирусных препаратов, недостаточное соблюдение стандартной поддерживающей терапии и применение высоких доз кортикостероидов также могли способствовать ухудшению клинических результатов у некоторых пациентов.  В-третьих, предполагаемая продолжительность выделения вируса ограничена частотой сбора образцов из дыхательных путей, отсутствием количественного определения вирусной РНК и относительно низкой положительной частотой обнаружения РНК SARS-CoV-2 в мазках из горла. В-четвертых, исключая пациентов, которые все еще  в больнице по состоянию на 31 января 2020 года и, следовательно, относительно более тяжелое заболевание на более ранней стадии, коэффициент летальности в данном исследовании не может отражать истинную смертность COVID-19.  Наконец, что не менее важно, интерпретация полученных результатов может быть ограничена размером выборки.  Однако, учитывая, что обследованы все взрослые пациенты в двух указанных больницах для COVID-19, мы считаем, что исследуемая популяция является репрезентативной для случаев, диагностированных и пролеченных в Ухане. Насколько известно, это крупнейшее ретроспективное когортное исследование среди пациентов  с COVID-19, у которых  был достигнут определенный результат.  Авторы  обнаружили, что пожилой возраст, более высокий балл SOFA и повышенный d-димер при поступлении были факторами риска смерти взрослых пациентов с COVID-19.  Длительное выделение вируса дает основание для тестирования новых противовирусных вмешательств против коронавируса, в попытках улучшить результаты.

Выводы:  потенциальные факторы риска старшего возраста, высокий балл SOFA и d-димер, превышающий 1 мкг / л, могут помочь клиницистам идентифицировать пациентов с плохим прогнозом на ранней стадии.  Длительное выделение вируса обеспечивает обоснование стратегии изоляции инфицированных пациентов и оптимальных противовирусных вмешательств в будущем.

10 марта 2020 г.

Источник: «Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study» Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, Guohui Fan, Ying Liu, Zhibo Liu, Jie Xiang, Yeming Wang, Bin Song, Xiaoying Gu, Lulu Guan, Yuan Wei, Hui Li, Xudong Wu, Jiuyang Xu, Shengjin Tu, Yi Zhang, Hua Chen, Bin Cao The Lancet journals COVID-19 Resource Centre - Published OnlineMarch 9, 2020https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

Подписывайтесь на наш Telegram канал!

Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Способ установки винтов для транспедикулярной стабилизации позвоночника (патент RU 2620355)
Способ установки винтов для транспедикулярной стабилизации позвоночника...
Изобретение относится к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано для проведения транспедикулярной фиксации позвонков открытым...
Реперфузионный синдром, методы профилактики и лечения вторичного повреждения тканей при ишемии
Реперфузионный синдром, методы профилактики и лечения вторичного повреждения...
В работе представлены данные о патогенезе и клинических проявлениях реперфузионного синдрома, встречающегося во всех случаях восстановления кровотока после...