Желтые флаги при острой боли в спине: как предотвратить хронизацию боли

Вступление

Боль в нижней части спины (БНЧС) - это боль, локализующаяся между 12 парой ребер и ягодичными складками [1]. Синонимами этого состояния являются поясничная боль (ПБ) или неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в спине. Неспецифическая боль в спине лидирует среди неинфекционных заболеваний по показателю, отражающему количество лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья. При этом само по себе данное состояние является прогностически доброкачественным - 90% случаев заболевания заканчиваются выздоровлением в течение 2-6 недель.

Этиология и диагностика

Причиной БНЧС могут быть патология межпозвонкового диска, фасеточных суставов, параветебральные мышцы и связки, крестцово-подвздошные сочленения. Определение анатомического субстрата боли в случае острой поясничной боли не улучшает течение и исход заболевания [2, 3, 4].

Диагноз неспецифической боли в спине является клиническим и устанавливается на основании классической клинической картины и отсутствия симптомов компрессии нервных корешков и конского хвоста, а также отсутствия “красных флагов”, указывающих на вторичный характер болевого синдрома. Красные флаги - это симптомы, наличие которых может быть признаком того, что боль в спине обусловлена некоей специфической патологией (переломом позвонков, онкологическим процессом, системным заболеванием соединительной ткани, спондилодисцитом, острой соматической патологией, компрессией невральных структур и т.д.). Распространенность данной патологии в структуре болей в спине невелика и составляет до 10 %. В данном материале мы не будем подробно останавливаться на этих признаках.

Для острой поясничной боли характерно внезапное начало после воздействия провоцирующего фактора в виде неловкого движения или непривычной физической нагрузки, усиление боли при движении и уменьшение ее в покое, ноющий характер боли и отсутствие иррадиации.

В случае, если “красные флаги” отсутствуют и диагноз неспецифической скелетно-мышечной боли у пациента молодого и среднего возраста (18–50 лет) не вызывает сомнений, проведение дополнительных методов исследования не показано. Согласно рекомендациям по лечению острой боли в спине практически всех стран мира, в том числе и отечественных,, таким пациентам в первые 4 недели лечения не показаны какие-либо лабораторные или инструментальные исследования. Данная рекомендация имеет под собой четкие основания. Еще в 2018 году Oliveira и соавт. представили обзор рекомендаций 15 стран, в 12 из которых указано, что проведение рутинной визуализации позвоночника не рекомендовано в первые 4 недели заболевания [4]

Проведение рентгенографии, КТ или МРТ позвоночника в случае классической картины острой ПБ не улучшает прогноз заболевания и не влияет на тактику лечения. Однако визуализация позвоночника увеличивает временные и финансовые затраты на обследование, приводит к усилению беспокойства у пациента и увеличению частоты неоправданных хирургических вмешательств [5].

Дегенеративно-дистрофические изменения в различных структурах позвоночника, чаще всего объединенные под названием “остеохондроз”, представляют собой закономерный процесс, выраженность и морфологические проявления которого ставивятся ярче по мере взросления и старения человека. Специалист, понимающий конкретное значение каждого термина и способный оценить, какое клиническое значение имеют данные проявления в совокупности, в состоянии дать адекватную оценку протоколу исследования. Однако для пациента, который впервые видит заключение, изобилующее описанием тех или иных изменений, такой опыт может стать триггером катастрофизации боли.

Поэтому важной задачей клинициста на приеме такого пациента является информирование о доброкачественном характере заболевания, и разъяснение отсутствия необходимости в дополнительных исследованиях на первом этапе.

Проведение дополнительных исследований показано пациентам с картиной острой боли в спине в том случае, если через 4 недели лечения не достигнуто регресса боли.

Факторы хронизации острой боли в спине

К факторами риска развития острой ПО относят тяжелый физический труд, подъем тяжестей и частые наклоны туловища, а также сидячий образ жизни (водители, офисные работники), работу в вынужденной позе, вибрационные воздействия [1]. Как было сказано выше, в 90 % случаев боль в спине регрессирует в течение 2-6 недель. В хроническую форму переходят около 10 % болевых синдромов.

Причины хронизации боли зачастую кроются не только в анатомическом субстрате боли. Выделяют ряд социальных и психологических факторов, способствующих переходу болевого синдрома в хроническую форму. Эти факторы принято называть “желтыми флагами” боли. К ним относятся [1, 6, 7]:

• сопутствующее тревожное, депрессивное, или смешанное расстройство у пациента

• катастрофизация боли

• ограничительное, “болевое “ поведение

• ипохондрический тип личности

• неудовлетворенность работой или конфликты на работе

• проблемы в семейной жизни

• исходное снижение физической, социальной, бытовой активности

• рентные установки

• низкий уровень образования

• фоновые стрессовые состояния

• инсомния.

Остановимся чуть подробнее на каждом из указанных факторов

Для диагностики у пациента тревоги или депрессии на рутинном приеме недостаточно времени. Однако влияние этих состояний на течение болевых синдромов трудно переоценить. В случае возникновения подозрений о наличии эмоциональных расстройств использование кратких опросников тревоги и депрессии, таких как Госпитализация шкала тревоги и депрессии (HADS) и тому подобных, поможет врачу быстро получить требуемую информацию.

Катастрофизация боли - это имеющееся у пациента ложное убеждение, что сама по себе боль является опасной для организма и вызывает в нем необратимые изменения, а возвращение к привычной активности в случае сохранения умеренного болевого синдрома приведет к усугублению тяжести заболевания, движения провоцируют усиление боли и негативно влияют на общее состояние. Для преодоления таких убеждений пациенту необходимо разъяснить, что несмотря на то, что боль и является по природе своей защитным механизмом, в настоящее время достоверно установлено, что в случае острой неспецифической скелетно-мышечной боли физическая активность и как можно более раннее возвращение к привычному образу жизни напрямую коррелируют с успехом лечения.

Болевое поведение пациента, как правило, напрямую вытекает из катастрофизации боли. Здесь также ключевую роль имеет беседа: необходимость регулярной посильной физической активности, избегание длительного постельного режима и продолжительного ношения фиксирующих поясов и корсетов (эффективность которых не доказана в принципе). Постельный режим является не рекомендованным для таких пациентов в руководствах большинства стран мира.

Инсомния является частым спутником боли и не требует дополнительных манипуляций для ее выявления на первичном приеме. Первоначальную коррекцию инсомнии возможно провести, обсудив с пациентом рекомендации по гигиене сна и выдав ему на руки соответствующую информационную листовку.

Такие социальные аспекты, как неудовлетворенность работой, конфликтные ситуации дома и в коллективе, наличие рентной установки и низкий уровень образования негативно влияют на течение боли в спине Провести коррекцию этих факторов врачу не под силу, однако обратить на них внимание специалисту необходимо.

Особенности лечения пациентов с “желтыми флагами”

Если у пациента выявлено несколько “желтых” флагов, прогноз заболевания автоматически ухудшается. В таком случае целесообразно изначально вести пациента в составе мультидисциплинарной бригады [6], инициировать решение вопроса о направлении таких пациентов в специализированные центры боли.

В первую очередь всем пациентам с острой болью в спине показано информирование о доброкачественном характере заболевания, необходимости поддержания физической активности и раннего возвращения к привычному образу жизни. Препаратами выбора медикаментозной терапии являются НПВС и миорелаксанты. Мануальная терапия рекомендована пациентам с острой ПБ в отсутствие противопоказаний и “красных флагов”. Лечебная гимнастика, массаж, ИРТ и физиолечение имеют недостаточную доказательную базу и считаются возможными, но не обязательными к применению. Нет данных, согласно которым эти методы достоверно улучшают исход и влияют на сроки выздоровления.

В случае, если у пациента выявлены “желтые флаги”, медикаментозное лечение остается таким же. Если одним из желтых флагов является наличие у пациента сопутствующей тревоги или депрессии, невролог должен назначить препараты для коррекции данной патологии самостоятельно или обеспечить консультацию психиатра. Препаратами выбора для коррекции тревоги и депрессии являются современные антидепрессанты, преимущественно СИОЗС. Однако выбор конкретного препарата должен осуществляться на основании индивидуальных особенностей пациента.

Для пациентов с желтыми флагами целесообразно первичное назначение индивидуального комплекса ЛФК или групповых занятий, с учетом интенсивности болевого синдрома.

Психологические методы терапии, такие как когнитивно-поведенческая терапия, майндфулнес (терапия осознанности), поведенческая терапия являются высокоэффективными методиками в коррекции любых болевых синдромов. Особенно обосновано применение данных методов в том случае, когда пациент имеет неправильные представления о характере и прогнозе заболевания и роли двигательной активности в процессе выздоровления [1].

В случае наличия у пациента высокого риска хронизации боли целесообразно рассмотреть возможность психотерапевтического консультирования уже на первых этапах лечения.

Дополнительным инструментом могут служить образовательные программы - “школы” для пациентов с болью. Пациентов с острой болью, имеющим высокий риск хронизации, имеет смысл направлять на такие программы.

Профилактика рецидивов острой боли в спине

Важным аспектом профилактики хронизации боли является предупреждение ее рецидивов. Необходимо обратить внимание пациента на следующие приемы профилактики:

• исключение чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке) и переохлаждения;

• ограничение продолжительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в вынужденной позе.);

• регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, ходьба [6].

Заключение

Так называемые “желтые” флаги боли в спине имеют важное прогностическое значение и должны обязательно учитываться врачом при формировании терапевтической тактики.

Список литературы

1. Российское межрегиональное общество по изучению боли. Клинические рекомендации “Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины”. 2020.

2. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, et al. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19:2075–94 6.

3. Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803.

4. Oliveira, C.B., Maher, C.G., Pinto, R.Z. et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J 27, 2791–2803 (2018). https://doi.org/10.1007/s00586-018-5673-2

5. Jenkins HJ, Hancock MJ, Maher CG, et al. Understanding patient beliefs regarding the use of imaging in the management of low back pain. Eur J Pain. 2016 Apr;20(4):573-80. doi: 10.1002/ejp.764. Epub 2015 Aug 18.

6. Парфенов ВА, Яхно НН, Давыдов ОС и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества

7. Головачева В.А., Головачева А.А., Голубев В.Л. Практические принципы лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины и коморбидной хронической инсомнии: кли