Исследование интравагинального эстриола у женщин в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей

По оценкам, от 10 до 15 процентов женщин старше 60 лет часто страдают инфекциями мочевыводящих путей [1]. Считается, что гормонально-индуцированные изменения во влагалищной флоре, связанные с менопаузой, играют важную роль в патогенезе инфекций мочевыводящих путей у пожилых женщин. У женщин в пременопаузе циркулирующие эстрогены стимулируют колонизацию влагалища лактобациллами, которые производят молочную кислоту из гликогена и поддерживают низкий уровень pH влагалища, который подавляет рост многих уропатогенов [2-3]. Однако после менопаузы pH влагалища увеличивается, лактобациллы исчезают из вагинальной флоры, и влагалище преимущественно колонизируется Enterobacteriaceae, особенно Escherichia coli. Такая колонизация, по-видимому, частично объясняет повышенную восприимчивость этих женщин к инфекциям мочевыводящих путей[4]. Предыдущие исследования показали, что замещение эстрогена с помощью местного вагинального крема или перорального средства восстанавливает атрофическую слизистую оболочку влагалища, уретры; снижает рН влагалища; и может снизить частоту инфекций мочевыводящих путей. Однако в исследованиях участвовало лишь небольшое количество женщин, они не были рандомизированы или слепыми, и ни одна из них не имела необработанной сравнительной группы. Было проведено рандомизированное двойное слепое исследование, чтобы определить, является ли местно применяемый вагинальный крем с эстриолом более эффективным, чем крем плацебо, в снижении частоты инфекций мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, а также для выяснения влияния местного эстрогена на влагалище.

Флора.

При исследовании женщины получали тюбик назначенного им крема, вагинальный аппликатор и дневник, в котором регистрировали использование крема, возникновение побочных эффектов, симптомы инфекции мочевыводящих путей и использование антибиотиков. В течение всего исследования они ежемесячно посещали поликлинику. При каждом посещении дневник просматривался, чтобы мы могли оценить соблюдение режима лечения. Влагалищный pH был измерен, и вагинальные культуры были получены при входе в исследование и после одного и восьми месяцев лечения. Влагалищные культуры были получены путем прокручивания мазка по боковой стенке влагалища внутри входа. Мазок сразу же инокулировали на агар для выделения аэробных грамотрицательных палочек и на свежий агар для выделения лактобацилл. Образцы мочи в среднем потоке также брали при входе в исследование и при каждом ежемесячном посещении в течение восьми месяцев наблюдения или при появлении симптомов инфекции мочевыводящих путей.

Диагноз симптоматической инфекции мочевыводящих путей основывался на наличии типичных клинических симптомов (дизурия, частота, позывы к мочеиспусканию и недержание мочи) в дополнение к лабораторным данным пиурии (не менее 8 лейкоцитов на кубический миллиметр неотложной мочи) и посеву мочи в середине потока. с получением ≥ 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) на миллилитр.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Образцы мочи в середине потока были собраны и культивированы с помощью системы Уритест

Обсуждение

Инфекции мочевыводящих путей представляют собой важную проблему для здоровья женщин в постменопаузе. Хотя большинство таких инфекций у этих пациентов остаются бессимптомными, у некоторых женщин наблюдаются повторяющиеся эпизоды симптоматической инфекции. Нашей целью в этом исследовании было выяснить, снизит ли заместительная терапия эстрогенами восприимчивость таких женщин к рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и, если да, будет ли это снижение связано с изменениями в колонизации влагалища лактобациллами. Используя рандомизированный, двойной слепой, плацебо-контролируемый дизайн и восьмимесячный период наблюдения, мы обнаружили, что местное лечение эстрогенами оказывает сильное влияние на частоту рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Значительное сокращение частоты симптоматических эпизодов инфекции мочевыводящих путей у пациентов, получавших эстроген, также значительно сократило их использование антибиотиков.

Использование эстрогена для местного применения было связано со значительным снижением рН влагалища, увеличением скорости вагинальной колонизации лактобактериями и снижением скорости колонизации влагалища энтеробактериями. Эти изменения в колонизирующих микроорганизмах, несомненно, играют решающую роль в изменении восприимчивости женщин в постменопаузе к инфекциям мочевыводящих путей. У нормальных плодородных женщин виды лактобацилл являются преобладающими микроорганизмами во влагалищной флоре и поддерживают обычно кислый вагинальный pH за счет своей метаболической активности (образование молочной кислоты из углеводов). Лактобациллы могут защищать влагалище от колонизации потенциальными уропатогенами с помощью нескольких механизмов. Во-первых, поддержание низкого pH само по себе может иметь прямое значение. Stamey et al. наблюдали, что колонизация влагалища кишечной палочкой редко отмечается при рН влагалища ниже 4,5, но значительно чаще встречается у женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, у многих из которых рН влагалища выше 4,59. Более того, штаммы E. coli из серогрупп, обычно связанных с инфекциями мочевыводящих путей, лучше выживают при более низком pH, чем серогруппы, не связанные с инфекциями мочевыводящих путей9. Во-вторых, некоторые штаммы лактобацилл продуцируют перекись водорода, которая может предотвратить колонизацию влагалища уропатогенами. Наконец, было показано, что фрагменты клеточных стенок лактобацилл предотвращают прикрепление E. coli к эпителиальным клеткам, возможно, за счет стерических затруднений или путем блокирования потенциальных мест прикрепления10. Таким образом, с помощью одного или нескольких из этих механизмов потеря колонизации лактобацилл и связанная с ними атрофия слизистой оболочки влагалища, которая обычно возникает после менопаузы, может увеличить вероятность рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.

Использование диафрагмы со спермицидом у женщин в пременопаузе, у которых была повышенная восприимчивость к рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей, было связано с повышенным pH влагалища, уменьшением колонизации лактобактериями и увеличением интроитальной колонизации Enterobacteriaceae. Эти изменения во влагалищной флоре могут быть результатом того факта, что ноноксинол 9 в концентрациях, достигаемых во влагалище, легко оказывает микробицидное действие на лактобациллы, но не на кишечную палочку или другие уропатогены, которые обладают высокой устойчивостью. Таким образом, по крайней мере два фактора, которые влияют на колонизацию лактобациллами и другими компонентами нормальной микрофлоры влагалища - использование диафрагмы со спермицидом и недостаток эстрогена - по-видимому, предрасполагают женщин к рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей.

Список литературы

1. Romano JM, Kaye D. UTI in the elderly: common yet atypical. Geriatrics 1981;36:113-115
    
2. Molander U, Milsom I, Ekelund P, Mellstrom D, Eriksson O. Effect of oral oestriol on vaginal flora and cytology and urogenital symptoms in the post-menopause. Maturitas 1990;12:113-120
    
3. Lang WR. Vaginal acidity and pH: a review. Obstet Gynecol Surv 1955;10:546-560