Очаговые образования в печени являются одной из важных проблем современной лучевой диагностики в онкологии и хирургии. Особенно это актуально для пациентов, имеющих отягощенный анамнез по колоректальному раку и циррозу печени. Выживаемость этой группы больных в основном определяется наличием или отсутствием отдаленных метастазов. У большинства этих больных поражение печени является первым признаком распространенности поражения. Поэтому скрининговые обследования на предмет поиска метастазов являются предпосылкой для планирования дальнейшего лечения и наблюдения за больным.

Очаговые образования в печени являются одной из важных проблем современной лучевой диагностики в онкологии и хирургии. Особенно это актуально для пациентов, имеющих отягощенный анамнез по колоректальному раку и циррозу печени.
В мире колоректальным раком ежегодно заболевает 1-1,2 млн. человек. У 50-60% пациентов с течением времени развиваются метастазы.

Еще около 15% больных имеют метастазы при первичном диагнозе. Большая часть пациентов (до 80-85%) имеют метастазы в печень, и у половины из этого числа печень является единственным органом метастазирования.
Выживаемость этой группы больных в основном определяется наличием или отсутствием отдаленных метастазов. У большинства этих больных поражение печени является первым признаком распространенности поражения. Поэтому скрининговые обследования на предмет поиска метастазов являются предпосылкой для планирования дальнейшего лечения и наблюдения за больным.

Уже доказана необходимость хирургического удаления метастазов печени, т.к. 5-летняя выживаемость таких пациентов при  химиотерапии составляет не более 5% а без лечения – 1%. В то же время после радикальной резекции печени 35%-40% пациентов удается продлить жизнь на 5 и более лет.

Для наиболее адекватной оценки возможности проведения операции важное значение придается предоперационной оценке распространенности болезни и определению злокачественности выявленных очаговых образований.
Абсолютно необходимы компьютерная томография печени, рентгенография легких, определение уровня раково-эмбрионального антигена. Для определения тактики операционного лечения полезно выполнение компьютерной томографии печени с одновременным  контрастированием печеночной артерии, т.к. доказано, что в отличие от нормальной ткани печени, кровоснабжаемой через v. porta, метастазы кровоснабжаются в основном через a. hepatica. Также показано интраоперационное УЗИ печени. Нераспознанные ранее метастазы в таком случае могут быть обнаружены в 15-25% случаев.

По данным ряда исследователей, в последнее время участилось развитие первичного рака печени на фоне цирроза. Вероятно, это связано с улучшением диагностики - с развитием новых методов, благодаря которым стало возможным диагностировать очаговые образования печени даже небольших размеров и в начальной стадии развития. По ориентировочным подсчетам в мире ежегодно регистрируется более 500000 новых случаев рака печени. Как известно, цирроз печени - "благодатная почва" для развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). ГЦР, возникающий на фоне цирроза, во многих странах стал одной из проблем здравоохранения. В среднем, развитие опухоли до 2 см в диаметре проходит в течение 4-12 мес. Известно, что около 50% узлов в цирротической печени диаметром менее 1 см не имеют опухолевой природы. Наличие фиброза, регенераторных узлов, участков не¬кроза - все это создает картину гетерогенной не¬однородности паренхимы печени при циррозе и затрудняет выявление опухолей печени. Большую сложность представляет идентификация регенераторных узлов в цирротической печени, их довольно трудно отличить от других очаговых образований печени. По данным Bolondi, Sofia, et al., ГЦР является частой причиной смерти у пациентов с циррозом печени. Тем более, цирроз в большом проценте случаев сопровождается гепатоцеллюлярным раком, и любое очаговое образование печени при циррозе, прежде всего, должно наводить на мысль о ГЦР.

Важно понимать, что любое образование в печени при циррозе может выглядеть атипичным и симулировать узлы регенерации. Кроме того, известно, что узел регенерации при циррозе печени в основном кровоснабжается ветвями печеночной артерии и может контрастироваться так же, как ГЦР.

Давно изучены семиотика гепатоцеллюлярного рака, характер контрастирования опухоли, косвенные признаки, но все это, к сожалению, не позволяет с уверенностью диагностировать цирроз—рак, особенно если размер опухоли менее 2 см. Ранняя диагностика ГЦР важна, так как увеличивает вероятность благоприятных результатов после резекции или трансплантации печени.
Образования печени часто являются случайными находками у неонкологических больных, обследуемых по поводу других заболеваний. Есть необходимость дифференциальной диагностики выявленных образований во избежание ненужных лечебных мероприятий и хирургических вмешательств. Получение неинвазивными методами надежных характеристик образований печени стало почти так же важно, как и само обнаружение этих образований.
Поэтому своевременная диагностика злокачественных опухолевых процессов в печени является одной из актуальных проблем современной медицины. От полноты и объективности оценки первичной опухоли и вторичных изменений зависит определение выбора адекватной тактики лечения.

В арсенале врачей есть большое количество диагностических методик, позволяющих установить диагноз. И в настоящее время все большее значение в диагностической практике приобретает позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Не стоит рассматривать ПЭТ изолированно от других методов исследования. Ибо только комплексный диагностический подход может дать наиболее полную картину заболевания.

Несмотря на особенности и ограничения, позитронно-эмиссионная томография заняла свое место в диагностическом алгоритме обследования пациентов, так как является методом функциональным и позволяет изучать биохимические процессы организма на молекулярном уровне в томографическом режиме.

Наибольшую популярность в онкологической практике получили исследования с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), отражающей углеводный обмен. Принцип регистрации опухолей с использованием ФДГ основан на явлении неконтролируемо повышенной утилизации глюкозы, и как следствие, повышенный захват ФДГ по сравнению с нормальной тканью. Повышенный гликолиз в злокачественных опухолях находится в прямой зависимости от степени злокачественности новообразования. Кроме того, злокачественные опухоли характеризуются относительно высокой активностью гексокиназы и низкой активностью фосфатазы. Образующийся в результате биохимических реакций 18F-ФДГ-6-фосфат не вступает в дальнейшие реакции гликолиза и тем самым формируется «метаболическая ловушка», что приводит к повышенному содержанию 18F-ФДГ-6-фосфата в ткани опухоли и способствует ее выявлению.
В ряде случаев методы лучевой диагностики (УЗИ, РКТ, МРТ) не позволяют однозначно интерпретировать морфологическую структуру выявленных очаговых образований в печени, особенно при циррозе. ПЭТ позволяет оценить биологическую активность этих очагов, динамику их изменений в процессе лечения, определить регионарное и отдаленное метастазирование в организме за одно исследование. Это минимально инвазивная процедура, требующая только внутривенной инъекции, позволяющая атравматично выявить злокачественные образования.

Нами было обследовано 90 пациентов с очаговыми поражениями печени: с циррозом и подозрением на малигнизацию узлов регенерации и с колоректальным раком в анамнезе с предполагаемым метастазированием в печень. Всем пациентам проводилась КТ брюшной полости, УЗИ брюшной полости и ПЭТ.

КТ проводилась на аппарате «Somatom Plus 4» фирмы Siemens в спиральном режиме с болюсным контрастным усилением. У всех пациентов были выявлены различной формы и размеров очаговые образования в печени, в большей или меньшей степени накапливающие контрастный препарат в артериальную фазу контрастирования.
УЗИ брюшной полости проводилось на аппарате «Sonoline Elegra» фирмы Siemens датчиком 3,5 MHz. На УЗИ было подтверждено наличие объемных образований в печени у 94% пациентов. У 6% пациентов очаговых изменений паренхимы печени выявлено не было.

ПЭТ обследование осуществлялось на томографе «ECAT EXACT 47» фирмы Siemens с использованием 18F-ФДГ. Сканирование проводилось в статическом режиме по протоколу Whole body в режиме 2D. Обработка полученных данных включала в себя визуальную оценку изображения «всего тела» пациента, а также  измерение коэффициента дифференциального накопления ФДГ в выявленных очагах.
В результате у 37% пациентов в печени очагов повышенного захвата ФДГ выявлено не было. При последующем гистологическом исследовании пациентам был подтвержден диагноз цирроза. У 6% пациентов были обнаружены очаги гиперфиксации ФДГ, не визуализирующиеся на УЗИ и парадоксально изменяющие свои характеристики при КТ исследовании. Пациентам была произведена резекция очагов с гистологическим исследованием, при котором верифицирован гепатоцеллюлярный рак.

У 54% пациентов в печени были обнаружены очаги с высоким уровнем накопления ФДГ, которые соответствовали по размерам и положению объемным образованиям, выявленным при КТ и УЗИ. Из них в 44% случаях, кроме участков гиперфиксации в печени, были выявлены множественные внепеченочные очаги повышенного накопления препарата, отражающие генерализацию опухолевого процесса. Этим пациентам в хирургическом лечении было отказано, остальные были прооперированы с патоморфологической верификацией.

У 3% очаги гиперфиксации ФДГ определялись изолированно в печени. При этом при КТ этих очагов было выявлено меньше. Учитывая количество очагов, их расположение и отсутствие накопления ФДГ в регионарных лимфоузлах и других органах было произведено их хирургическое лечение. На операции с последующим гистологическим исследованием было подтверждено количество выявленных на ПЭТ очагов и их метастатическая природа.
Таким образом, позитронно-эмиссионная томография оказалась высокоэффективным методом в выявлении метастазов в печень и дифференциальной диагностике их от доброкачественных очаговых образований. Помимо этого в ряде случаев ПЭТ позволяет выявить внепеченочные метастазы, тем самым изменяя стадию заболевания и позволяя скорректировать проводимую терапию и принять решение о целесообразности хирургического вмешательства. ПЭТ с ФДГ дает возможность отобрать для резекции печени пациентов с явно излечимыми метастазами колоректального рака в печени и ГЦР. Метод ПЭТ позволяет неинвазивно оценивать степень поражения печени и других органов за одно исследование, сокращая время постановки диагноза.

Несмотря на высокую стоимость, применение ПЭТ является необходимым методом исследования у пациентов с очаговыми образованиями печени.

Зубанов А.Г., Радкевич Л.А., Родченко З.П., Зайцева А.Ю.

Фотогалерея статьи

11 марта 2015 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Роль напряжения сдвига в определении эффективности механической профилактики венозного тромбоза
Роль напряжения сдвига в определении эффективности механической профилактики...
Литературный обзор посвящен теоретическому обоснованию влияния напряжения сдвига (share stress) на эффективность профилактики венозных тромбоэмболических...
Применение электро-мышечной стимуляции в ангиологии
Применение электро-мышечной стимуляции в ангиологии
Обзор современных литературных данных о возможностях и эффективности применения электрической стимуляции мышц голени с помощью современного портативного...
Коморбидность первичных головных болей и кардиоваскулярной патологии
Коморбидность первичных головных болей и кардиоваскулярной патологии
Головная боль — одна из самых распространенных жалоб, с которой больные обращаются к врачу. Еще в середине XX века была предположена коморбидность мигрени...
Инструментальная диагностика нейрометаболизма при додементных когнитивных расстройствах у пациентов молодого и среднего возраста
Инструментальная диагностика нейрометаболизма при додементных когнитивных...
Частыми причинами, вызывающими когнитивное снижение являются: хроническое нарушение кровоснабжения головного мозга, нейродегенеративные процессы, дисметаболические,...