Влияние выбора перорального ингибитора P2Y12 на основе генотипа по сравнению с традиционной терапией клопидогрелом на исходы ишемии после чрескожного коронарного вмешательства

Ключевые моменты.  Вопрос. Улучшает ли назначение пероральных ингибиторов P2Y12 после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на основе генотипа CYP2C19 ишемические исходы у пациентов с острыми коронарными синдромами и стабильной коронарной болезнью сердца?

Аннотация. Важность. После чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с вариантами потери функции (LOF) CYP2C19 * 2 или * 3, получавших клопидогрел, повышается риск ишемических событий.  Неизвестно, улучшает ли ишемические исходы выбор пероральной терапии ингибитором P2Y12 на основе генотипа.

Цель: определить влияние стратегии перорального ингибитора P2Y12 на основе генотипа на ишемические исходы у носителей CYP2C19 LOF после ЧКВ.

Дизайн, условия и участники. Открытое рандомизированное клиническое исследование 5302 пациентов, перенесших ЧКВ по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) или стабильной ишемической болезни сердца (ИБС).  Пациенты были набраны в 40 центрах в США, Канаде, Южной Корее и Мексике с мая 2013 г. по октябрь 2018 г .;  окончательная дата наблюдения - октябрь 2019 г.

Пациенты, рандомизированные в группу с указанием генотипа (n = 2652), прошли генотипирование по месту лечения.  Носителям CYP2C19 LOF был назначен тикагрелор, а не носителям клопидогрел.  Пациентам, рандомизированным в стандартную группу (n = 2650), был назначен клопидогрель, и через 12 месяцев было проведено генотипирование.

Основные результаты и меры. Первичная конечная точка включала сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз стента и тяжелую рецидивирующую ишемию через 12 месяцев.  Вторичной конечной точкой было большое или незначительное кровотечение через 12 месяцев.  Первичный анализ проводился у пациентов с вариантами LOF CYP2C19, а вторичный анализ включал всех рандомизированных пациентов.  У испытания была мощность 85% для определения минимального отношения рисков 0,50.

Результаты.  Среди 5302 рандомизированных пациентов (средний возраст 62 года; 25% женщины) 82% имели ОКС и 18% имели стабильную ИБС;  94% завершили испытание.  Из 1849 с вариантами LOF CYP2C19 764 из 903 (85%) назначенных на терапию на основе генотипа получали тикагрелор, а 932 из 946 (99%) назначенных на традиционную терапию получали клопидогрел.  Первичная конечная точка наблюдалась у 35 из 903 носителей CYP2C19 LOF (4,0%) в группе терапии на основе генотипа и у 54 из 946 (5,9%) в группе традиционной терапии через 12 месяцев (отношение рисков [HR], 0,66 [95%)  CI, 0,43–1,02]; P = 0,06).  Ни одна из 11 заранее определенных вторичных конечных точек не показала значительных различий, включая большое или незначительное кровотечение у носителей CYP2C19 LOF в группе с генотипом (1,9%) по сравнению с группой традиционной терапии (1,6%) через 12 месяцев (HR, 1,22 [95%]  CI, 0,60-2,51]; P = 0,58).  Среди всех рандомизированных пациентов первичная конечная точка наблюдалась у 113 из 2641 (4,4%) в группе, управляемой генотипом, и у 135 из 2635 (5,3%) в стандартной группе (ОР 0,84 [95% ДИ, 0,65–1,07];  P = 0,16).

Выводы и значимость.  Среди носителей CYP2C19 LOF с ОКС и стабильной ИБС, перенесших ЧКВ, выбор перорального ингибитора P2Y12 на основе генотипа по сравнению с традиционной терапией клопидогрелом без генотипирования в месте оказания медицинской помощи не привел к статистически значимой разнице в композитной конечной точке  смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз стента и тяжелая рецидивирующая ишемия на основе заранее определенного плана анализа и лечебного эффекта, который исследование должно было выявить через 12 месяцев.