Онкопатология под «маской» ургентных осложнений хронического тонзиллита

Введение.

Ангина и хронический тонзиллит занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости взрослых и детей: среди детей составляет 15-63%, среди взрослого населения до 40 лет - 4-37% [6]. По данным Кисловой и соавт. за последние десятилетия в 2, 1 раза увеличилось количество пациентов с паратонзиллитом. Кроме того, в 10, 8% случаев хронический тонзиллит вызывает такие опасные осложнения, как паратонзиллит, парафарингит, флегмона клетчаточных пространств шеи, медиастенит [2]. В различных литературных источниках делается акцент на увеличение за последние несколько лет экстренных операций по хирургическому дренированию паратонзиллярного абсцесса [1-4] и вторичных тонзиллогенных флегмон шеи [5].

Особое место в медицине занимает проблема злокачественных опухолей головы и шеи, среди которых рак ротоглотки составляет 0, 7% у мужчин и 0, 09% у женщин России. Чаще всего онкологический процесс локализуется в области небных миндалин – 63, 7%, у 20, 8% - в корне языка, у 9, 1% - в области задней стенки глотки, у 5, 2% - в области мягкого неба [9].

В свою очередь, микроорганизмы вызывающие воспалительные заболевания в полости рта имеют широкий клинический спектр, от легких инфекций до образования гнойных процессов и сепсиса. Это происходит в результате нарушения барьерной функции орофарингеальной области при наличии предрасполагающих факторов [10].

Тонзиллогенный сепсис развивается на фоне ангины или хронического тонзиллита в результате распространения возбудителя лимфогенным или гематогенным путём [7, 8, 11]. Способствовать распространению инфекции могут состояния, сопровождающиеся нарушением кровообращения и угнетением иммунной системы такие, как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, приём иммунодепрессантов, и другие сопутствующие хронические инфекции [8].

При молниеносном сепсисе клиническая симптоматика стремительно нарастает, на протяжении нескольких часов развивается инфекционно-токсический шок, и в течение 1-3 суток заболевание заканчивается летальным исходом [4, 5, 6].

Пациенты и методы исследования.

Больной С., 64 лет, поступил по неотложным показаниям в приёмное отделение ФГБУ «КБ № 1» УДП РФ.

При поступлении предъявлял жалобы: на сильную боль в горле, преимущественно справа, болезненность при глотании, затруднение приема жидкой, твердой пищи, ощущение удушья, ограничение открывания рта.

Анамнестически было известно, что болевой синдром в горле и субфебриллитет беспокоили на протяжении 2-х дней. Ранее пациент наблюдался у врача-оториноларинголога по поводу хронического тонзиллита, проходил курсы промывания лакун миндалин, с положительным эффектом – ремиссия была около 6 месяцев. Далее более 10-ти лет не наблюдался по данному заболеванию. За 2 дня до госпитализации при появлении болей в горле самостоятельно начал принимать Ибупрофен, без положительного эффекта. Утром, в день поступления, появилось ощущение удушья. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи, был доставлен ФГБУ «КБ №1» УДП РФ.

Из анамнеза жизни известно, что аллергологический анамнез не отягощён.

Около 5-ти лет страдал Сахарным диабетом 2 типа. Ежедневно принимал назначенную эндокринологом терапию, глюкометрию проводил нерегулярно.

Постоянно принимал Глибомет по 1 таб. (утро, вечер), Галвус мет, Небивалол 1 таб. 1 р/д (утро).

При поступлении был произведен оториноларингологический осмотр. При передней риноскопии преддверие носа было свободное, перегородка носа – искривлена вправо, слизистая полости носа – розовая, в носовых ходах отделяемого не было, нижние носовые раковины были увеличены с двух сторон.

При фарингоскопическом исследовании отмечалась асимметрия мягкого неба за счет выраженного отёка и инфильтрации мягкого нёба, язычка мягкого нёба, правой передней небной дужки, а также имелись незначительный отёк левой передней нёбной дужки и сужение просвета ротоглотки. Правая нёбная миндалина была рыхлая без налетов. Была отмечена гиперемия задней стенки глотки.

Пациенту была проведена фиброларингоскопия, в ходе которой было выявлено: стекловидный отек язычной поверхности надгортанника, слизистой оболочки черпаловидных хрящей. Голосовые складки серые, подвижные, при фонации смыкаются полностью.

На основании жалоб пациента, данных анамнеза, объективного осмотра, фиброларингоскопии поставлен предварительный диагноз: Основной: Правосторонний паратонзиллярный абсцесс. Хронический тонзиллит. ТАФ II. Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь. Пациент был дообследован в экстренном порядке. Результаты приведены ниже.

Пациенту было проведено инструментальное обследование: КТ шеи и УЗИ мягких тканей шеи.

При проведении УЗИ мягких тканей шеи было выявлено: признаки подчелюстного, шейного лимфаденита более выражены справа.

При проведении КТ шеи с контрастным усилением. Контраст: Омнискан 0, 5 ммоль/мл 20 мл
КТ - признаки правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Признаки выраженной двухсторонней лимфаденопатии.

Перед операцией у пациента в клинической анализе крови наблюдался лейкоцитоз 25, 51 109 с палочкоядерным сдвигом, повышение неспецифических показателей острого воспаления.

Кроме того, при иммунологическом исследовании показатель Прокальцитонина (кол. ) составил 12, 25 нг/мл (норма 0. 05).

В связи с нарастанием у пациента удушья, одышки, с данными лабораторно-инструментальных методов обследований, диагностированием сепсиса был проведён врачебный консилиум, в ходе которого было принято решение о проведении хирургического лечения в экстренном порядке по жизненным показаниям в объёме: Правосторонняя абсцесстонзиллэктомия. В ходе оперативного пособия выполнена ревизия паратонзиллярного и парафарингеального пространств, парафарингеально получено обильное гнойное отделяемое, интраоперационно установлен назогастральный зонд. Удалённый макропрепарат правой нёбной миндалины отправлен на патогистологическое исследование, препарат подготовлен и окрашен гематоксилином и эозином.

В послеоперационном периоде, учитывая системную воспалительную реакцию, пациенту была назначена медикаментозная терапия: Амикацин 1г. 1 р/д, Меронем 1г 2 р/д, Микосист 50мг 1 р/д, Кетопрофен 2, 0 при болях. Местно ротовые ванночки с раствором антисептика – Октенисепт в разведении 1: 6.

Результаты и анализ исследований.

Субъективно: боль в горле, учитывая хирургический фактор, у пациента уменьшилась на 5-е сутки после операции, на 14-е сутки болевой синдром практически купирован. В данном клиническом случае болевой синдром оценивали ежедневно с помощью визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10, где 0 - болевой синдром отсутствует, 10 – болевой синдром очень сильный. При возникновении необходимости в обезболивании пациенту вводили Кетонал 2мл в/м. Постепенно необходимость в анальгетиках уменьшилась, также применяли местно антисептические препараты с местным анестетиком. На 14-е сутки было восстановлено пероральное питание. Нормализация температуры тела - 36, 7С. Состояние оценивалось как удовлетворительное.

Объективно на 14-е сутки после операции реактивные явления в ротоглотке уменьшились, правая ниша миндалины заживала вторично под фибрином.

В клиническом анализе крови на 1-е сутки после операции отмечалась положительная динамика в лабораторных анализах: снижение уровня лейкоцитов до 17, 78 109 (перед операцией лейкоциты в клиническом анализе крови составляли 25, 51 109), уменьшение уровня прокальцитонина до 9, 73 нг/мл. Пациенту в связи с тяжестью состояния контроль лабораторных анализов проводился ежедневно. Далее в течение всего раннего послеоперационного периода в лабораторных анализах отмечалось постепенное снижение уровня лейкоцитов и уменьшение уровня прокальцитонина. На 14-е сутки после операции – лейкоцитарная формула крови в пределах нормы, сохранялось повышение показателя СОЭ 34 мм/час. При иммунологическом исследовании на 14-е сутки после операции показатель прокальцитонина составил 0, 11 нг/мл (норма 0. 05 нг/мл).

Гистологическое исследование операционного материала показало наличие низкодифференцированного плоскоклеточного рака небной миндалины с инвазией в паратонзиллярную клетчатку.

Пациента выписали на 15-е сутки после хирургического лечения, далее он был отправлен на консультацию к онкологу для дальнейшего обследования и лечения.

Далее данному пациенту было проведено стадирование заболевания в соответствии с классификацией TNM 2009 г. – T3N0M0 III стадия. Пациенту было назначено лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению рака ротоглотки от 2018г.: была выполнена резекция ротоглотки с односторонней шейной лимфодиссекцией и конкурентная ХЛТ.

Обсуждение.

При поступлении у пациента наблюдалась типичная клиническая картина правостороннего паратонзиллярного абсцесса, осложнённого парафарингеальным абсцессом, вероятнее всего на фоне сопутствующей патологии: СД 2 типа в стадии декомпенсации. Диагноз был подтверждён показателями клинико-инструментального обследования, выявлена системная воспалительная реакция в ответ на местный инфекционный процесс, что, вероятнее всего, возникло на фоне иммуносупрессивного состояния – декомпенсации сахарного диабета. По результатам патогистологического исследования, выявлен низкодифференцированный плоскоклеточный рак небной миндалины с инвазией в паратонзиллярную клетчатку.

В литературе встречаются упоминания о сепсисе, как осложнении лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Согласно исследованию, Pulgar B. D. et al. Rev. Med. Chil. 2019, в котором изучалась смертность в течение 30 дней после получения системной химиотерапии, 52, 9% смертей были связаны с лечением, и сепсис был наиболее частой причиной.

По данным других исследований, проводившихся в Индии ретроспективно с 2013 по 2017 год, сепсис был основной причиной смерти у пациентов, получавших лучевую и химиотерапию в соответствии со стандартными рекомендациями [11].

В литературе практически отсутствуют упоминания о сепсисе как об осложнении непосредственно рака орофарингеальной области. Garcia-Carretero R из Мадридского госпиталя представлен клинический случай пациентки с распространенной опухолью орофарингеальной области, послужившей источником бактериемии с формированием абсцессов в печени [10].

Клиническая значимость данного наблюдения состоит в том, что предоперационное обследование пациента при проведении дифференциальной диагностики позволило с уверенностью поставить диагноз: Правосторонний паратонзиллярный абсцесс, как осложнение хронического тонзиллита в стадии декомпенсации. Однако морфологическое исследование выявило неопластический процесс. В данном клиническом случае, не смотря на роль хронического тонзиллита в развитии гнойных и опухолевых процессов, у пациента гнойно-септическое воспаление и опухолевый процесс следует рассматривать как два самостоятельных процесса одной анатомической локализации и не являющихся осложнением одного другим.

Выводы.

1. У пациента на фоне наличия хронической сопутствующей патологии, такой как СД 2 типа в стадии декомпенсации, развилось иммуносупрессивное состояние. В свою очередь, наличие у пациента хронического тонзиллита в анамнезе в стадии декомпенсации способствовало развитию его местного осложнения. В данном случае эти 2 сопутствующие патологии в комплексе способствовали быстрой генерализации бактериальной инфекции и развитию септических осложнений на 2-е сутки после начала заболевания.
2. Абсцесстонзиллэктомия и проведение гистологического исследования в ранние сроки позволило верифицировать рак, поставить окончательный диагноз, и определить план дальнейшего обследования и лечения пациента.

Список литературы:

1. Крюков А. И., Изотова Г. Н., Захарова А. Ф., Чумаков П. Л., Киселева О. А. Актуальность проблемы хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2009;5: 4-6.
2. Кислова Н. М. Структура ургентной патологии и оказание неотложной помощи больным в ЛОР-стационаре: Дис.... канд. мед. наук. М. ; 2002.
3. Крюков А. И., Захарова А. Ф., Чумаков П. Л. Современные тенденции в лечении хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2013;5 (приложение): 177-178.
4. Мустафаев Д. М., Свистушкин В. М., Самбулов В. И., Мусатенко Л. Ю., Пыхтеева Е. Н., Пряников П. Д. Тактика лечения больных с флегмонами шеи тонзиллогенного генеза. Вестник оториноларингологии. 2012;5 (приложение): 247-248.
5. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки; Руководство для врачей/Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. – Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 286с.
6. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: Учебник/В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. – М.: Медицина, 2007. – 576с.
7. Слесаренко А. В., Егоров В. И., Козаренко А. В. Возможности улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после тонзилэктомии; Российская оториноларингология, - 2008; 3: 93-94.
8. Свистушкин В. М., Мустафаев Д. М. Парафарингит, тонзиллогенный сепсис: особенности патогенеза, клиническая картина и современные представления о лечении; Вестник оториноларингологии, - 2013; 3: 29-34.
9. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Клинические рекомендации. Онкология. – Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 925с.
10. . Garcia-Carretero R Bacteraemia and multiple liver abscesses due to Fusobacterium nucleatum in a patient with oropharyngeal malignancy. BMJ Case Rep. 2019 Jan 29;12 (1).
11. Sandeep Muzumder, S Nirmala, HU Avinash, Prashanth Bhat Kainthaje, MG John Sebastian, and John Michael Raj. Early Competing Deaths in Locally Advanced Head-and-Neck Cancer).. Indian J Palliat Care. 2018 Oct-Dec; 24 (4): 446–450.