Плевральные выпоты

В течение последних нескольких десятилетий основание дифференцировки по которым транссудаты и экссудаты идентифицируются, являются лабораторные критерии. Согласно показателям, выявляется экссудативный выпот, если выполняется одно или несколько следующих условий

• Уровень белка/сывороточного белка более 0,5.
• Уровень молочной кислоты дегидрогеназы (ЛДГ)/уровень ЛДГ сыворотки превышает 0,6, или уровень плевральной жидкости LDH превышает две трети верхнего нормального предела для ЛДГ в сыворотке.
  Основная проблема с критериями состоит в том, что они идентифицируют от 15 до 20% транссудатов, как экссудативные выпоты.  Эта ситуация особенно вероятна, если пациент получал диуретики до торакоцентеза.
  Обычные тесты на плевральную жидкость
  В дополнение к измерению уровней белка и ЛДГ в плевральной жидкости для дифференциации транссудатов и экссудатов, рекомендуются следующие тесты:
• описание жидкости
• количество клеток и их дифференцировка
• глюкоза
• pH, особенно если у пациента есть парапневнонический выпот
•  цитология - мазки и культуры для бактерий, микобактерий и грибов.
• аденозин -деаминаза (ADA).
  Dсегда следует отмечать внешний вид плевральной жидкости. Если он облачного или молочного цвета, то этот материал должен быть центрифугирован. Четкий осадок указывает на то, что облачность вызвана клетками или мусором, а а у пациента вероятно эмпиема. Если облачность сохраняется после центрифугирования, облачность вызвана высоким уровнем липидов в плевральной жидкости, а у пациента есть хилоторакс или псевдохилоторакс. Если жидкость выглядит кроввянистой, в плевральной жидкости следует измерить гематокрит. Гемоторакс присутствует, если плевральный гематокрит превышает 50% периферического гематокрита.
  Большинство транссудатов имеют количество клеток менее 1000/мм3, тогда как большинство экссудатов имеют количество клеток более 1000/мм3. Количество клеток в эмпиемах низкое, потому что осадок вызван мусором и мертвыми клетками. Клетки в плевральном пространстве классифицируются как нейтрофилы, лимфоциты, иные мононуклеарные клетки и эозинофилы.
  Если предполагаемый диагноз является выпотом, и в плевральной жидкости нет преимущественного количества нейтрофилов, следует искать альтернативный диагноз. Присутствие преимущественно лимфоцитов в плевральной жидкости предполагает плевральный туберкулез, злокачественную опухоль или постхирургический выпот. Эозинофильные плевральные выпоты имеют более 10% эозинофилов и чаще всего являются идиопатическими или вызванные злокачественными новообразованиями.
  Низкий уровень глюкозы (<60 мг/дл) указывает на то, что выпот , вероятно, вызван одной из следующих 4 причин:
• Сложный парапневмонический выпот,
• Злокачественный плевральный выпот,
• Туберкулезный плевральный выпот
• Ревматоидная плевральная патология.
  Другими редкими причинами низкого уровня глюкозы глюкозы в выпоте являются:
• Гемоторакс
• Синдром Чуррга-Страсса
• Волчанка.
  Если есть какие либо подозрения, что у пациента злокачественное новообразование, показано цитологическое исследование плевральной жидкости. Если у пациента злокачественная опухоль, цитология точна примерно на 65%. Цитология с большей вероятностью будет адекватным выбором диагностики с аденокарциномой, чем плоскоклеточной карциномой или лимфомы.
  Если бактериальная инфекция подозревается в качестве причины плеврального выпота, должны быть получены бактериальные посевы и культуры плевральной жидкости. Было показано, что использование бутылок для культуры крови, инокулированных у постели больного, увеличивает количество адекватных диагностических ответов примерно на 50%. Инокуляция высокий уровень диагностики и быстрые результаты, чем обычные методы. Если предполагается туберкулезный плеврит, следует получить уровень ADA плевральной жидкости. ADA более 40 ед/л  бывает у пациентов с  преобладание лимфоцитов  в плевральной жидкости практически со 100% вероятностью диагностирует туберкулезный плеврит.
  Бронхоскопия
  Когда плевральная жидкость оказывается молочной или непрозрачной, у пациента либо липидный плевральный выпот, либо эмпиема. Если жидкость центрифугируется, супернатант остается молочным или непрозрачным - у пациента  липидный плевральный выпот.
  Хилоторакс и псевдохилоторакс - это два выпота с высоким уровнем липидов. Хилоторакс возникает, когда грудный проток не исполняет свою функцию, а жидкость накапливается в плевральном пространстве. При хилотораксе уровень триглицеридов в плевральной жидкости обычно превышают 110 мг/дл. Лечениемхилоторакса является имплантация плевроперонеального шунта и перевязки грудных протоков или чрескожной трансабдоминальной торакальной блокировки.
  Высокие уровни липидов при псевдохилотораксах вызваны накоплением холестерина или лецитин-глобулиновых комплексов в давних (> 5 лет) плевральных выпотах.