Клинико-диагностическая роль антистрептолизина

Клиническая значимость ASLO ограничена педиатрией, где она способствует диагностике острой ревматической лихорадки (ОРЛ) в соответствии с критериями Джонса. Стандартизация текущих автоматизированных анализов латекса ASLO ограничена. Следует обратить внимание на неточные контрольные значения и множество обстоятельств, вызывающих ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Из-за низкой распространенности ОРЛ в западном мире тест ASLO имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (> 99%). В клинической практике результат теста не является актуальным. Чтобы снизить чрезмерное потребление, клиническая лаборатория должна управлять запросами врачей с помощью стратегической схемы формы заявки.

Антистрептолизин О - экзотоксин Streptococcus группы A (GAS) или Streptococcus pyogenes. После заражения бета-гемолитические стрептококком, хозяин продуцирует антитела к антистрептолизину O (ASLO). Эта иммунологическая реакция может вызвать редкие, но серьезные негнойные осложнения, такие как острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и ее хроническое последствие - ревматическая болезнь сердца (РБС) и острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПГ). ASLO является ведущим серологическим маркером, указывающим на предшествующую бета-гемолитическую инфекцию Streptococcus.

Эпидемиология.

ГАЗ может вызвать аутоиммунную реакцию от одной недели до одного месяца после первоначального заражения. Патофизиология, вероятно, основана на молекулярной мимикрии между стрептококковыми антигенами и тканями человека. Постстрептококковые синдромы ARF и AGN являются детскими заболеваниями, распространенными в развивающихся странах, но менее распространенными в западном мире. Следовательно, литературы о постстрептококковых осложнениях в западном мире мало. Потому что эпидемиологические данные часто экстраполируются, являются устаревшими и слабыми, их следует интерпретировать с осторожностью. ОПН чаще всего встречается у детей в возрасте от 4 до 15 лет, поскольку является осложнением ГАЗ-фарингита, который встречается в основном у детей школьного возраста. ГАЗ является этиологическим агентом у 15–30% детей с острым фарингитом. После нелеченного ГАЗ-фарингита или тонзиллита частота атаки ОРЛ составляет 3% в закрытом сообществе, но значительно ниже в открытых сообществах, а именно менее 0,9%. ОПН вызывает острое воспаление суставов (мигрирующий артрит), мягких тканей (подкожные узелки), сердечных клапанов и центральной нервной системы. В 80% случаев мигрирующий артрит является первым симптомом. Заболеваемость ОРЛ в развивающихся странах в 100 раз выше, чем в западном мире, где ежегодно страдают только 5/1000000 западных детей школьного возраста. Центр по контролю за заболеваниями прекратил активное наблюдение за ОРЛ в 1994 году, поскольку они регистрировали неизменно низкие показатели заболеваемости ОРЛ. Тем не менее, ОПН следует рассматривать в случае лихорадки неизвестного происхождения или артрита из-за ее серьезного осложнения: рецидивирующие эпизоды ОПН могут привести к ПРЛ через десять-двадцать лет. RHD может быть хроническим или прогрессирующим, вызывая тяжелую сердечную недостаточность и смерть. Годовые показатели смертности от RHD варьируются от 0,5 до 8/100000. Данные о заболеваемости РБС в литературе не приводятся. Распространенность RHD составляет примерно 3/10000 в западном мире.

При AGN аутоиммунная реакция атакует почечные клубочки, что приводит к воспалению почек. По сравнению с развивающимися странами, где AGN часто является осложнением GAS-пиодермии, заболеваемость AGN, ассоциированным с пиодермией, в западном мире незначительна (<1 / миллион в год).

Влияние профилактики и терапии.

ОПН можно предотвратить путем тщательного лечения ГАЗ-фарингита пероральным приемом пенициллина V 250 мг два раза в день в течение не менее 10 дней (или эритромицина 20 мг / кг два раза в день в случае аллергии на пенициллин). Лечение антибиотиками направлено на защиту от осложнений ГАЗ-фарингита у детей с подозрением на них. В западном мире заболеваемость ОПН настолько низка, что риски применения антибиотиков перевешивают потенциальные преимущества. Очень большое число пациентов, нуждающихся в лечении (NNT = 4000), поднимает вопрос о рентабельности использования антибиотиков в западном мире. Прежде чем одного пациента можно будет спасти от развития ОПН, необходимо вылечить 4000 пациентов с ГАЗ-фарингитом. Споры об использовании антибиотиков при ГАЗ-фарингите усиливаются из-за ограниченного воздействия антибиотиков на сам фарингит: антибиотики сокращают симптоматический период всего на 16 часов. Стандарт NHG, BAPCOC и Sanford Guide определяют, какие группы населения необходимо лечить.

Итог.

Острая боль в суставах у детей - частая жалоба в амбулаторной практике и в отделениях неотложной помощи больницы, а ОПН является частью дифференциальной диагностики. В западном мире ОПН является редким иммунологическим осложнением ГАЗ-фарингита с частотой возникновения ОПН 0,5 / 100000. Рецидивирующие эпизоды ОПН могут перерасти в РБС много лет спустя с высоким уровнем смертности 0,5-8 / 100000. Антибиотикопрофилактика для предотвращения рецидива ОПН рекомендуется в четко определенных случаях. В критериях Джонса 1992 г. для диагностики ОПН упоминается использование теста ASLO: клиническая значимость ASLO заключается в обнаружении предшествующей бета-гемолитической инфекции Streptococcus в связи с ОРЛ. Это предполагает приемлемый PPV. Критическая оценка диагностических характеристик теста ASLO показывает, что PPV <1% в западном мире, что не соответствует требованиям. Как результат при высоком NPV> 99%, ASLO можно использовать только для исключения предшествующей инфекции бета-гемолитическим стрептококком. Несмотря на эту неоднозначную диагностическую эффективность теста ASLO, он по-прежнему остается критерием соответствия критериям Джонса. Хотя доказательства ограничены, ASLO будет продолжать играть клинико-диагностическую роль до тех пор, пока не существует лучших диагностических тестов на предшествующую бета-гемолитическую стрептококковую инфекцию.

Для ASLO настоятельно рекомендуется более избирательное поведение врачей в отношении запросов. Лаборатория должна способствовать значительному сокращению текущего чрезмерного потребления ASLO за счет стратегического положения ASLO в форме заявки; например не соответствует инфекционной серологии, а скорее относится к разделу ревматологических маркеров. В декабре 2009 года бельгийская исследовательская группа микробиологии / комитет клинической биологии представила предложение по диагностическому правилу, основанному на «Критически оцененных темах» об ASLO.