Клинический случай пациента с желудочковыми нарушениями ритма

Клинический случай пациента с желудочковыми нарушениями ритма

Пациент В., 60 лет с 2009 года длительное время наблюдался с гипертонической болезнью в кардиологическом отделении Клинической больницы №1 УД Президента РФ. В 2012 году впервые зафиксирована преходящая блокада левой ножки пучка Гиса, а также синкопальное состояние от 24. 02. 2012. По данным ЭХО-КС был выявлен врождённый порок сердца: бикуспидальный аортальный клапан, дегенеративные изменения створок аортального клапана с преобладанием стеноза, что потребовало протезирования аортального клапана биологическим протезом 02. 04. 2012 г. Приблизительно в это же время у пациента впервые зафиксирован пароксизм фибрилляции-трепетания предсердий, купирован медикаментозо. В последующем пароксизмы мерцательной аритмии периодически беспокоили. Крайнее обращение пациента в клинику 15. 09. 2020, когда возникли жалобы на нестабильность цифр артериального давления, появилась одышка в покое, шаткость при ходьбе, ощущения неритмичного сердцебиения, урежение ЧСС до 34 в мин, наросла слабость, возобновились пресинкопальные состояния. На ЭКГ при поступлении - синусовый ритм с ЧСС 77 в мин, отклонение ЭОС влево, частая мономорфная желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, полная блокада ЛНПГ, изменения миокарда ЛЖ.

С целью исключения ишемического генеза нарушений ритма сердца пациенту выполнена операция коронарография, по результатам которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, гемодинамически значимый стеноз средней трети ПКА, выполнена баллонная вазодилатация с установкой стентов с лекарственным покрытием в правую коронарную артерию. Имплантированы стенты "Resolute" 3, 5х34 мм (14 атм) и "Resolute" 3, 5х26 мм (14 атм). Получен хороший ангиографический результат.

По данным ЭКГ мониторирования, которое проводилось в течение 2-х суток в условиях стационара за период наблюдения регистрировался синусовый ритм с проявлениями синусовой аритмии, признаки замедления AV-проводимости периодически до неполной AV-блокады I степени (PQ 0, 18 - 0, 22 сек. ) в сочетании с нарушением межпредсердной проводимости (зубец Р 0, 12 - 0, 13 сек. ). За двое суток наблюдения зарегистрировано 97 коротких эпизодов и пароксизмов неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии и ускоренных идиовентрикулярных ритмов с ЧСС 58-60-67-99-110-127-138-145-166-170 в минуту, продолжительностью от 0, 8 сек. до 4, 1 сек., ВВФСУ 1, 0 - 1, 3 сек. Пароксизмы регистрировались как в дневные, так и в ночные часы.
Частые политопные полиморфные желудочковые экстрасистолы, часто по типу би- (5207 эпизодов) и тригеминии (2500 эпизода), всего не менее 49539 (32% от общего количесива комплексов) за двое суток наблюдения, в т. ч. единичные - ранние "типа R на Т", 3802 - парные (!), поздние и интерполированные. Градация по Лауну - V. Среди группы мономорфных экстрасистол зарегистрированы комплексы с разными интервалами сцепления, встречаются "сливные" комплексы - желудочковая парасистолия. Чаще экстрасистолы регистрировались во второй половине дня и в ночные часы.

Были предприняты меры по выполнению срочной операции - эндоваскулярная деструкция дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца, несмотря на недавно выполненное стентирование коронарных артерий, ввиду имеющихся жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма. Сроки раннего оперативного вмешательства после стентирования аргументировались основной задачей - недопустить развитие фатальных осложнений у трудоспособного активного пациента.

После подготовки пациента и получения информированного согласия хирургу-аритмологу Мезенцеву П. В. удалось успешно выполнить оперативное вмешательство с хорошим прогнозом, что подтверждает контрольное исследование ХМ-ЭКГ, проведенное на следующий день.

Ход операции: Под местной анестезией Sol. Novocaini 0. 5% пункция правой внутренней яремной вены и правой бедренной артерии. Установлены гемостатические интродъюсеры. Через них проведены электроды в КС, ЛЖ. Регистрируется желудочковая экстрасистолия. ЭФИ: Наиболее ранняя желудочковая активность эктопии регистрируется в выводном отделе ЛЖ, выполнена РЧА с параметрами 33Вт, 45оС, экспозиция 90 сек. в каждой точке, количество аппликаций 14, устранение эктопической активности. Контрольное время 30 мин., эктопическая активность не регистрируется. Программная желудочковая стимуляция с двумя экстрастимулами, сохраняется полиморфная неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия.

По завершении операции удалены все электроды и интродьюсеры, наложена давящая повязка на место пункции бедренной вены, асептические наклейки на место пункции яремной вены. Кровопотеря составила 5 мл. Эффективная доза 5 мЗв.

В раннем послеоперационном периоде пациент проинформирован о соблюдении постельного 12 часового режима с момента окончания операции. В контрольных клинических анализах крови, общем анализе мочи, ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

По данным контрольного ЭКГ мониторирования, которое проводилось в течение двух суток, 48: 13 ч., в условиях стационара, на фоне плановой лекарственной терапии за весь период наблюдения регистрировался синусовый ритм с проявлениями синусовой аритмии, признаки нарушения межпредсердной проводимости (зубец Р 0, 12 - 0, 13 сек. ). При сравнении с исследованием от 18. 09. 2020 г.: сохраняется замедление AV-проведения (max PQ 0, 22 - 0, 21 сек. ), сохраняются признаки полной блокады ЛНПГ, max ЧСС 101 в мин. --> 118 в мин., min ЧСС 60 в мин. --> 55 в мин., средняя ЧСС 75 в мин. --> 68 в мин., не зарегистрированы паузы (1 --> 0), значительно снизилось количество пароксизмов желудочковой тахикардии (97 -->1) и количество желудочковых экстрасистол (49539 --> 750, 32% --> менее 1% от всего количества комплексов), в том числе парных ЖЭ (3802 --> 27), сохраняются ранние "типа R на Т" ЖЭ, увеличилось количество пароксизмов предсердной тахикардии (4 --> 10) и количество предсердных экстрасистол (396 --> 1273).

На момент выписки пациент самостоятельно отмечает заметное улучшение общего самочувствия, в стабильном состоянии выписан на низких дозах b-блокаторов и кордароне 200 мг 2 р/д до 5 дней, затем 200 мг 1 р/д с последующим контролем ХМ-ЭКГ через 1 месяц. Достигнут стойкий положительный клинический эффект.

Донецкая О. П.

Леушина К. В.