Согласованное мнение российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистой токсичности противоопухолевой терапии (заключение совета экспертов)

В настоящее время злокачественные новообразования (ЗНО) являются одной из основных причин смертности в промышленно развитых странах, уступая пальму первенства лишь сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ).

Диагностика химиотерапевтической кардиотоксичности.

Дисфункция миокарда и ХСН, часто описываемые как проявления кардиотоксичности, являются наиболее серьезными ССО противоопухолевого лечения, приводящими к росту ССЗ и смертности. В настоящее время кардиотоксичность определяется как снижение сократительной функции миокарда, характеризующееся уменьшением ФВ ЛЖ более, чем на 10% от исходного уровня или в абсолютном выражении менее, чем 53% при исключении других причин, влияющих на контрактильную функцию миокарда. В результате прямого воздействия химиотерапии и лучевой терапии на структуру сердца и  сосудов происходит поражение кардиомиоцитов и  эндотелия сосудов, акселерация атеросклероза, увеличивается склонность к  тромбообразованию. Ранние признаки кардиотоксичности обычно бессимптомны, при этом выявление субклинической дисфункции миокарда имеет решающее значение для профилактики наиболее грозного ССО химиотерапии (ХТ) — ХСН, приводящей к смерти в течение нескольких лет после ее манифестации.

Двух- и трехмерная ЭхоКГ. Для оценки сократимости миокарда, в дополнение к  ЭКГ перед проведением АЦ (антрациклин) ХТ всем пациентам с  факторами риска ССЗ должна назначаться двухмерная (2D) ЭхоКГ с расчетом ФВ ЛЖ по методу Симпсона. Помимо оценки ФВ ЛЖ, ЭхоКГ позволяет выявлять нарушения локальной сократимости миокарда, наличие внутриполостных образований, выпота в перикарде, оценить состояние клапанного аппарата сердца, уровень систолического давления в легочной артерии. Доказано, что ФВ ЛЖ снижается как на фоне химиотерапии, так и лучевой терапии.

2D speckle-tracking ЭхоКГ. Это исследование позволяет изучать амплитуду движения естественных акустических маркеров —пятнистых структур в миокарде. Это позволяет получить информацию о сократительной функции миокарда (деформации) в продольном, радиальном и циркулярном пространственных направлениях. Деление на сегменты с последующим их расположением в одной плоскости в виде т.н. полярной диаграммы дает представление о локальной деформации посегментарно в разные периоды сердечного цикла, а также позволяет учитывать параметры ротации и скручивания ЛЖ.

3D speckle-tracking ЭхоКГ. Использование объемной модели позволяет избежать ограничений 2D методов (например, потери “точек” при отслеживании) и повысить воспроизводимость результатов. Данный метод также позволяет лучше оценивать региональную сократимость.

Радиоизотопные методы диагностики. МРТ сердца — высокоточный метод изучения структуры и функции сердца, определения жизнеспособности миокарда. Возможность истинной 3D реконструкции структуры сердца позволяет рассчитывать объемы полостей сердца при МРТ с точностью, превосходящей по качеству ЭхоКГ и радионуклидные методы. Четкая визуализация миокарда, эндокардиальной поверхности позволяет также рассчитать массу миокарда. Преимущество МРТ заключается в высокой воспроизводимости результатов, отсутствии ионизирующего излучения. Точное измерение ФВ ЛЖ в динамике также позволяет на ранних стадиях выявить потенциальный токсический эффект химиотерапии. МСКТ дает хорошо воспроизводимые и высокоточные данные о сократимости ЛЖ. МСКТ позволяет одновременно оценить состояние коронарного русла и сократимости миокарда.

Биомаркеры кардиотоксичности противоопухолевых препаратов. В ранней диагностике кардиотоксичности могут использоваться различные биомаркеры. К ним прежде всего относятся определяемые в плазме крови cTn I и T — высокочувствительные маркеры повреждения миокарда, которые могут быть ранними показателями кардиотоксичности. Так, даже небольшое повышение уровня cTn I после введения химиопрепаратов считается мощным индикатором повреждения миокарда ЛЖ и неблагоприятного прогноза. Кроме того, повышение уровня cTn может быть использовано для предсказания последующего развития систолической дисфункции ЛЖ на очень ранней стадии.

Натрийуретические пептиды. В ранней диагностике кардиотоксичности широко используются и натрийуретические пептиды. Уровень предсердного натрийуретического гормона коррелирует с нарушениями сократимости миокарда и позволяет не только диагностировать СН, но и следить за эффективностью ее лечения.

Новые биомаркеры кардиотоксичности противоопухолевого лечения. Для диагностики доклинической кардиотоксичности в настоящее время стало возможным применение новых биомаркеров развития сердечной недостаточности и фиброза миокарда, таких как МРО (миелопероксидаза), галектин-3 и растворимый супрессор туморогенности 2. К относительно новым биомаркерам повреждения сердца относится и растворимый супрессор туморогенности 2 (ST2). Этот маркер фиброза миокарда входит в семейство рецепторов интерлейкина 1 и кодируется геном IL1RL1. ST2 отражает тяжесть таких неблагоприятных изменений в сердце, как ремоделирование и фиброз миокарда на фоне ИМ, ОКС или прогрессирования СН.

Таким образом, для своевременного выявления и лечения ССО, связанных с химиотерапией и лучевой терапией, используется широкий арсенал современных диагностических методов. Для оценки сократимости сердца, в первую очередь — это 2D и 3D ЭхоКГ, анализ деформации миокарда — STE, МРТ сердца, радиоизотопная вентрикулография

Профилактика и лечение кардиотоксичности, вызванной противоопухолевым лечением.

В настоящее время существуют две основные стратегии профилактики ССО противоопухолевой терапии: изменение схемы противоопухолевого лечения с целью снижения ее потенциальной кардиотоксичности и использование кардиопротективных препаратов

Модификация противоопухолевой терапии. Поскольку выраженность кардиотоксического действия АЦ зависит от их пиковой концентрации, а противоопухолевая эффективность — от средней концентрации в плазме (площади под фармакокинетической кривой), дробное или пролонгированное их введение представляется простым средством снижения риска развития дисфункции ЛЖ и ХСН без потери противоопухолевой эффективности.

Первичная профилактика – здоровый образ жизни.

Вторичная профилактика. В настоящее время для вторичной профилактики АЦ кардиотоксичности нередко применяется комбинация иАПФ и БАБ.

Лечение дисфункции ЛЖ, вызванной противоопухолевой терапией

При выявлении дисфункции ЛЖ, развившейся на фоне противоопухолевой терапии, выбор наиболее рациональной тактики определяется множеством факторов, которые включают, прежде всего, степень снижения и  абсолютное значение ФВ ЛЖ (более, чем на 10% от исходного уровня или абсолютное ее снижение до 53% и  ниже), выраженность расчетного риска кардиотоксичности того или иного химиопрепарата, наличие у пациента факторов ССР и/или сопутствующих ССЗ, СД, возраста моложе 15 или старше 65 лет, а  также предшествующей ХТ или сочетанной ЛТ на грудную клетку. Пациентам с  дисфункцией ЛЖ, даже при отсутствии клинических проявлений ХСН, необходимо как можно раньше назначить общепринятую терапию ХСН (иАПФ или сартаны, БАБ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и  неприлизина, ингибиторы ионных f-каналов синусового узла в  минимальных дозах с  последующей их титрацией до рекомендуемых или максимально переносимых). От своевременности назначенного лечения зависит вероятность восстановления (частичного или полного) функции ЛЖ.  При развитии ХСН в процессе противоопухолевого лечения прежде всего следует приостановить ХТ, после чего начать лечение СН.

Компоненты программы комплексной кардиореабилитации у онкологических больных:

Оценка состояния больного: проанализировать противоопухолевое лечение и оценить возможные побочные эффекты; выявить состояния, затрудняющие выполнение физических упражнений; определить наличие лимфедемы, стомы, метастатического процесса и возможность выполнения упражнений при наличии костных метастазов, риск инфекции; оценить лабораторные показатели, включающие количественные показатели клеточного состава крови, уровень глюкозы крови; провести скрининг на наличие депрессии, утомляемости и оценить качество жизни; выполнить кардиопульмональный нагрузочный тест.

 Консультирование по питанию: дать рекомендации по питанию с учетом онкологической специфики; консультация диетолога при необходимости.

Контроль массы тела: оценить специфичные для онкологических больных проблемы потери мышечной массы и увеличения жировой массы; разработать в соответствии с этим комплекс аэробных и силовых упражнений.

 Контроль артериального давления: проанализировать противоопухолевую терапию, вызывающую АГ (например, ингибиторы VEGF); проводить мониторинг больных на активной терапии и лечение согласно рекомендациям.

Контроль липидов крови: оценить липидный профиль, проанализировать противоопухолевую терапию, вызывающую дислипидемию; осуществлять профилактику ССЗ согласно действующим рекомендациям.

Контроль углеводного обмена: проанализировать противоопухолевую терапию, влияющую на углеводный обмен; проводить лечение СД согласно действующим рекомендациям.

Отказ от курения.

Психологическая и социальная помощь: привлечение специалистов в области социальной реабилитации и психического здоровья, которые осуществляют психосоциальную поддержку и лечение онкологических больных.

Рекомендации по физической активности: информирование о рисках малоподвижного образа жизни, о пользе поддержания достаточного уровня физической активности на состояние здоровья.

Тренировочные программы: составление индивидуальной программы аэробных и силовых физических нагрузок; контролируемые физические тренировки; внедрение стратегий по изменению образа жизни, которые продемонстрировали свою эффективность у онкологических больных.