Смертность, связанная с ТЭЛА в зависимости от возраста и пола, в США и Канаде, 2000–2018 гг.: анализ базы данных ВОЗ по смертности и базы данных CDC по множественным причинам смерти

Вступление

Ежегодная заболеваемость острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), оцениваемая в 115 случаев на 100 000 человек в США, за последние десятилетия увеличивалась во всем мире из-за увеличения продолжительности жизни и увеличения числа чувствительных диагностических тестов. Тем не менее, глобальная осведомленность о ТЭЛА и тромбозе глубоких вен остается недостаточной. ТЭЛА может быть фатальной, в частности, если она приводит к правожелудочковой недостаточности и гемодинамической нестабильности.

При анализе глобальной смертности ТЭЛА еще не признана отдельной клинической единицей и потенциальной первопричиной смерти, хотя, по крайней мере, половина случаев присутствует в отсутствие провоцирующего фактора.

Понимание временных тенденций смертности от ТЭЛА необходимо для реализации профилактических и лечебных стратегий и оценки их полезности. Кроме того, с начала вспышки тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), ТЭЛА была определена как серьезная клиническая проблема, которая, возможно, способствовала заболеваемости, связанной с COVID-19.

Следовательно, актуальность острой ТЭЛА с точки зрения бремени болезней в ближайшие годы еще больше возрастет.

В Европе смертность от ТЭЛА снизилась с 2000 по 2015 год, как и другие острые сердечно-сосудистые заболевания.

В США последний анализ смертности от ПЭ охватил 1979–1998 г. г. и единственная доступная свежая информация касается показателей летальности, связанной с госпитализацией.

Данные о тенденциях заболеваемости венозной тромбоэмболией и показателях летальности доступны за последние годы только по двум регионам Канады, в то время как информация о смертности от ТЭЛА в Канаде после 2009 г. не поступала.

В этом исследовании авторы изучили современные временные тенденции стандартизованной по возрасту смертности, связанной с ТЭЛА, и изменения в распространенности условий, способствующих смертности, связанной с ТЭЛА, в США и Канаде.

Методы

Для этого ретроспективного эпидемиологического исследования авторы использовали сертифицированные с медицинской точки зрения данные регистрации актов гражданского состояния из Базы данных ВОЗ по смертности (США и Канада, 2000-17 гг. ) и базы данных по множественным причинам смерти, созданной Отделом статистики естественного движения населения Центров по контролю и профилактике заболеваний США. (CDC; США, 2000–1818 гг. ). Авторы исследовали современные тенденции смертности от ТЭЛА в США и Канаде, а также распространенность состояний, способствующих смертности от ТЭЛА, указанных в свидетельствах о смерти. Авторы также оценили смертность от ТЭЛА по возрастным группам и полу. Анализ подгрупп по расам был проведен для США.

Выводы

В США стандартизированный по возрасту годовой уровень смертности (ТЭЛАкак основная причина) снизился с 6, 0 смертей на 100 000 населения (95% ДИ 5, 9–6, 1) в 2000 г. до 4, 4 смертей на 100 000 человек численности населения (4, 3–4, 5) в 2006 г. После этого он продолжал снижаться до 4 · 1 смертей на 100 000 населения (4 · 0–4 · 2) у женщин в 2017 году и стабилизировался на уровне 4 · 5 смертей на 100 000 населения (4 · 4–4 · 7) у мужчин в 2017 году. Среди взрослых в возрасте 25–64 лет он увеличился после 2006 года. Средний возраст смерти от ТЭЛА снизился с 73 до 68 лет (2000–18). Распространенность рака, респираторных заболеваний и инфекций в качестве одной из причин смерти, связанной с ТЭЛА, увеличилась во всех возрастных категориях с 2000 по 2018 год. Ежегодная стандартизованная по возрасту смертность, связанная с ТЭЛА, у чернокожих постоянно была выше на 50%, чем у белых пациентов; эти показатели были примерно на 50% выше у белых людей, чем у представителей других рас. В Канаде ежегодный стандартизированный по возрасту коэффициент смертности от ТЭЛА как основной причины смерти снизился с 4, 7 смертей на 100 000 населения (4, 4–5, 0) в 2000 г. до 2, 6 смертей на 100 000 населения (2 · 4–2 · 8) в 2017 году; это снижение замедлилось после 2006 г. по возрастным группам и полам.

Обсуждение

Это исследование предоставляет информацию о смертности от ТЭЛА в США и Канаде, основанную на официальных данных регистрации актов гражданского состояния за последние два десятилетия. Тенденция к снижению смертности от ТЭЛА, наблюдаемая в США в период с 2000 по 2006 год, имеет такие же масштабы, что и в период с 1979 по 1998 год, что совпадает с недавними отчетами из Европы. Однако после 2006 года смертность от ТЭЛА увеличилась в США среди взрослых людей молодого и среднего возраста, тогда как скорость снижения замедлилась и стабилизировалась среди лиц в возрасте 65 лет и старше. Как следствие, средний возраст смерти от ТЭЛА снизился в период с 2000 по 2018 год.

Напротив, стандартизованная по возрасту смертность от ТЭЛА в Канаде снизилась с 2000 по 2017 год; спад замедлился после 2006 г. во всех возрастных группах.

В США и Канаде относительный вклад ТЭЛА в общую смертность был выше у женщин младшего и среднего возраста, достигая пика в 1, 6% в США и 1, 3% в Канаде. В США, с течением времени, все чаще сообщалось о нескольких состояниях, связанных со смертельным исходом, связанным с ТЭЛА: только рак был указан как основная причина смерти в 27% случаев смерти от ТЭЛА в 2018 г., тогда как сама ТЭЛА была указана как основная причина смерти в 23, 9% свидетельств о смерти в том году.

Самые последние оценки стандартизированной по возрасту смертности с ТЭЛА в качестве основной причины в США и Канаде аналогичны оценкам других стран с высоким уровнем дохода в 2014 и 2015 годах. Как было показано ранее, оценки смертности в два-три раза выше, если учитывать коды ТЭЛА, указанные в любой позиции свидетельства о смерти. Как и в предыдущем анализе, данных регистрации естественного движения населения, оценки ниже, чем косвенные расчеты и эпидемиологические модели, основанные на предположениях о заболеваемости и летальности, что объясняет потенциальный заниженный диагноз ТЭЛА.

Наши результаты следует рассматривать в контексте снижения смертности от ТЭЛА в США для разных полов и рас, которое началось в 1980-х годах и продолжалось до 1998 года. Это улучшение можно частично объяснить достижениями в профилактике венозной тромбоэмболии, особенно нынешним вниманием к профилактике тромбоэмболии, ассоциированной с больницей, а также внедрением новых диагностических путей и стратегий лечения. Когортные исследования сообщили об аналогичном улучшении ранней летальности после ТЭЛА.

Эта тенденция к снижению смертности, связанной с ТЭЛА, аналогична тенденции к сердечно-сосудистым и кардиометаболическим заболеваниям, которые демонстрировали такое же быстрое снижение до 2000-х годов, за которым последовало замедление за последние несколько лет. Аналогичное плато или замедление снижения смертности от ТЭЛА наблюдалось в некоторых западноевропейских странах в течение того же периода времени.

Сообщается о сокращении продолжительности жизни в США после 2011 года, в основном связанном со злоупотреблением психоактивными веществами, самоубийствами и заболеваниями систем органов среди людей молодого и среднего возраста.

В Канаде также наблюдается сокращение продолжительности жизни после 2016 года, в первую очередь среди молодых мужчин, что частично связано с так называемой эпидемией опиоидов.

В США рост смертности от ТЭЛА, наблюдаемый среди взрослых молодого и среднего возраста, отражает рост общей смертности и, по-видимому, не согласуется с показателями других стран с высоким уровнем доходов.

Подобное увеличение было также описано для других сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, диабета и инвалидности. Возможные социально-экономические причины включают подверженность поведенческим факторам риска, социальное неравенство и препятствия для доступа к медицинскому обслуживанию, а также рост цен на медицинское обслуживание в США.

Однако мы не можем исключить возможность того, что тенденции к снижению смертности от ТЭЛА среди пожилого населения обусловлены наличием конкурирующих причин смерти, включая другие сердечно-легочные заболевания или рак. В этой популяции эти смертельные случаи могут происходить на более ранней стадии, чем обычно происходит, или менее успешно предотвращаться (или лечиться).

В соответствии с предыдущими отчетами, авторы показали, что тенденции смертности от ТЭЛА в США были одинаковыми для разных рас и этнических групп, но у чернокожих была более высокая смертность из-за ТЭЛА, чем у белых и представителей других рас.

Эти данные согласуются также с историческими данными о заболеваемости в США, демонстрирующими самый высокий годовой уровень венозной тромбоэмболии среди чернокожих, за которым следуют другие группы в порядке убывания, параллельном смертности от ТЭЛА. Более того, в недавних отчетах сообщалось об аналогичных различиях между чернокожими людьми с точки зрения общей смертности и продолжительности жизни.

Ошибочная классификация и заниженная диагностика случаев ТЭЛА из-за снижения количества вскрытий могут частично отвечать за тенденции, наблюдаемые в нашем исследовании.

Хорошо известно, что внезапная смерть часто произвольно классифицируется среди пациентов с основным сердечно-сосудистым заболеванием или болью в груди, и что в некоторых случаях ТЭЛА диагностируется только при вскрытии.

Хотя процент смертей, связанных с ТЭЛА, диагностированной при вскрытии, оставался стабильным с течением времени, мы показали, что частота вскрытий среди населения США в целом снизилась с 2000 по 2007 год.

Избирательное снижение количества аутопсий и, следовательно, недостаточная диагностика ТЭЛА у пожилых пациентов может частично объяснить наблюдаемые различия в тенденциях между возрастными группами. ТЭЛА остается частой причиной смерти женщин в возрасте 20–50 лет. Более молодые женщины характеризуются общей низкой смертностью и имеют определенные факторы риска венозной тромбоэмболии, такие как беременность и использование эстрогеносодержащих пероральных средств, таких как комбинированные пероральные противозачаточные таблетки. В США этот пик, по-видимому, распространился на пожилых женщин в период с 2000 по 2017 год, возможно, отражая увеличение среднего возраста матерей для всех порядков рождения, наблюдавшееся за тот же период.

Отнесение смерти к одной идентифицируемой основной причине очевидно у пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний. Этот сценарий встречается у значительной части пациентов с неспровоцированной ТЭЛА или после вскрытия по поводу внезапной смерти. В США примерно у трети смертей, для которых был зарегистрирован код ТЭЛА, в качестве основной причины смерти была указана ТЭЛА (или тромбоз вен конечностей, связанный с ТЭЛА). Эта пропорция согласуется с данными, указывающими на то, что венозная тромбоэмболия не связана с узнаваемыми провоцирующими факторами риска у половины пациентов.

Наши оценки смертности, связанной с ТЭЛА, соответствуют эпидемиологическим данным, демонстрирующим уровень заболеваемости 115 случаев на 100 000 населения и ранняя летальность не более 10%.

Сложность классификации ТЭЛА в качестве основной или способствующей причины смерти подчеркивает важность признания венозной тромбоэмболии как отдельного клинического проявления, а не только как (фатальное) осложнение других заболеваний.

В этом контексте следует интерпретировать прогрессирующий рост числа случаев рака и других провоцирующих венозную тромбоэмболию факторов, таких как респираторные заболевания и инфекции, а также параллельное снижение самой ТЭЛА среди основных причин смерти среди случаев смерти от ТЭЛА. Хотя эта тенденция может быть связана с повышением чувствительности диагностических методов, позволяющих выявлять случаи ТЭЛА низкой клинической степени тяжести, которые вряд ли могут привести к летальному исходу, она также может отражать улучшение профилактики и лечения ТЭЛА.

Мы признаем несколько ограничений. Во-первых, свидетельства о смерти не всегда надежны. Этот вопрос может быть еще более актуальным для смертей, связанных с ТЭЛА, для которых до сих пор нет единодушно принятого определения и которые могут быть неправильно классифицированы.

Рассмотрение кодов ТЭЛА, перечисленных в качестве сопутствующих состояний, может, напротив, привести к завышению показателей из-за потенциальной гипердиагностики случайной ТЭЛА в результате более широкого использования высококачественных визуализирующих тестов.

Мы не можем исключить, что изменения в версии ICD, используемой для свидетельства о смерти, оказали влияние. Однако маловероятно, что это изменение повлияло на наблюдаемые тенденции в исследуемый нами период. В то время как ICD-10-CM / PCS (Система кодирования клинических модификаций и процедур), используемая для документации о заболеваемости, была введена только в 2015 году в США, МКБ-10 для сертификации смерти заменил МКБ-9 с 1999 года в США и 2000 года в Канаде без переходного периода. Все основные коды МКБ-10 для ТЭЛА или тромбоза глубоких вен имели соответствующий код МКБ-9 с высокими коэффициентами сопоставимости; действительно, ограниченное влияние переключения кодирования на сообщаемые тенденции смертности наблюдалось только в первый год внедрения и при заболеваниях с значительные изменения в кодировке.

Более того, нельзя исключить изменение практики кодирования из-за опасений судебного разбирательства по делу о халатности. Этот аспект может отражать географическую неоднородность в дополнение к другим различиям между США и Канадой с точки зрения доступа к медицинской помощи, политики и населения.

Наконец, мы не смогли изучить влияние широко распространенных основных факторов риска, таких как ожирение (индекс массы тела> 30 кг / м2), которое, хотя и удваивает риск венозной тромбоэмболии, в настоящее время так широко распространено, особенно в Население США считает, что это основной фактор риска. Последние данные показали, что распространенность ожирения в США значительно увеличилась с 28, 8% в 2000 году до 42% в 2020 году.

В заключение, наши результаты подчеркивают необходимость продолжения усилий по обеспечению оптимальной профилактики, раннего выявления и лечения ТЭЛА на уровне популяции, а также в возрастных, половых и расовых группах, характеризующихся значительным ТЭЛА связанная с этим смертность. ТЭЛА следует включать в оценки глобальной смертности для поддержки этих усилий и оценки эффективности вмешательств.