Атипичный вариант поражения системы большой подкожной вены у пациента с выраженным плоскостопием

Проблема хронических заболеваний вен и патологии костно-суставного и связочного аппарата стопы неразрывно связаны друг другом. Известно, что в плантарных венах, преимущественно в глубоком венозном сплетении, состоящем из медиальной, латеральной плантарных вен и глубокой венозной дуги, в норме депонируется значительный объем крови. При этом основным механизмом опорожнения указанного венозного сплетения является перенос массы тела на соответствующую конечность при условии адекватного морфо-функционального состояния сводчатого аппарата стопы. В этом случае, происходит растяжение и компрессия глубокого венозного сплетения стопы между мышцами и связками, что обеспечивает проталкивающий механизм венозного оттока. Экспериментальные исследования показали, что перенос массы тела на конечность способствует выбросу порядка 40-50 мл крови в основные дренирующие вены - задние большеберцовые. При это движения пальцами стопы и движения в голеностопном суставе, которые способны эффективно дренировать мышечные вены голени, не приводят к опорожнению плантарного венозного сплетения. Этот механизм венозного оттока носит название "мышечно-венозная помпа стопы" и эффективно функционирует лишь при условии отсутствия ортопедической патологии.

У пациентов с хроническими заболеваниями вен часто можно наблюдать патологию костно-суставного и связочного аппарата стопы, которые в отдельных случаях могут лежать в основе патогенеза варикозной болезни.

К нам в клинику обратился пациент 32 лет с картиной варикозной болезни в системе БПВ правой нижней конечности. Анамнез заболевания – около 10 лет. Из провоцирующих факторов – непрофессиональное занятие спортом (большой теннис). Со слов пациента, заболевание началось с расширения вен на тыльной поверхности стопы, которое постепенно распространилось на вены голени, стали появляться отеки, усиливающиеся в конце дня и уменьшающиеся после ночного отдыха, тупые распирающие боли в конечности, в особенности после длительного неподвижного пребывания в положении стоя и сидя. Прогрессирование заболевания стало ограничивать возможности пациента заниматься активной физической деятельностью, что мотивировало его к обращению за консультацией.

При осмотре была выявлена варикозная трансформация притоков большой подкожной вены на пердне-медиальной поверхности с/3 и н/3 правой голени и тыла стопы, отек правой голени в области н/3, очаговая гиперпигментация кожи преимущественно в области локализации варикозных вен, а также картина выраженного продольно-поперечного плоскостопия и вальгусная деформация голеностопных суставов.

С виду картина соответствовала типичной варикозной болезни с рефлюксом по стволу БПВ.

При выполнении ультразвукового ангиосканирования была выявлена состоятельность терминального и претерминального клапанов БПВ, состоятельность клапанов ствола БПВ. Обнаружен перфорант в области в/3 голени (Бойда) диаметром до 5,0 мм с признаками клапанной недостаточности, но преобладанием антеградного кровотока при проведении функциональных проб. На тыле стопы в зоне максимально выраженного варикозного синдрома в области первого межплюсневого промежутка обнаружен перфорант диаметром до 6,7 мм, который при проведении функциональной пробы с переносом массы тела на соответствующую конечность демонстрировал признаки клапанной недостаточности с преобладанием ретроградного кровотока в подкожные вены.

Ситуация была трактована как рефлюкс в систему БПВ из перфоранта первого межплюсневого промежутка.

Пациенту было выполнено ЭВЛК обеих перфорантных вен с помощью лазерного аппарата «ЛАМИЯ Гелиос Флебо-II» длиной волны 1470 нм торцевым световодом. Линейная плотность энергии составляла около 150 Дж/см и поглощенная мощность на каждый перфорант -  около 150 Дж (перфоранты обработаны на протяжении 1 см).

Особых технических сложностей пункция и коагуляция перофранта стопы не представляла. Под контролем УЗИ сосуд был пунктирован катетером на игле размером 19G, в его просвет введен торцевой световод и катетер извлечен. Тумесцентная анестезия была выполнена с помощью раствора Новокаина 0,25% общи объемом 40,0 мл, при этом от вены была оттеснена соответствующая перфорантная артерия. Коагуляция проводилась на мощности 12 Вт при ручной тракции световода.
Перфорант Бойда был коагулирован аналогичным традиционным способом.

В варикозно измененные притоки под контролем УЗИ было введено 10,0 мл пенной формы склерозанта, приготовленного по методике Tessari из 2,0 мл 3№ раствора Фибро-Вейн. По окончанию процедура на пациента был надет послеоперационный компрессионный трикотаж с давлением 23-32 мм рт.ст. и рекомендована ходьба на протяжении 40 минут. В периоперационном периоде пациент получал детралекс в стандартной дозировке.

Результаты были оценены через 1 неделю.

Осложнений выявлено не было.

Обработанные перфоранты демонстрировали признаки тотальной окклюзии, кровоток по ним не регистрировался при компрессионных и функциональных пробах. Варикозно измененные притоки также оказались окклюзированы на всем протяжении. Пациенту было рекомендовано продолжить использование компрессионного трикотажа сроком не менее 1 месяца, продолжить прием детралекса, а также обратиться за консультацией к ортопеду с целью коррекции плоскостопия.

Через 3 месяца пациент не жалоб активно не предъявляет, использует ортопедическую стельку и не носит компрессионный трикотаж на протяжении последнего месяца. При УЗАС - сохраняются признаки облитерации перфоранта (диаметр -1,3 мм), сохраняются единичные фрагменты облитерированных вен на голени и тыле стопы с признаками специфического инволютивного процесса. Рекомендовано: курсовой прием флеботоники и использование компрессионного гольфа при физических нагрузках.

13 марта 2015 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Читайте также
Ещё статьи из категории «Клинический случай»
 Врожденная гигантская артерио-венозная мальформация у пациента старше 20 лет. Клинический разбор.
Врожденная гигантская артерио-венозная мальформация у пациента старше...
Артерио-венозная мальформация (АВМ) представляет собой врожденную аномалию сосудов, при которой в веществе мозга образуются сплетения патологических артерий...
Клинический разбор. Герпетический менингоэнцефалит у пациенти старше 20 лет.
Клинический разбор. Герпетический менингоэнцефалит у пациенти старше 20...
Из общего числа вирусных энцефалитов на долю герпетического приходится в среднем 10-20%. По материалам ВОЗ смертность от герпетической инфекции занимает...