EHRA 2021 — Европейское общество аритмологов 2021

Фибрилляция предсердий (ФП) — это разновидность нарушения ритма сердца, заболеваемость которого неуклонно растет с возрастом. К 2050 году ожидается, что 4, 4% мирового населения будут находиться в возрасте старше 80 лет. Профилактика инсульта у пожилых пациентов с ФП имеет большое значение, поскольку риск инсульта значительно увеличивается с возрастом. Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) в клинической практике врача стали часто применимы у пациентов с нарушениями ритма сердца, однако по последним данным почти у 30% пациентов с высоким риском возникновения инсультов данные препараты не применяются ввиду низкой комплаентности.
Проводимые исследования при использовании NOAC у пациентов с ФП включали значительную когорту пожилых людей (старше ≥75 лет), всего более 27 000 пожилых пациентов. Частота инсульта была снижена в старших возрастных группах, получавших NOAC, по сравнению с антагонистом витамина К (варфарин). Несмотря на то, что внутричерепные кровотечения наблюдались реже при использовании различных NOAC по сравнению с варфарином, большие экстракраниальные кровотечения все же наблюдались в группе пожилых пациентов, принимающих дабигатран. Не отмечено влияния возраста на частоту экстракраниальных кровотечений при применении апиксабана, эдоксабана или ривароксабана. Кроме того, при приеме апиксабана и эдоксабана серьезные внутричерепные кровотечения встречались реже у пациентов старшей возрастной группы.
Исследование ELDERCARE-AF представляет собой единственное плацебо-контролируемое исследование по изучению NOAC (изучались нестандартные низкие дозы эдоксабана 15 мг) у пожилых пациентов с ФП. Исследование проведено в Японии, в котором участвовали исключительно японцы. Использование эдоксабана в дозе 15 мг 1 раз в сутки привело к снижению абсолютного риска инсульта на 4, 4% в год (P <0, 001), однако частота сильных кровотечений увеличилась на 1, 5%. В настоящее время неясно, можно ли применить эти данные к остальным этническим группам. В случае подтверждения данных у представителей других национальностей, такая стратегия могла бы стать альтернативой для пожилых пациентов, относящихся к категории повышенного риска, которым необходимо принимать полные дозы NOAC.

В исследовании ENGAGE AF-TIMI использование более низких доз эдоксабана по сравнению с более высокими дозами привело к повышению риска ишемического инсульта на 43%, в то время как риск инвалидизации или фатальных осложнений инсульта был одинакjвым для двух режимов дозирования, риск сильного кровотечения был ниже при применении низких доз эдоксабана.

«Хрупкий пациент» или старческая астения

Риск развития синдрома старческой астении (ССА) закономерно возрастает у пациентов старше 80 лет, однако по последним данным не исключается преждевременная астения у пациентов в возрасте 60-70 лет. Существует определенный алгоритм диагностики ССА и оценка индекса старческой астении, основанные на степени выраженности симптомов. Данное состояние часто встречается в пожилом возрасте и требует особого подхода в отношении пользы и риска при использовании антикоагулянтов. Решение о применении антикоагулянтов для ослабленных пациентов зависит от множества факторов, выраженная астения или неизлечимая болезнь обычно указывают на противопоказание к антикоагуляции.

Риск падения

Всем известный факт, пациенты пожилого возраста подвержены частым падениям. Ежегодная распространенность падений у людей старше 75 лет достигает 25%. Частота падений увеличивается при полипрагмазии. Ранее этот факт считался противопоказанием к приему пероральных антикоагулянтов из-за высокого риска кровотечений.

Проблема падений пациентов, получавших NOAC, была изучена в субанализах двух исследований. В исследовании ENGAGE-AF TIMI 48 пациентов классифицированы как пациенты с «высоким» или «низким риском падений». Пациенты с высоким риском падений были более склонны к переломам, жизнеугрожающим кровотечениям или фатальным осложнениям. Эдоксабан ассоциировался со снижением риска тяжелого кровотечения, внутричерепного кровоизлияния и других фатальных исходов по сравнению с приемом варфарина у обеих категорий пациентов.

В исследовании ARISTOTLE пациенты с падением в анамнезе были старше и чаще страдали деменцией и цереброваскулярными заболеваниями. У данной категории пациентов был повышенный риск кровотечения и внутричерепного кровоизлияния, а также фатальных осложнений, однако безопасность и эффективность апиксабана по сравнению с варфарином не зависели от статуса падения. Среди пациентов с падениями в анамнезе при применении апиксабана не было зарегистрировано субдуральных кровотечений. Это также отражено в наблюдениях, указывающих на лучшие результаты при приеме NOAC по сравнению с VKA у пациентов с высоким риском падения. Однако следует проявлять осторожность, принимая во внимание о более отсроченных внутричерепных кровотечениях у пациентов с падением в анамнезе на фоне приема NOAC. Таким образом, падение само по себе не является противопоказанием к применению NOAC.

Фибрилляция предсердий сама по себе является одним из фактором риска развития деменции. Использование оральных антикоагулянтов может быть связано с снижением риска развития деменции как при использовании антагонистов витамина К, так и при использовании NOAC. Деменция действительно требует особого внимания с точки зрения соблюдения режима лечения и безопасности при применении антикоагулянтов. Было доказано, что прием препарата дважды в день влияет на приверженность к NOAC у пациентов с деменцией. Таким образом, в данной ситуации рекомендуется использование препаратов один раз в день, необходимо постоянно оценивать когнитивные функции у пожилых пациентов с ФП, принимающих антикоагулянты, учитывать и принимать во внимание способность пациентов с когнитивным нарушениями придерживаться предписанного режима антикоагуляции.