Кубенский Глеб Евгеньевич
Кубенский Глеб Евгеньевич
заведующий отделением - врач-анестезиолог-реаниматолог,...

Ключевые моменты.  Вопрос: Каково сравнительное влияние на внутрибольничную смертность ингибиторов протонной помпы (ИПП) и блокаторов рецепторов гистамина-2 (H2RB) для профилактики стрессовых язв у взрослых, которым требуется инвазивная искусственная вентиляция легких в отделении интенсивной терапии (ICU)?

Цель: сравнить показатели внутрибольничной смертности при использовании ИПП и H2RB для профилактики стрессовых язв.

Дизайн, условия и участники Кластерное перекрестное рандомизированное клиническое исследование, проведенное в 50 отделениях интенсивной терапии в 5 странах в период с августа 2016 года по январь 2019 года. Пациенты, которым требовалась инвазивная искусственная вентиляция легких в течение 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии, наблюдались в больнице в течение 90 дней.

Вмешательства Сравнивались две стратегии профилактики стрессовых язв (предпочтительное использование ИПП по сравнению с предпочтительным использованием H2RB).  Каждое ОИТ использовало каждую стратегию последовательно в течение 6 месяцев в случайном порядке;  25 ОИТ были рандомизированы в последовательность с использованием ИПП, а затем с использованием H2RB, а 25 ОИТ были рандомизированы по последовательности с использованием H2RB, а затем с использованием ИПП (13436 пациентов рандомизированы по участкам для ИПП и 13392 пациентов рандомизированы по участкам для H2RB.  ).

Основные результаты и меры. Первичным результатом была смерть от всех причин в течение 90 дней во время индексной госпитализации.  Вторичными исходами были клинически важные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, инфекция Clostridioides difficile, а также продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице.

Результаты:  Среди 26982 пациентов, которые были рандомизированы, 154 отказались от участия и 26828 были проанализированы (средний [SD] возраст 58 [17,0] лет; 9691 [36,1%] были женщинами).  В анализ смертности был включен 26771 пациент (99,2%);  2459 из 13415 пациентов (18,3%) в группе ИПП умерли в больнице к 90-му дню и 2333 из 13356 пациентов (17,5%) в группе H2RB умерли в больнице к 90-му дню (отношение рисков 1,05 [95% ДИ  От 1,00 до 1,10]; абсолютная разница рисков - 0,93 процентных пункта [95% ДИ, от –0,01 до 1,88] процентных пунктов; P = 0,054).  По оценкам, 4,1% пациентов, рандомизированных в отделения интенсивной терапии для получения ИПП, фактически получали препараты H2RB, а около 20,1% пациентов, рандомизированных в отделения интенсивной терапии в группы H2RB, фактически получали ИПП.  Клинически значимое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта произошло у 1,3% в группе ИПП и у 1,8% в группе H2RB (отношение рисков 0,73 [95% ДИ, 0,57–0,92]; абсолютная разница рисков, -0,51 процентных пункта [95% ДИ, -0,90]  до -0,12 процентных пункта]; P = 0,009).  Частота инфицирования Clostridioides difficile, а также продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре существенно не различались в зависимости от группы лечения.  Одно нежелательное явление (аллергическая реакция) было зарегистрировано у 1 пациента в группе ИПП.

Выводы и значимость. Среди пациентов интенсивной терапии, которым требуется искусственная вентиляция легких, стратегия профилактики стрессовых язв с использованием ингибиторов протонной помпы по сравнению с блокаторами рецепторов гистамина-2 привела к госпитальной смертности 18,3% против 17,5%, соответственно, разница, которая не достигла значимости.  порог.  Однако интерпретация исследования может быть ограничена перекрестным использованием назначенного лекарства.

Обсуждение.  В этом международном открытом, кластерном перекрестном рандомизированном клиническом исследовании со встроенным регистром не было статистически значимой разницы в смертности от всех причин в течение 90 дней во время индексной госпитализации для пациентов, которым требовалась ИВЛ в течение 24 часов после поступления в ОИТ при применении ингибиторов протонной помпы.  использовались по умолчанию для профилактики стрессовых язв по сравнению с применением блокаторов рецепторов гистамина-2.

Хотя несоблюдение режима приема исследуемого препарата часто рассматривается как случайное, в данном исследовании это могло быть не так.  Имело место асимметричное несоблюдение режима лечения (с очень небольшим использованием блокаторов гистаминовых 2-рецепторов в группе ингибиторов протонной помпы), что указывает на систематическую причину несоблюдения режима лечения;  существует разумная вероятность того, что врачи начали лечение ингибиторами протонной помпы у некоторых пациентов в группе блокаторов рецепторов гистамина-2, основываясь на некоторой оценке ожидаемой пользы от ингибиторов протонной помпы, а не блокаторов рецепторов гистамина-2 у этих пациентов.  Хотя исследовательский анализ не выявил неоднородности результатов исследования среди центров, стратифицированных различиями в показателях несоблюдения режима лечения, остается вероятность того, что это перекрестное смещение при использовании назначенного исследуемого лечения внесло систематическую ошибку.

Кроме того, трудно предвидеть направление смещения.  Если использование ингибиторов протонной помпы увеличивает смертность, высокий уровень несоблюдения режима лечения мог бы ослабить то, что в противном случае могло бы быть статистически значимым увеличением риска смертности при применении ингибиторов протонной помпы.  В качестве альтернативы, если использование ингибиторов протонной помпы может, возможно, за счет снижения риска стрессовых язв, улучшить выживаемость в избранной подгруппе пациентов, и врачи правильно идентифицировали таких пациентов и назначили им ингибитор протонной помпы, когда им назначили рецептор гистамина-2  блокаторами, это снизило бы смертность в группе блокаторов рецепторов гистамина-2, потенциально способствуя различиям между группами, наблюдаемым в этом исследовании.

У меньшего количества пациентов было клинически значимое желудочно-кишечное кровотечение, когда ингибиторы протонной помпы, а не блокаторы рецепторов гистамина-2, использовались в качестве стандартной профилактики стрессовой язвы в отделении интенсивной терапии.  Эти результаты согласуются с результатами метаанализа6 рандомизированных клинических испытаний, сравнивающих ингибиторы протонной помпы с блокаторами рецепторов гистамина-2.  Однако вполне вероятно, что некоторые пациенты, включенные в это испытание, принимали ингибиторы протонной помпы до поступления в ОИТ, и обратная секреция кислоты, возникающая, когда этих пациентов переводили с ингибиторов протонной помпы на блокаторы рецепторов гистамина-2, могла способствовать избытку  риск клинически значимого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наблюдаемый в группе блокаторов рецепторов гистамина-2.

В этом испытании не воспроизводились результаты обсервационного исследования, которое предполагало повышенный риск инфекции Clostridioides difficile в сочетании с использованием ингибиторов протонной помпы по сравнению с блокаторами рецепторов гистамина-2.8 Инфекция Clostridioides difficile редко сообщалась в этом испытании.  В некоторых случаях инфекции Clostridioides difficile могли не заподозрить лечащие врачи, то есть соответствующие образцы не были отправлены в лабораторию, а фактические случаи инфекции не были задокументированы.  Кроме того, регистрировались только впервые возникшие инфекции, диагностированные в отделении интенсивной терапии, и поэтому для многих пациентов временное окно, доступное для выявления этих инфекций, было узким.

В ретроспективном анализе выявлена ​​статистически значимая взаимосвязь между группой лечения и внутрибольничной смертностью по тяжести заболевания.  Среди пациентов с высокой степенью тяжести заболевания рандомизация к ингибиторам протонной помпы была связана с повышенным риском внутрибольничной смертности по сравнению с рандомизацией к блокаторам рецепторов гистамина-2.  Хотя эти результаты следует рассматривать как основание для гипотез, потенциально повышенный уровень смертности при применении ингибиторов протонной помпы среди пациентов с высокой остротой заболевания согласуется с исследовательскими анализами предыдущего рандомизированного клинического исследования20.

Возможность того, что использование ингибиторов протонной помпы увеличивает смертность, связанную с внутрибольничной пневмонией, не может быть исключена, поскольку в этом исследовании не измерялась частота пневмонии.  Однако, поскольку продолжительность пребывания в ОИТ и больнице, продолжительность ИВЛ и состояния, связанные с аппаратом ИВЛ, существенно не различались в зависимости от группы лечения, похоже, что, если ингибиторы протонной помпы действительно увеличивают частоту пневмонии у пациентов ОИТ по сравнению с блокаторами гистаминовых рецепторов, как  предложено в обсервационных исследованиях 8-10, то клинические последствия этих эпизодов пневмонии в отношении продолжительности ИВЛ и продолжительности пребывания в стационаре незначительны,

Ограничения. Это исследование имеет несколько ограничений.  Во-первых, у некоторых пациентов, которые были исключены из исследования из-за диагноза кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при поступлении в отделение интенсивной терапии, возможно, на самом деле было кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, а у некоторых пациентов, которым в отделении интенсивной терапии был поставлен диагноз кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, возможно, уже было кровотечение во время  поступление в ОИТ.

Во-вторых, были включены только данные индекса госпитализации.  В-третьих, поскольку данные о смертности были получены из регистров, эти данные могут содержать случайные ошибки.

В-четвертых, врачи и научный персонал были осведомлены о назначении лечения.  Несмотря на то, что показатели смертности вряд ли будут подвержены систематической ошибке в результате этих знаний, такая ошибка могла повлиять на установление вторичных исходов, включая кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В-пятых, клиницистам разрешалось использовать любой ингибитор протонной помпы или блокатор рецепторов гистамина-2 и выбирать путь введения.  Был использован ряд различных препаратов, что повысило обобщаемость результатов.  Однако возможно, что испытание с использованием различных комбинаций лекарств или разных способов введения дало бы разные результаты.

Выводы: Среди пациентов интенсивной терапии, которым требовалась искусственная вентиляция легких, стратегия профилактики стрессовых язв с использованием ингибиторов протонной помпы по сравнению с блокаторами рецепторов гистамина-2 привела к госпитальной смертности 18,3% против 17,5%, соответственно, разница, которая не достигла порога значимости.  Однако интерпретация исследования может быть ограничена перекрестным использованием назначенного лекарства.

1 сентября 2020 г.

Источник: Effect of Stress Ulcer Prophylaxis With Proton Pump Inhibitors vs Histamine-2 Receptor Blockers on In-Hospital Mortality Among ICU Patients Receiving Invasive Mechanical Ventilation. Тhe PEPTIC Randomized Clinical Trial The PEPTIC Investigators for the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Alberta Health Services Critical Care Strategic Clinical Network, and the Irish Critical Care Trials Group Article Information JAMA. 2020;323(7):616-626. doi:10.1001/jama.2019.22190

Подписывайтесь на наш Telegram канал!

Ещё статьи из категории «Полезные статьи»
Клинический анализ помощи больным с новой коронавирусной инфекцией
Клинический анализ помощи больным с новой коронавирусной инфекцией
Цель исследования – анализ течения заболевания и эффективности терапии у больных с COVID-19. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения...
Измерение мышечного тонуса аппаратом MyotonPro у пациентов, находящихся в хроническом критическом состоянии.
Измерение мышечного тонуса аппаратом MyotonPro у пациентов, находящихся...
В журнале Critical Care 2020/24 опубликованы тезисы, в числе авторов врач-невролог неврологического отделения Буякова И.В. Тезисы посвящены проведенному...