Высокочувствительные сердечные тропонины

Появление в клинической практике различных высокочувствительных методов определения сердечного тропонина стало новым инструментом для клиницистов, диагностирующих острый коронарный синдром. Эти анализы также создают проблему для лабораторий и клиницистов, которые еще не знакомы с пороговыми значениями, зависящими от пола. Здоровые мужчины и женщины, изученные в различных возрастных группах и географических регионах, имеют заметные различия в исходных значениях высокочувствительных сердечных тропонинов I и T, что приводит к установлению зависящих от пола верхних референсных пределов и пороговых значений. Некоторые различия в физиологии сердца, размере и структуре могут объяснять исходные различия в высокочувствительных сердечных тропонинах и исходах между полами. Клиническая полезность применения пороговых значений для пола для диагностики и лечения острого коронарного синдрома остается неясной. В настоящее время единственное проспективное исследование не смогло показать улучшения результатов для мужчин или женщин при использовании пороговых значений, зависящих от пола; однако основным ограничением является частое отсутствие диагностических, терапевтических и профилактических вмешательств, назначаемых женщинам с низким уровнем тропонина. Основываясь на текущей литературе, мы утверждаем, что, тем не менее, может иметь клиническую ценность использование пороговых значений с учетом пола для оценки подозрения на острый коронарный синдром, особенно в отдельных группах пациентов, таких как молодые женщины, у которых обычно более низкие исходные значения высокочувствительного сердечного тропонины. В будущих исследованиях следует проспективно оценить различия в диагностическом, фармакологическом и интервенционном лечении у мужчин и женщин с инфарктами миокарда, классифицированными с помощью пороговых значений для каждого пола высокочувствительных анализов сердечного тропонина. Измерение сердечных тропонинов - тропонина Т и тропонина I - впервые появилось в клинической практике в 1990-х годах. Даже с этими самыми ранними итерациями анализа

Однако они были более специфичны для повреждения миокарда, чем предшествующие биомаркеры, в том числе при использовании у пациентов со сниженной функцией почек. По сравнению с креатининкиназой и миоглобином сердечные тропонины I и Т экспрессируются только в сердечных миоцитах, а сердечные тропонины экспрессируются только в сердечных миоцитах. обнаруживается в сыворотке или плазме крови в течение нескольких часов после повреждения миокарда. Повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го перцентиля верхнего референтного предела (URL) является индикатором повреждения миокарда.  Помимо симптомов, электрокардиографические изменения, и данные визуализации, острые изменения сердечных тропонинов являются ключевым компонентом в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ).

Предел обнаружения (LOD) анализов сердечного тропонина T и I исторически был выше 99-го процентиля URL и, как правило, не определялся среди здорового населения. Первый высокочувствительный анализ сердечного тропонина (иммуноанализ Elecsys Troponin T Gen 5 Short Turnaround Time [STAT] от Roche Diagnostics) был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США в начале 2017 года. 14 нг / л для женщин и 22 нг / л для мужчин или единичное пороговое значение 19 нг / л с рекомендованным использованием в сочетании с другими признаками и симптомами для диагностики ИМ. 7 тестов hs-cTnI, проведенных Beckman Coulter и Компания «Сименс Диагностика» теперь также присоединилась к последнему одобренному Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов анализу ARCHITECT STAT hs-cTnI от Abbott Laboratories, который также имеет 99-й процентиль пороговых значений, зависящих от пола.

Поскольку различные анализы hs-cTnT и hs-cTnI получают широкое признание и внедряются в клиническую практику, оценка данных, лежащих в основе разработки значений клинического решения (унифицированных и зависящих от пола) для каждого анализа, является обязательной. Отсутствует единообразие в определении «здоровых» когорт в различных утверждениях и исследованиях, что привело к разработке биологически неэквивалентных значений клинического решения, которые могут повлиять на диагностический результат каждого анализа hs-cTnT и hs-cTnI. .8 В свете повсеместной идентификации половых пределов высокочувствительных сердечных тропонинов, цель этого обзора - изучить половые различия в патофизиологии ишемической болезни сердца, оценить данные, поддерживающие использование специфическиъ пороговых значений для различных анализов и оценка последствий для диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС) для каждого пола.

Половые различия в анатомии и патофизиологии сердца хорошо известны. Структурно среди лиц без сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин больше сердечная масса по сравнению с женщинами на основе магнитно-резонансной томографии сердца и эхокардиографии. Эхокардиография показывает, что эта разница в сердечной массе присутствует у молодых. Здоровые взрослые (в возрасте 20–29 лет), а также пожилые здоровые взрослые (в возрасте 60–70 лет), даже после поправки на площадь поверхности тела. Мужчины также имеют более высокие конечный диастолический и конечный систолический объемы в левом желудочке, несмотря на схожие - большая фракция выброса левого желудочка у обоих полов. Эти различия в массе сердца и геометрии между полами могут быть вызваны половыми гормонами и слабо связаны с различиями в вязкости крови по полу.

Тип и распространение ишемической болезни сердца также различаются между полами. У женщин с ОКС вероятность развития необструктивной коронарной болезни выше, чем у мужчин. ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) и нестабильная стенокардия (UA) (в отличие от ST ИМ с подъемом сегмента (ИМпST)) чаще диагностируется у женщин по сравнению с мужчинами с ОКС (82% против 77%, соответственно). Среди пациентов с ОКС женщины также склонны иметь больше сопутствующих заболеваний, но меньше ангиографических признаков высокого риска. с большим количеством очаговых некритичных поражений и меньшим количеством разрывов бляшек и некротической сердцевины. Сопутствующие заболевания, которые более распространены у женщин по сравнению с мужчинами с ОКС, включают сахарный диабет, гипертонию, сердечную недостаточность в анамнезе и анамнез. цереброваскулярное заболевание. Инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями (MINOCA) - еще одно клиническое заболевание, которое чаще диагностируется у женщин по сравнению с мужчинами. Smilowitz et al специально отмечают, что MINOCA составляет 10,5% всех диагнозов ИМ у женщин по сравнению с 3,4 % у мужчин. В настоящее время MINOCA признан в Четвертом универсальном определении МИ4 и определяется как ИМ со стенозом <50% всех эпикардиальных сосудов. Коронарная микрососудистая дисфункция, о чем свидетельствует высокая распространенность аномальной вазомоции после приема ацетилхолина или аденозина, является одной из нескольких вероятных этиологий инфаркта у женщин с MINOCA и связана с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями у этих женщин. MINOCA включает коронарный тромбоэмболизм, коронарный спазм, разрушение бляшек и расслоение коронарных артерий в дополнение к таким заболеваниям миокарда, как миокардит и кардиомиопатия Такоцубо.

Выводы.

Сердечные структурные различия между мужчинами и женщинами могут объяснять половые различия в высокочувствительных сердечных тропонинах у здоровых людей. В любом возрасте распространенность и распространение ишемической болезни сердца также различаются между полами. В то время как ОКС с обструктивной болезнью коронарной артерии разработал диагностические подходы, другие типы ишемической болезни сердца, включая MINOCA, в последнее время признаны клинически значимыми. Учитывая вариабельность типов ишемической болезни сердца и степени сопутствующих заболеваний между полами, разработка терапевтических подходов и улучшение результатов как у мужчин, так и у женщин остается клинической проблемой. Многочисленные исследования показали, что нормальная или необструктивная коронарная ангиография не исключает ишемическую болезнь сердца и не позволяет полностью предсказать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Таким образом, использование специфичных для пола высокочувствительных анализов тропонина для выявления небольших ИМ (включая MINOCA) у женщин может быть способом значительного устранения различий в клинических исходах, особенно если в случаях, которые могут иметь место, могут быть приняты соответствующие терапевтические и профилактические меры. в прошлом считались «ложноположительными».

Отражая различия в структуре и массе сердца, URL-адреса 99-го процентиля, специфичные для пола, теперь были идентифицированы у здоровых мужчин и женщин. Это привело к утверждению пороговых значений для клинического принятия решения с учетом пола для различных анализов hs-cTnT и hs-cTnI. Еще предстоит установить, приводит ли обнаружение и использование этой базовой разницы в циркуляции сердечных тропонинов между полами к улучшению клинических характеристик высокочувствительных анализов сердечного тропонина. Текущая литература указывает, что пороговые значения по полу могут привести к выявлению большего числа женщин с положительными биомаркерами, указывающими на повреждение миокарда,

но исследования еще не демонстрируют улучшения результатов при наблюдении за пациентами с подозрением на ОКС до 1 года.

Несоответствие в потенциальных диагностических преимуществах и недостаток данных, предполагающих улучшение результатов при введении пороговых значений, специфичных для пола, по сравнению с единичным пороговым значением, существует по нескольким различным причинам. Во-первых, большинство исследований на сегодняшний день являются ретроспективными или обсервационными исследованиями, которые переклассифицируют пациентов с диагнозом ОКС с использованием пороговых значений, зависящих от пола. Ретроспективная реклассификация не может привести к изменениям в клинической практике и не может повлиять на дальнейшие исследования (частота ангиографии) или терапевтические подходы (реваскуляризация или медикаментозная терапия) в таких исследованиях. Таким образом, результаты, измеренные при последующем наблюдении, не отражают клинических решений, принятых с помощью высокочувствительных анализов сердечного тропонина, и не отражают каких-либо потенциальных сдвигов в лечении, которые могут произойти у пациентов, реклассифицированных как страдающих ОКС, с использованием пороговых значений, зависящих от пола.

Два исследования по дизайну включали когорту пациентов, которым был поставлен диагноз и лечили на основе пороговых значений анализа hs-cTnI, зависящих от пола. Хотя использование пороговых значений с учетом пола выявило больше мужчин и женщин с повреждением миокарда, женщины в этих исследованиях по-прежнему реже, чем мужчины с аналогичным диагнозом, подвергались коронарной ангиографии, реваскуляризации и назначенной лечебной терапии, несмотря на аналогичный диагноз. Это открытие подчеркивает возможность того, что клиницисты могут рассматривать умеренное повышение сердечного тропонина, определяемое более низким пороговым значением для пола у женщин, как несущественное для влияния на клинические решения. Сам по себе диагностический тест не может привести к улучшению результатов, если он не сопровождается изменением поведения провайдера.

Кроме того, в большинстве этих исследований участвовали пациенты с типичными симптомами ОКС. Женщины с типичными симптомами ОКС, как правило, старше и имеют больше сопутствующих заболеваний по сравнению с их сверстниками-мужчинами. Хотя эта когорта представляет собой наиболее распространенный тип пациентов, которые будут использовать и получать пользу от измерения сердечного тропонина для диагностики ИМ, могут быть особые группы населения (например, более молодые женщины) и заболевания, отличные от ИМ типа I, которые недостаточно представлены в существующих литература. Наконец, серийный мониторинг сердечных биомаркеров, оценивающий динамические изменения, может ослабить эффект более низкого порогового значения, зависящего от пола.

Стоит отметить, что потенциальная диагностическая и прогностическая ценность включения пороговых значений по полу в клиническую практику может быть частично уравновешена простотой использования единственного порогового значения. Клиническая практика исторически использовала единый порог сердечного биомаркера для обоих полов, поэтому клиницистам на всех уровнях подготовки и специализации может быть удобнее выполнять и интерпретировать единое клиническое решение.

отключение высокочувствительных сердечных тропонинов для обоих полов. Однако многие другие анализы и тесты, которые сейчас используются на практике, используют пороговые значения, зависящие от пола, поэтому любая кривая обучения должна быть относительно быстрой. Тем не менее, обнаружение различий в hs-cTnT и hs-cTnI у здоровых мужчин и женщин - это новый инструмент и возможность для оценки менее распространенных и менее выраженных сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут непропорционально влиять на мужчин и женщин. Как упоминалось ранее, появляется все больше доказательств диагностической эффективности предельных значений для пола определенных анализов hs-cTnT и hs-cTnI; тем не менее, клиницистам следует с осторожностью экстраполировать эти выводы на другие анализы hs-cTnI, поскольку они могут не быть эквивалентными. Использование пороговых значений по полу также предлагалось в качестве прогностического инструмента при болезненных состояниях, отличных от ОКС, а также при первичной профилактике и стратификации риска, которые остаются областями активных исследований.