Внезапная сердечная смерть при хронической сердечной недостаточности – исследование SCD-HeFT

Описание:  целью исследования было оценить эффективность терапии амиодароном или имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ICD) с плацебо у пациентов с застойной сердечной недостаточностью II и III классов Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и сниженной фракцией выброса левого желудочка.  (LVEF) ≤35%.

Дизайн исследования

Количество пациентов: 2,521

Класс NYHA: 70%;  NYHA класс II и 30% класс III

Средний срок наблюдения: средний период наблюдения 45,5 месяца

Средний возраст пациентов: 60 лет

Женщина: 23%

Базовый средний EF: 25%

Популяции пациентов:

1) 18 лет и старше.

2) Сердечная недостаточность не менее 3 месяцев и лечение вазодилататором.

3) Симптоматическая ЗСН (NYHA класс II и III) вследствие ишемической или неишемической дилатационной кардиомиопатии.

4) LVEF ≤35% в течение 3 месяцев после зачисления.

5) Всем пациентам предлагается, но не обязательно, иметь коронарную ангиограмму для документирования характера их заболевания.  Определение ишемической кардиомиопатии будет систолической дисфункцией ЛЖ при наличии ≤75% люминальной коронарной артерии или незначительного заболевания коронарной артерии с явными признаками инфаркта миокарда (ИМ).

6) Пациенты с хронической фибрилляцией предсердий должны быть антикоагулированы варфарином, с документированными международными нормированными соотношениями не менее 2,0 в течение ≥21 дня до рандомизации.

Исключения:

1) Симптоматическая желудочковая аритмия.

2) LVEF> 35% или бессимптомная дисфункция LV.

3) NYHA класс IV CHF.

4) Наличие в анамнезе остановки сердца или спонтанный эпизод устойчивой желудочковой тахикардии (VT) (≥30 секунд при частоте> 100 ударов в минуту), не связанный с острым инфарктом Q-волны.  (Устойчивый VT или остановка сердца в течение 48 часов после ИМ не являются критерием исключения).

5) Любое несердечное заболевание, которое может привести к смерти в течение 12 месяцев.

6) Женщины, которые беременны или имеют детородный потенциал и не используют надежных методов контрацепции.

7) Наличие в анамнезе рестриктивной, инфильтративной или гипертрофической кардиомиопатии;  констриктивный перикардит;  острый миокардит;  врожденный порок сердца;  хирургически корректируемое заболевание клапанов;  и / или неоперабельное обструктивное заболевание клапанов.

8) Наличие в анамнезе механических протезов клапанов сердца.

9) Наличие в анамнезе серьезного психического расстройства, активного злоупотребления алкоголем / наркотиками или несоблюдения.

10) Противопоказание для приема амиодарона по любой причине или в настоящее время приема амиодарона.

11) Показания к применению антиаритмических препаратов.

12) Мерцательная аритмия, требующая катетерной абляции системы атриовентрикулярной проводимости или амиодарона для контроля скорости.

13) Необъяснимый обморок за последние пять лет.

14) Пациенты не могут разместить ICD в левой подключичной области.

15) Ожидается прохождение трансплантации сердца в течение 12 месяцев.

16) Постоянный кардиостимулятор.

17) Функциональные пробы печени (> 2,5 раза выше нормы или сывороточный креатинин> 2,5 мг / дл).

18) В настоящее время получают антибиотики.

Основные конечные точки:

Смертность от всех причин

Вторичные конечные точки:

1) Аритмическая сердечная смертность.

2) Неаритмическая сердечная смертность.

3) Сочетание смертности от всех причин и повторной госпитализации при ХСН.

4) Качество жизни, связанное со здоровьем.

5) Стоимость обслуживания и расчет дополнительных коэффициентов эффективности затрат.

Используемые лекарства / процедуры:

Пациенты были рандомизированы двойным слепым методом: 1) обычная терапия ХСН и плацебо, 2) обычная терапия ХСН плюс амиодарон, или 3) традиционная терапия ХСН плюс консервативно запрограммированная ИБС с одним отведением.  Амиодарон вводили в дозе 800 мг в течение первой недели, 400 мг в течение 2-4 недель и хронически в дозе 200 мг / день, если <150 фунтов, 300 мг / день, если 150-200 фунтов, и 400 мг / день, если> 200 фунтов  ,

ICD были запрограммированы только для лечения желудочковой фибрилляции (VF).  Пациенты прошли шестиминутную прогулочную пробу и холтеровское мониторирование.

Основные выводы:

В конце наблюдения использование лекарств включало 72%  ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, 78%  бета-блокаторов, 80% петлевых диуретиков и 55% аспирина.  Базовая средняя шестиминутная прогулка составила 1130 футов.  Предыдущая продолжительность CHF была 24,5 месяца на исходном уровне.

Не было различий в смертности от всех причин между амиодароном и группой, получавшей плацебо (28% против 29%, коэффициент риска [HR] 1,06, доверительный интервал 97,5% [CI] 0,86-1,30, p = 0,53), но смертность была ниже в  рука ICD по сравнению с плацебо (22% против 29%, ЧСС 0,77, 97,5% ДИ 0,62-0,96, р = 0,007).  Анализ подгрупп показал аналогичные результаты для сравнения амиодарона с плацебо в заранее определенных подгруппах, за исключением NYHA класса III, у которого была повышенная смертность в группе амиодарона (ЧСС 1,44, 97,5% ДИ 1,05-1,97; n = 497).

Долгосрочное наблюдение: медиана наблюдения составила 11 лет, доступно примерно для 90% пациентов.  Суммарный переход к группе ICD составил около 57%.  Десятилетняя смертность при ИКД и плацебо: 52,5% против 57,2% (ЧСС 0,87, 95% ДИ 0,76-0,98; р = 0,028);  для амиодарона в сравнении с плацебо: 52,7% против 57,2% (ЧСС 0,96, 95% ДИ 0,85-1,09; р = 0,54).  Когда польза от лечения рассматривалась как функция времени от рандомизации, уменьшение пользы от МКБ наблюдалось через 6 лет (р для взаимодействия = 0,0015).  Что касается ИКД и плацебо, то наибольшая польза была отмечена у пациентов с ишемической кардиомиопатией и у пациентов с NYHA класса II.  Ишемическая HF: HR 0,81, 95% CI 0,69-0,95;  р = 0,009;  неишемическая HF: HR 0,97, 95% CI 0,79-1,20;  р = 0,80.  NYHA функциональный класс II: HR 0,76, 95% CI 0,65-0,90;  р = 0,001;  NYHA функциональный класс III: HR 1,06, 95% CI 0,86-1,31;  р = 0,58.

Выводы:

Среди пациентов с ХСН NYHA класса II или III и сниженным LVEF лечение с помощью ICD было связано со снижением смертности от всех причин по сравнению с плацебо, но не было различий между амиодароном и плацебо.  ICD был запрограммирован только для лечения VF.

При долгосрочном наблюдении потенциально может быть некоторое снижение выгоды после 6 лет, хотя частота перехода к группе ICD составила> 50%.  Преимущество было самым высоким среди пациентов с ишемической кардиомиопатией и симптомами II класса по NYHA.