В статье представлена концепция ESUS - эмболического инсульта из неустановленного источника. Приведены критерии диагностики и возможные алгоритмы верификации источника инсульта.

Выяснение причины, вызвавшей развитие ишемического инсульта, является первым и важнейшим шагом во вторичной профилактике повторного ОНМК. Классификация ишемического инсульта по патогенетическим подтипам TOAST выделяет атеротромботический, эмболический, лакунарный, гемодинамический и криптогенный подтипы инсульта, и остается актуальной по сей день. В настоящее время все чаще используется понятие ESUS - эмболический инсульт из неустановленного источника (embolic stroke of undetermined source). Впервые данная концепция была предложена международной рабочей группой по изучению криптогенного инсульта в 2014 году [1].

Согласно определению, ESUS - это нелакунарный инфаркт головного мозга без установленного кардиогенного источника эмболии или стеноза брахиоцефальных или интракраниальных артерий на стороне поражения. Частота эмболического инсульта из неустановленного источника колеблется, по разным данным, от 9 до 25%, усредненно составляет 17% [2]. 

Для того, чтобы установить диагноз ESUS, необходимо провести пациенту базовый набор исследований, направленных на выявление причины инсульта. Критериями диагностики ESUS в настоящее время являются [3]: 

  • инсульт, по данным КТ или МРТ, не являющийся лакунарным (лакунарный инсульт определяется как подкорковый инфаркт в области васкуляризации мелких пенетрирующих артерий головного мозга с максимальным линейным размером ≤1,5 см на КТ или ≤2,0 см на диффузионно-взвешенных изображениях МРТ);

  • не выявлено атеросклеротического стеноза более 50% просвета экстра- и интракраниальных артерий на стороне поражения; 

  • отсутствие источников кардиогенной эмболии высокого риска (таких как перманентная или пароксизмальная ФП, трепетание предсердий, внутрисердечные тромбы, протезированные клапаны сердца, миксома предсердия или другие опухоли сердца, митральный стеноз, недавний инфаркт миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка <30%, вегетации на клапанах, инфекционный эндокардит;

  • не выявлено иных редких специфических причин инсульта (например, артериита, диссекции, мигрени, вазоспазма, употребления наркотических препаратов).

Исходя из вышеуказанных критериев, обязательными инструментальными исследованиями, необходимыми для выявления причины инсульта, являются: 

  • МРТ головного мозга - для оценки размеров, характера и локализации очага; 

  • УЗДГ брахиоцефальных артерий - для выявления стенозирующего поражения на экстракраниальном уровне на стороне инсульта; 

  • в случае отсутствия изменений на УЗДГ БЦА - КТ-ангиография интракраниальных артерий  для выявления внутричерепных стенозов или тромбозов артерий ипсилатерально очагу;  

  • Трансторакальная ЭхоКГ - исключение кардиальных источников эмболии высокого риска; 

  • ЭКГ-ХМ суточное или трехсуточное - выявление эмбологенных нарушений сердечного ритма. 

Данные исследования входят в стандарт [4] оказания помощи больным с ОНМК и выполняются всем пациентам с ишемическим инсультом. Результаты этих исследований в совокупности позволяют верифицировать причину инсульта примерно в 60-75% случаев. 

В случае развития инсульта у молодого пациента, а также при наличии анамнестических указаний на возможные аутоиммунные заболевания, сочетание инсульта с другой патологией, пациенту должно быть проведено дополнительное обследование для исключения редких причин инсульта, таких как васкулиты, тромбофилии, генетические заболевания (болезнь Фабри, CADASIL, MELAS) и другие. Диагностика данных заболеваний часто является труднодоступной и дорогостоящей, поэтому спектр обследования определяется в этом случае индивидуально, с учетом особенностей анамнеза и наличия сопутствующей патологии у пациента. 

Частота инсульта вследствие редких причин, согласно данным популяционных исследований, невелика и составляет около 3% [5]. В этой связи важное значение приобретет поиск неочевидного источника возможной эмболии. В настоящее время выделяют три основных причины развития ESUS:

— скрытая кардиогенная эмболия (на фоне не выявленных при рутинном обследовании форм фибрилляции предсердий (ФП) или других кардиоэмболических источников);

— субстенотический атеросклероз в каротидном бассейне или в области дуги аорты;

— парадоксальная эмболия на фоне тромбоза вен в условиях наличия открытого овального окна или иного дефекта предсердной или желудочковой перегородки, а также внесердечные артериовенозные аномалии легочных сосудов.

В диагностике субстенотического поражения аорты и каротидных артерий большое значение имеет селективная ангиография и МРТ сосудистой стенки, возможная на томографах высокого разрешения. Также ценным диагностическим тестом является длительная (30-ти минутная) транскраниальная допплерография, которая позволяет визуализировать микроэмболы в каротидном русле. 

С целью выявления парадоксальной эмболии через открытое овальное окно пациенту может быть проведена контрастная транскраниальная допплерография (ТКД) в режиме эмболодетекции для диагностики шунта справа налево с проведением “микропузырьковой” пробы. Наличие функционирующего ООО не всегда может быть выявлено при выполнении рутинной трансторакальной ЭхоКГ. Чреспищеводная ЭхоКГ является более достоверным методом в диагностике этой патологии, однако данное исследование тяжело переносится пациентами.  ТКД с “микропузырьковой” пробой является доступным и высокоинфоомативным методом, позволяющим выявить у конкретного пациента возможность попадания микропузырьков воздуха в сосуды головного мозга из большого круга кровообращения (парадоксальной эмболии). 

Остановимся подробнее на алгоритме поиска источников кардиогенной эмболии среднего и низкого риска, а также на возможностях выявления скрытых форм ФП. 

К источникам кардиоэмболии низкого и среднего риска относятся [6]: 

  • миксоматозная дегенерация на фоне пролапса митрального клапана,

  • кальцификация митрального кольца, 

  • стеноз аортального клапана, 

  • кальцификация аортального кольца, 

  • предсердная асистолия и синдром слабости синусового узла, 

  • неустойчивые пробежки предсердной тахикардии (пробежки), 

  • стаз крови в ушке левого предсердия, 

  • аневризма межпредсердной перегородки, 

  • сеть Хиари, 

  • умеренная систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), 

  • некомпактный миокард; 

  • эндомиокардиальный фиброз левого желудочка. 

Для выявления большей части вышеуказанных состояний достаточно проведения рутинной ЭхоКГ и ЭКГ ХМ. В случае возникновения подозрения на наличие одного из вышеуказанных источников эмболии пациенту показано более детальное обследование (ЧП ЭхоКГ, МРТ сердца). 

В настоящее время выделяют предикторы высокой вероятности развития ФП у пациентов, перенесших ишемический инсульт. К ним относятся: 

  1. Клинические:  возраст старше 75 лет и наличие сердечно-сосудистых факторов риска;

  2. Признаки предсердной кардиопатии: диаметр левого предсердия (ЛП) > 46 мм, эпизоды наджелудочковой тахикардии длительностью более 20 сердечных циклов, повышение уровня NT-proBNP> 400 пг/мл. 

Пациенты, перенесшие эмболический инсульт из неустановленного источника,  и имеющие предикторы высокого риска ФП из обеих групп, должны быть более внимательно обследованы для выявления нарушений сердечного ритма. Речь идет о длительном (от 7 дней и более) мониторировании ЭКГ с помощью наружных или имплантируемых электродов. Подобные исследования целесообразно проводить на амбулаторном этапе. Целью такого продолжительного мониторинга является выявление скрытых форм ФП и подбор адекватной вторичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) В настоящее время пациентам, перенесшим ESUS, не рекомендовано рутинное назначение антикоагулянтов в качестве вторичной профилактики ИИ. Если на амбулаторном этапе у такого пациента с помощью пролонгированного ЭКГ-мониторинга будет выявлена ФП, врач будет иметь основания для назначения антикоагулянтов, что положительно повлияет на прогноз пациента в отношении повторного ИИ. 

Концепция эмболического инсульта из неустановленного источника (ESUS) позволяет рассматривать пациента с так называемым криптогенным инсультом как пациента с нерешенным вопросом вторичной профилактики.  В настоящее время ведутся активные исследования в этой области. Пациент с подобным диагнозом должен оставаться в поле зрения специалистов амбулаторного звена вплоть до выявления причины инсульта и подбора адекватной терапии, направленной на предотвращение рецидива. 

Список литературы 

  1. Robert G Hart, Hans-Christoph Diener, Shelagh B Coutts, J Donald Easton, Christopher B Granger, Martin J O'Donnell, Ralph L Sacco, Stuart J Connolly. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. The Lancet Neurology. 2014, 13 (4): 429-438, ISSN 1474-4422, https://doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70310-7

  2. Hart RG, Catanese L, Perera KS, Ntaios G, Connolly SJ. Embolic stroke of undetermined source: a systematic review and clinical update. Stroke. 2017; 48(4): 867-872. https://doi.org/10.1161/strokeaha.116.016414

  3. Виноградов О.И., Яблонский М.А., Кузнецов А.Н. Эмболический инсульт из неустановленного источника. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020;120(12-2):42-48. https://doi.org/10.17116/jnevro202012012242

  4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1740н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга". 

  5. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическими нсультом и транзиторными ишемическими атаками. Москва, 2020.

  6. А.А. Кулеш, Л.И. Сыромятникова, В.Е. Дробаха, С.А. Мехряков, В.В. Шестаков. Криптогенный инсульт. “ГЭОТАР-Медиа”, Москва, 2020, 128 с. 

25 августа 2021 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Полезные статьи»
Варианты психологического реагирования на коронавирусную инфекцию
Варианты психологического реагирования на коронавирусную инфекцию
Известно, что варианты психологического реагирования на пандемию [2] разнообразны. Это и отрицание реальности величины угрозы (COVID-дессиденты). Это и...
Психологические и психо-вегетативные особенности COVID-19: возможности медикаментозного воздействия
Психологические и психо-вегетативные особенности COVID-19: возможности...
Пандемия COVID-19 продолжает разворачиваться и открывается нам все с новой и новой стороны. Мы поставлены в ситуацию, необходимости адаптироваться, существовать...