В статье представлен клинический случай острого гнойного заболевания ЛОР-органов, послужившим причиной госпитализации пациента в стационар, в результате лечения которого диагностирована злокачественная опухоль ротоглотки с первичным очагом в правой нёбной миндалине. Отображена клиническая картина заболевания, описаны этапы обследования пациента, на основании которого выставлен диагноз. Представлены результаты лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике до и после операции, результаты гистологического исследования. Ключевые слова: нёбные миндалины, хронический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, новообразование.

Введение.

Ангина и хронический тонзиллит занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости взрослых и детей: среди детей составляет 15-63%, среди взрослого населения до 40 лет - 4-37% [6]. По данным Кисловой и соавт. за последние десятилетия в 2, 1 раза увеличилось количество пациентов с паратонзиллитом. Кроме того, в 10, 8% случаев хронический тонзиллит вызывает такие опасные осложнения, как паратонзиллит, парафарингит, флегмона клетчаточных пространств шеи, медиастенит [2]. В различных литературных источниках делается акцент на увеличение за последние несколько лет экстренных операций по хирургическому дренированию паратонзиллярного абсцесса [1-4] и вторичных тонзиллогенных флегмон шеи [5].

Особое место в медицине занимает проблема злокачественных опухолей головы и шеи, среди которых рак ротоглотки составляет 0, 7% у мужчин и 0, 09% у женщин России. Чаще всего онкологический процесс локализуется в области небных миндалин – 63, 7%, у 20, 8% - в корне языка, у 9, 1% - в области задней стенки глотки, у 5, 2% - в области мягкого неба [9].

В свою очередь, микроорганизмы вызывающие воспалительные заболевания в полости рта имеют широкий клинический спектр, от легких инфекций до образования гнойных процессов и сепсиса. Это происходит в результате нарушения барьерной функции орофарингеальной области при наличии предрасполагающих факторов [10].

Тонзиллогенный сепсис развивается на фоне ангины или хронического тонзиллита в результате распространения возбудителя лимфогенным или гематогенным путём [7, 8, 11]. Способствовать распространению инфекции могут состояния, сопровождающиеся нарушением кровообращения и угнетением иммунной системы такие, как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, приём иммунодепрессантов, и другие сопутствующие хронические инфекции [8].

При молниеносном сепсисе клиническая симптоматика стремительно нарастает, на протяжении нескольких часов развивается инфекционно-токсический шок, и в течение 1-3 суток заболевание заканчивается летальным исходом [4, 5, 6].

Пациенты и методы исследования.

Больной С., 64 лет, поступил по неотложным показаниям в приёмное отделение ФГБУ «КБ № 1» УДП РФ.

При поступлении предъявлял жалобы: на сильную боль в горле, преимущественно справа, болезненность при глотании, затруднение приема жидкой, твердой пищи, ощущение удушья, ограничение открывания рта.

Анамнестически было известно, что болевой синдром в горле и субфебриллитет беспокоили на протяжении 2-х дней. Ранее пациент наблюдался у врача-оториноларинголога по поводу хронического тонзиллита, проходил курсы промывания лакун миндалин, с положительным эффектом – ремиссия была около 6 месяцев. Далее более 10-ти лет не наблюдался по данному заболеванию. За 2 дня до госпитализации при появлении болей в горле самостоятельно начал принимать Ибупрофен, без положительного эффекта. Утром, в день поступления, появилось ощущение удушья. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи, был доставлен ФГБУ «КБ №1» УДП РФ.

Из анамнеза жизни известно, что аллергологический анамнез не отягощён.

Около 5-ти лет страдал Сахарным диабетом 2 типа. Ежедневно принимал назначенную эндокринологом терапию, глюкометрию проводил нерегулярно.

Постоянно принимал Глибомет по 1 таб. (утро, вечер), Галвус мет, Небивалол 1 таб. 1 р/д (утро).

При поступлении был произведен оториноларингологический осмотр. При передней риноскопии преддверие носа было свободное, перегородка носа – искривлена вправо, слизистая полости носа – розовая, в носовых ходах отделяемого не было, нижние носовые раковины были увеличены с двух сторон.

При фарингоскопическом исследовании отмечалась асимметрия мягкого неба за счет выраженного отёка и инфильтрации мягкого нёба, язычка мягкого нёба, правой передней небной дужки, а также имелись незначительный отёк левой передней нёбной дужки и сужение просвета ротоглотки. Правая нёбная миндалина была рыхлая без налетов. Была отмечена гиперемия задней стенки глотки.

Пациенту была проведена фиброларингоскопия, в ходе которой было выявлено: стекловидный отек язычной поверхности надгортанника, слизистой оболочки черпаловидных хрящей. Голосовые складки серые, подвижные, при фонации смыкаются полностью.

На основании жалоб пациента, данных анамнеза, объективного осмотра, фиброларингоскопии поставлен предварительный диагноз: Основной: Правосторонний паратонзиллярный абсцесс. Хронический тонзиллит. ТАФ II. Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь. Пациент был дообследован в экстренном порядке. Результаты приведены ниже.

Пациенту было проведено инструментальное обследование: КТ шеи и УЗИ мягких тканей шеи.

При проведении УЗИ мягких тканей шеи было выявлено: признаки подчелюстного, шейного лимфаденита более выражены справа.

При проведении КТ шеи с контрастным усилением. Контраст: Омнискан 0, 5 ммоль/мл 20 мл
КТ - признаки правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Признаки выраженной двухсторонней лимфаденопатии.

Перед операцией у пациента в клинической анализе крови наблюдался лейкоцитоз 25, 51 109 с палочкоядерным сдвигом, повышение неспецифических показателей острого воспаления.

Кроме того, при иммунологическом исследовании показатель Прокальцитонина (кол. ) составил 12, 25 нг/мл (норма 0. 05).

В связи с нарастанием у пациента удушья, одышки, с данными лабораторно-инструментальных методов обследований, диагностированием сепсиса был проведён врачебный консилиум, в ходе которого было принято решение о проведении хирургического лечения в экстренном порядке по жизненным показаниям в объёме: Правосторонняя абсцесстонзиллэктомия. В ходе оперативного пособия выполнена ревизия паратонзиллярного и парафарингеального пространств, парафарингеально получено обильное гнойное отделяемое, интраоперационно установлен назогастральный зонд. Удалённый макропрепарат правой нёбной миндалины отправлен на патогистологическое исследование, препарат подготовлен и окрашен гематоксилином и эозином.

В послеоперационном периоде, учитывая системную воспалительную реакцию, пациенту была назначена медикаментозная терапия: Амикацин 1г. 1 р/д, Меронем 1г 2 р/д, Микосист 50мг 1 р/д, Кетопрофен 2, 0 при болях. Местно ротовые ванночки с раствором антисептика Октенисепт в разведении 1: 6.

Результаты и анализ исследований.

Субъективно: боль в горле, учитывая хирургический фактор, у пациента уменьшилась на 5-е сутки после операции, на 14-е сутки болевой синдром практически купирован. В данном клиническом случае болевой синдром оценивали ежедневно с помощью визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10, где 0 - болевой синдром отсутствует, 10 – болевой синдром очень сильный. При возникновении необходимости в обезболивании пациенту вводили Кетонал 2мл в/м. Постепенно необходимость в анальгетиках уменьшилась, также применяли местно антисептические препараты с местным анестетиком. На 14-е сутки было восстановлено пероральное питание. Нормализация температуры тела - 36, 7С. Состояние оценивалось как удовлетворительное.

Объективно на 14-е сутки после операции реактивные явления в ротоглотке уменьшились, правая ниша миндалины заживала вторично под фибрином.

В клиническом анализе крови на 1-е сутки после операции отмечалась положительная динамика в лабораторных анализах: снижение уровня лейкоцитов до 17, 78 109 (перед операцией лейкоциты в клиническом анализе крови составляли 25, 51 109), уменьшение уровня прокальцитонина до 9, 73 нг/мл. Пациенту в связи с тяжестью состояния контроль лабораторных анализов проводился ежедневно. Далее в течение всего раннего послеоперационного периода в лабораторных анализах отмечалось постепенное снижение уровня лейкоцитов и уменьшение уровня прокальцитонина. На 14-е сутки после операции – лейкоцитарная формула крови в пределах нормы, сохранялось повышение показателя СОЭ 34 мм/час. При иммунологическом исследовании на 14-е сутки после операции показатель прокальцитонина составил 0, 11 нг/мл (норма 0. 05 нг/мл).

Гистологическое исследование операционного материала показало наличие низкодифференцированного плоскоклеточного рака небной миндалины с инвазией в паратонзиллярную клетчатку.

Пациента выписали на 15-е сутки после хирургического лечения, далее он был отправлен на консультацию к онкологу для дальнейшего обследования и лечения.

Далее данному пациенту было проведено стадирование заболевания в соответствии с классификацией TNM 2009 г. – T3N0M0 III стадия. Пациенту было назначено лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению рака ротоглотки от 2018г.: была выполнена резекция ротоглотки с односторонней шейной лимфодиссекцией и конкурентная ХЛТ.

Обсуждение.

При поступлении у пациента наблюдалась типичная клиническая картина правостороннего паратонзиллярного абсцесса, осложнённого парафарингеальным абсцессом, вероятнее всего на фоне сопутствующей патологии: СД 2 типа в стадии декомпенсации. Диагноз был подтверждён показателями клинико-инструментального обследования, выявлена системная воспалительная реакция в ответ на местный инфекционный процесс, что, вероятнее всего, возникло на фоне иммуносупрессивного состояния – декомпенсации сахарного диабета. По результатам патогистологического исследования, выявлен низкодифференцированный плоскоклеточный рак небной миндалины с инвазией в паратонзиллярную клетчатку.

В литературе встречаются упоминания о сепсисе, как осложнении лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Согласно исследованию, Pulgar B. D. et al. Rev. Med. Chil. 2019, в котором изучалась смертность в течение 30 дней после получения системной химиотерапии, 52, 9% смертей были связаны с лечением, и сепсис был наиболее частой причиной.

По данным других исследований, проводившихся в Индии ретроспективно с 2013 по 2017 год, сепсис был основной причиной смерти у пациентов, получавших лучевую и химиотерапию в соответствии со стандартными рекомендациями [11].

В литературе практически отсутствуют упоминания о сепсисе как об осложнении непосредственно рака орофарингеальной области. Garcia-Carretero R из Мадридского госпиталя представлен клинический случай пациентки с распространенной опухолью орофарингеальной области, послужившей источником бактериемии с формированием абсцессов в печени [10].

Клиническая значимость данного наблюдения состоит в том, что предоперационное обследование пациента при проведении дифференциальной диагностики позволило с уверенностью поставить диагноз: Правосторонний паратонзиллярный абсцесс, как осложнение хронического тонзиллита в стадии декомпенсации. Однако морфологическое исследование выявило неопластический процесс. В данном клиническом случае, не смотря на роль хронического тонзиллита в развитии гнойных и опухолевых процессов, у пациента гнойно-септическое воспаление и опухолевый процесс следует рассматривать как два самостоятельных процесса одной анатомической локализации и не являющихся осложнением одного другим.

Выводы.

  1. У пациента на фоне наличия хронической сопутствующей патологии, такой как СД 2 типа в стадии декомпенсации, развилось иммуносупрессивное состояние. В свою очередь, наличие у пациента хронического тонзиллита в анамнезе в стадии декомпенсации способствовало развитию его местного осложнения. В данном случае эти 2 сопутствующие патологии в комплексе способствовали быстрой генерализации бактериальной инфекции и развитию септических осложнений на 2-е сутки после начала заболевания.
  2. Абсцесстонзиллэктомия и проведение гистологического исследования в ранние сроки позволило верифицировать рак, поставить окончательный диагноз, и определить план дальнейшего обследования и лечения пациента.

Список литературы:

  1. Крюков А. И., Изотова Г. Н., Захарова А. Ф., Чумаков П. Л., Киселева О. А. Актуальность проблемы хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2009;5: 4-6.
  2. Кислова Н. М. Структура ургентной патологии и оказание неотложной помощи больным в ЛОР-стационаре: Дис.... канд. мед. наук. М. ; 2002.
  3. Крюков А. И., Захарова А. Ф., Чумаков П. Л. Современные тенденции в лечении хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2013;5 (приложение): 177-178.
  4. Мустафаев Д. М., Свистушкин В. М., Самбулов В. И., Мусатенко Л. Ю., Пыхтеева Е. Н., Пряников П. Д. Тактика лечения больных с флегмонами шеи тонзиллогенного генеза. Вестник оториноларингологии. 2012;5 (приложение): 247-248.
  5. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки; Руководство для врачей/Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. – Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 286с.
  6. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: Учебник/В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. – М.: Медицина, 2007. – 576с.
  7. Слесаренко А. В., Егоров В. И., Козаренко А. В. Возможности улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после тонзилэктомии; Российская оториноларингология, - 2008; 3: 93-94.
  8. Свистушкин В. М., Мустафаев Д. М. Парафарингит, тонзиллогенный сепсис: особенности патогенеза, клиническая картина и современные представления о лечении; Вестник оториноларингологии, - 2013; 3: 29-34.
  9. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Клинические рекомендации. Онкология. – Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 925с.
  10. . Garcia-Carretero R Bacteraemia and multiple liver abscesses due to Fusobacterium nucleatum in a patient with oropharyngeal malignancy. BMJ Case Rep. 2019 Jan 29;12 (1).
  11. Sandeep Muzumder, S Nirmala, HU Avinash, Prashanth Bhat Kainthaje, MG John Sebastian, and John Michael Raj. Early Competing Deaths in Locally Advanced Head-and-Neck Cancer).. Indian J Palliat Care. 2018 Oct-Dec; 24 (4): 446–450.

21 апреля 2021 г.

Подписывайтесь на наш Telegram канал!

Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Таксономический дисбиоз микробиоты и сывороточные биомаркеры как отражение тяжести поражения центральной нервной системы
Таксономический дисбиоз микробиоты и сывороточные биомаркеры как отражение...
Врач-невролог неврологического отделения в числе авторов статьи, опубликованной ◦в журнале Вестник Российского государственного медицинского университета,...
Результаты исследования VENUS показывают эффективность новой техники выполнения РЧА при фибрилляции предсердий
Результаты исследования VENUS показывают эффективность новой техники выполнения...
Результаты были впервые представлены в марте 2020 на виртуальной научной сессии Американского колледжа кардиологии и опубликованы 27 октября 2020 года...
Результаты исследования ULTIMATE рекомендуют более частое использование ВСУЗИ при чрескожных коронарных вмешательствах
Результаты исследования ULTIMATE рекомендуют более частое использование...
Результаты ULTIMATE были доложены на международном онлайн-конгрессе по интервенционной кардиологии и ангиологии TCT-2020 (октябрь 2020)
Исследование EXPLORER подтверждает эффективность нового препарата для лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП)
Исследование EXPLORER подтверждает эффективность нового препарата для лечения...
Препарат мавакамтен, нацеленный на молекулярные реакции, лежащие в основе обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), может улучшить как симптомы,...