Умеренное когнитивное расстройство в практике невролога

Умеренное когнитивное расстройство в практике невролога. В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни все больше внимания привлекает проблема когнитивных нарушений. По данным информационного бюллетеня ВОЗ, в мире насчитывается около 50 миллионов людей с деменцией, и ежегодно происходит почти 10 миллионов новых случаев заболевания. Если имеющиеся сейчас темпы прироста сохранятся, то к 2050 году количество людей с деменцией будет превышать нынешний уровень в два раза и составит 152 миллиона человек. К сожалению, до настоящего времени не существует препаратов, способных полностью остановить и тем более подвергнуть регрессу первичные и большую часть вторичных деменций. В связи с этим огромную роль играет своевременная диагностика не только деменции, но и легких и умеренных когнитивных расстройств. Когнитивные нарушения в целом принято разделять на легкие, умеренные и тяжелые. Легкие когнитивные нарушения могут быть проявлением закономерного процесса старения мозга и не являются продромальной стадией дементирующего процесса. В этом случае они не требуют специфического лечения. Поддержание адекватного уровня физической и умственной активности, избегание социальной изоляции являются достаточными профилактическими мерами [1]. Также легкие когнитивные нарушения могут возникать как симптом какого-либо самостоятельного неврологического или соматического заболевания. В этом случае необходима корректная терапия основного заболевания, а в качестве дополнительного средства может использоваться нейрометаболическая терапия. Клинически легкие когнитивные нарушения заключаются в замедлении психомоторных реакций и провяляются увеличением времени выполнения нейропсихологических тестов. То есть, данные нарушения могут быть выявлены только при проведении специальных тестов, подразумевающих контроль времени выполнения. Для достоверной диагностики таких изменений оптимально проведение консультации медицинского психолога или полноценного нейропсихологического обследования неврологом. Распространенность умеренного когнитивного расстройства среди лиц старше 65 лет, по данным систематического обзора Chehrehnegar N. и соавт. [2], составляет от 10-20%. Умеренное когнитивное расстройство (УКР) представляет собой ухудшение интеллектуальных способностей, соответствующее нижеперечисленным критериям: выходит за рамки естественного возрастного когнитивного снижения; сопровождается активными жалобами самого пациента или членов его семьи на снижение памяти или ухудшение других когнитивных функций; находит достоверное отражение в нейропсихологических тестах, в том числе и в тех тестах, в которых не учитывается время выполнения. не достигает степени деменции, то есть не приводит к нарушению повседневной tjcvblp0 ukysактивности пациента. Умеренное когнитивное расстройство принято разделять на моно- и мультифункциональные типы по R. C. Petersen (2001). Если в патологический процесс вовлекается только одна когнитивная функция (память, речь, внимание, регуляторные или зрительно-пространственные), то говорят о монофункциональном типе УКР. Когда в нейропсихологическом профиле пациента можно выделить дефицит в нескольких когнитивных областях, речь идет о мультифункцинальном типе. В свою очередь, среди монофункциональных типов отдельно обозначают амнестический тип и неамнестический тип с вовлечением какой-либо другой функции. Мультифункциональные типы разделяют на амнестический мультифункциональный с вовлечением памяти и других когнитивных функций, и мультифункциональный тип без нарушения памяти. В настоящее время существуют некоторые вариации на тему данной классификации. Важно понимать, что в реальной клинической практике монофункциональный тип УКР встречается достаточно редко, чаще всего врач имеет дело с сочетаниями различных вариантов нарушений. Наиболее частой причиной УКР является нейродегенеративный процесс, впоследствии приводящий к болезни Альцгеймера. На втором месте по частоте причин УКР стоит сосудистая патология. В целом УКР является полиэтиологическим синдромом и требует комплексной оценки состояния пациента. Согласно рекомендациям Национального института по проблемам старения и Альгеймеровской ассоциации, в том случае, если умеренное когнитивное расстройство является продромальной стадией болезни Альцгеймера (БА), своевременная его терапия может на 50% замедлить прогрессирование БА [3]. Peterson и соавт. в 2016 году предложил схему диагностики УКР [4]. Данная схема включает в себя установление наличия синдрома УКР согласны вышеуказанным клиническим критериям, нейропсихологическое тестирование, исключение внешних причин развития когнитивных науршений а также оценку генетический предраспроложенности к БА, и исследование биомаркеров альцгеймеровского процесса, таких, как β-амилоид, тау-протеин в спинномозговой жидкости, данные функциональной МРТ и позитронно-эмиссионной томографии. К сожалению, по настоящее время не разработано методов лечения, позволяющих остановить течение деменции. В то же время корректная терапия легкого и умеренного когнитивного расстройства является перспективным направлением. Активно проводятся исследования возможностей классических препаратов, используемых при лечении деменции - ингибиторов ацетилхолинэстеразы и мемантина в терапии УКР и замедлении прогрессирования нейродегенеративного процесса, однако убедительных доказательств эффективности такого лечения на данный момент нет. Перспективным направлением является нейромедиаторная и нейропротективная терапия. К основным нейромедиаторным препаратам в данной области можно отнести предшественники холина: холина альфосцерат и цитиколин, а также агонист дофаминовых рецепторов Пирибедил [5]. Список препаратов, обладающих нейротрофическим действием очень широк и включает в себя средства с антиоксидантным и нейропротекторным эффектом. Важно отметить, что согласно имеющимся данным об эффективности различных средств в терапии тех или иных когнитивных нарушений, речь всегда идет о длительных курсах терапии, не менее 2-3 месяцев. Ведутся разработки препаратов, способных влиять на амилоидогенез за счет ингибирования ферментов b-секретазы и g-секретазы, достаточно новым является направление иммунотерапии с разработкой вакцины и моноклональных антител [6,7]. Говоря о профилактике прогрессирования УКР, обусловленного сосудистыми заболеваниями, необходимо обратить внимание на первоочередную важность адекватной коррекции модифицируемых факторов риска. К таким факторам относятся терапия артериальной гипертензии с достижением целевых значений АД 130/80 мм рт ст, а для пациентов старше 65 лет - 130-140/80 мм рт.ст. [8] Важную роль играет гиполипидемическая терапия у пациентов с наличием дислипидемии. На данный момент не удалось получить убедительных доказательств негативного влияния статинов на когнитивные функции [9]. Немедикаментозная терапия УКР включает в себя модификацию образа жизни, возможно, коррекцию диеты, сочетание физических и когнитивных тренировок [10]. Сохранение пациентом высокого уровня физической и социальной активности также являются важными аспектами в сохранении когнитивных функций на должном уровне. Проведение когнитивного тренинга со специалистом - нейропсихологом или логопедом, а также обучение родственников пациента методикам тренинга позволит оптимизировать когнитивный резерв и улучшить адаптацию пациента. Умеренное когнитивное расстройство является распространенной патологией среди пациентов старшей возрастной группы и требует своевременной диагностики и терапии.

Список литературы

1. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. - М. : МЕДпресс-информ, 2012. 256 с.

2. Chehrehnegar N, Nejati V, Shati M, Rashedi V, Lotfi M, Adelirad F, Foroughan M. Early detection of cognitive disturbances in mild cognitive impairment: a systematic review of observational studies. Psychogeriatrics. 2020; 20:212-228. https://doi.org/10.1111/psyg.12484

3. Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, Bennett DA, Craft S, Fagan AM, Iwatsubo T, Jack CR, Kaye J, Montine TJ, Park DC, Reiman EM, Rowe CC, Siemer SE, Stern Y, Yaffe K, Carrillo MC, Thies B, Morrison-Bogorad M, Wagster MV, Phelps CH. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011; 7(3): 280-292. https://doi.org/10.1016/j.jalz.2011.03.003

4. Petersen RC. Mild Cognitive Impairment. Continuum (Minneap Minn). 2016; 22:404-418. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000313

5. Пилипович А.А., Воробьева О.В. Умеренные когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(11):124-130. https://doi.org/10.17116/jnevro2020120111124

6. Cummings J, Aisen PS, DuBois B, Frölich L, Jack Jr CR, Jones RW, Morris JC, Raskin J, Dowsett SA, Scheltens P. Drug development in Alzheimer’s disease: the path to 2025. Alzheimers Res Ther. 2016; 8:39. https://doi.org/10.1186/s13195-016-0207-9

7. Prins N, Scheltens P. Treating Alzheimer’s disease with monoclonal antibodies: current status and outlook for the future. Alzheimers Res Ther. 2013; 5(6): 56. https://doi.org/10.1186/alzrt220

8. 2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией Рабочая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ, ESH). Российский кардиологический журнал. 2018;23(12):143–228 http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-12-143-228

9. Остроумова О.Д., Ших Е.В., Реброва Е.В., Рязанова А.Ю. Гиполипидемическая терапия статинами и когнитивные нарушения: польза или вред? Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2018;14(4):529-536. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-14-4-529-536

10. Karssemeijer EGA, Aaronson JA, Bossers WJ, Smits T, Olde Rikkert MGM, Kessels RPC. Positive effects of combined cognitive and physical exercise training on cognitive function in older adults with mild cognitive impairment or dementia: A meta-analysis. Ageing Res Rev. 2017; 40:75-83. https://doi.org/10.1016/j.arr.2017.09.003