Влияние диеты на десятилетний абсолютный риск сердечно-сосудистых заболеваний (по материалам проспективного Копенгагенского исследования)

Введение. Сердечно-сосудистые заболевания ежегодно уносят около 18 миллионов жизней, что делает эту группу заболеваний ведущей причиной смерти во всем мире. Наиболее важными поведенческими факторами риска являются курение, гиподинамия и, что немаловажно, нездоровое питание. Влияние поведенческих факторов риска может привести к гипертонии, диабету, дислипидемии и ожирению. Необходимы более эффективные профилактические меры, чтобы избежать возникновения этих факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний. Требуются особенно эффективные стратегии, побуждающие людей изменять и поддерживать здоровый рацион питания. Карты риска сердечно-сосудистых заболеваний - это часто используемый в клинике инструмент для оценки десятилетнего абсолютного риска сердечно-сосудистых событий.  Несбалансированное и нездоровое питание ведет к глобальным рискам для здоровья и, в частности, к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Почти 8 миллионов смертей в год связаны с неправильным питанием, а нездоровое питание связано с повышенным уровнем липидов и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Действительно, ишемическая болезнь сердца и инсульт являются двумя основными причинами инвалидности у лиц старше 50 лет. Таким образом, потенциал профилактики является значительным; однако текущие рекомнедации по снижению заболеваемости и смертности от преждевременных неинфекционных заболеваний не выполняются. Необходимы определенные методики, помогающие обеспечить соблюдение рекомендаций по питанию и улучшить общее состояние здоровья населения.

Нездоровое питание, курение, высокий индекс массы тела, гиподинамия, гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет и употребление алкоголя были определены в качестве основных метаболических и поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Тенденции в заболеваемости и распространенности ССЗ отражают особенности рациона питания, а сосредоточение внимания на пропаганде здорового питания будет способствовать снижению показателей ожирения, гипертонии, гиперлипидемии и сахарного диабета. Здоровое питание рекомендуется в качестве краеугольного камня профилактики ССЗ с упором на замену насыщенных жиров ненасыщенными, сокращение потребления соли, выбор растительной диеты, богатой клетчаткой, частое употребление рыбы и ограничение потребления обработанного мяса, а также подслащенных напитков.

Методы. Место проведения  и участники

Копенгагенское общее популяционное исследование (CGPS) представляет собой проспективное когортное исследование, начатое в 2003 году, с продолжающимся включением до 2015 года и последующими обследованиями, начинающимися после этого.

    Лица из района большого Копенгагена были выбраны случайным образом на основе национальной датской системы регистрации актов гражданского состояния, чтобы отразить взрослое население Дании в возрасте 20-100 лет. На исходном этапе (включение в исследование) каждый человек заполнил обширную анкету, включающую простой опросник частоты употребления пищи (FFQ), который был рассмотрен вместе с исследователем в день посещения. При включении в исследование также был проведен физикальный осмотр и взяты образцы крови. Информация о рационе питания, жизненном статусе и статусе заболевания была доступна для 94 321 человека. Все люди были белыми и датского происхождения. Последующее наблюдение осуществлялось путем установления связи с датскими регистрами с информацией о кодах диагноза, статусе эмиграции и причинах смерти. Окончание наблюдения было при наступлении события, эмиграции (N=388), смерти (N=9 235) или 7 декабря 2018 года (последнее обновление реестров), в зависимости от того, что наступило раньше.

Копенгагенское городское исследование сердца (CCHS) было начато в  1976 году с пятью последующими обследованиями с интервалом примерно в 10 лет. Участники были набраны и обследованы, как и в CGPS. Не было никакого совпадения между участниками. Были  включены  5 385 человек, имевших доступную информацию о рационе питания и участвовавших в четвертом обследовании CCHS (2001-2003).

Оценка рациона питания

Простой опросник ( FFQ ) был заполнен на исходном этапе вместе с обширным вопросником в CGPS. Оба вопроса были впоследствии рассмотрены совместно со следователем, чтобы убедиться в достоверности ответов. FFQ сосредоточился на отдельных ключевых пунктах датских рекомендаций по питанию на основе пищевых продуктов. Общие рекомендации руководства заключаются в следующем: (1) ешьте богатую растениями, разнообразную и не слишком обильную пищу, (2) ешьте больше овощей и фруктов, (3) ешьте меньше мяса - выбирайте бобовые и рыбу, (4) ешьте цельные злаки, (5) выбирайте растительные масла и нежирные молочные продукты. продуктов, (6) ешьте меньше сладкого, соленого и жирного, (7) утоляйте жажду водой.

В FFQ специально изучалось следующее: качество пищевых жиров в холодных и теплых блюдах (насыщенные жиры: сливочное масло, смеси на основе сливочного масла и твердые маргарины; ненасыщенные жиры: мягкие маргарины и растительные масла), а также обычная частота употребления (от почти никогда до нескольких ежедневных порций) фруктов, овощей, рыбы, подслащенные напитки, холодные мясные нарезки, такие как сосиски и паштеты для открытых сэндвичей, а также фаст-фуд.

 Настоящий FFQ очень похож на Показатель качества питания (DQS), который был проверен на основе обширного FFQ из 198 пунктов.

DQS оказался надежным показателем общего здорового, среднего или нездорового питания.

DQS также был связан с атерогенными липидными характеристиками и оценкой сердечно-сосудистого риска.

Вопросы FFQ были классифицированы по трем уровням важности (от A до C) для общего здорового рациона питания, как описано ранее.

Вопросы класса А касались основных факторов, влияющих на состав макронутриентов в рационе, в частности качества пищевых жиров (жиры в холодных и теплых блюдах, ненасыщенные и насыщенные жиры) и содержания пищевых волокон (фрукты ≥3 против < 3 еженедельных порций и овощи ≥3 против <3 еженедельных порций).

Вопросы класса В объясняли потребление определенных продуктов, которые считались полезными (рыба ≥3 против <1 порции в неделю) или вредными для здоровья (подслащенные сахаром напитки <0,5 против ≥1 л в неделю).

Вопросы класса С были сосредоточены на продуктах, богатых солью (холодные мясные нарезки, такие как сосиски и паштеты для открытых сэндвичей <5 против ≥7 порций в неделю и фаст-фуды <1 против ≥1 порции в неделю).

На основе ответов в FFQ  пациенты были разделены на четыре заранее определенные категории, варьирующиеся от высокой до очень низкой приверженности текущим диетическим рекомендациям .

Высокая приверженность: Все ответы класса А, В и С соответствуют рекомендациям или все ответы класса А, В и С соответствуют рекомендациям, за исключением одного ответа класса В, несогласного с рекомендациями, или одного или двух ответов класса С, несогласных с рекомендациями.

Промежуточная приверженность: Лица между категориями высокой и низкой приверженности. Низкая приверженность: два класса А в несогласии с руководящими принципами и один или два класса В в несогласии с руководящими принципами.

Очень низкая приверженность: три или четыре ответа класса А не соответствуют рекомендациям.

Для оценки изменений в рационе питания с течением времени мы использовали подгруппу когорты, включавшую 12 800 человек. Все лица в подгруппе заполнили FFQ как на исходном уровне (CGPS1), так и при последующем наблюдении (CGPS2) со средним временным интервалом 10 лет.

Лабораторные анализы.  Общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), аполипопротеин В (апо В) и аполипопротеин А-1 (апоА1), высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP), фибриноген, α1-антитрипсин и лейкоциты были измерены на стандартном больничном биохимическом оборудовании в начале исследования. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали с использованием уравнения Фридевальда, когда триглицериды составляли менее 4 ммоль/л или иным образом измерялись непосредственно.

Конечные точки.  Конечными точками, включенными в национальные реестры, были ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических артерий

Сердечно-сосудистая смерть считалась присутствующей, если одной из трех главных причин смерти были сердечно-сосудистые заболевания.

Комбинированная конечная точка, ASCVD, включала фатальную и несмертельную ишемическую болезнь сердца (включая стабильную стенокардию, нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда), ишемическое цереброваскулярное заболевание (включая ишемический инсульт) и заболевание периферических артерий; в зависимости от того, что наступило раньше. ССЗ включали как фатальный, так и несмертельный инфаркт миокарда и инсульт. Какое бы событие ни произошло первым, оно считалось событием и, следовательно, окончанием последующего наблюдения.

Медиана времени наблюдения составила от 8,5 лет для ССЗ до 8,8 лет для заболеваний периферических артерий (диапазон для всех конечных точек: <1-15 лет).

Результаты.

Оценены исходные характеристики 94 321 человека, включенных в это исследование, стратифицированные по четырем группам соблюдения рекомендаций по питанию. Двадцать один процент (19 702/94 321) имели высокую приверженность диетическим рекомендациям, 62% (58 562/94 321) имели среднюю приверженность, 8% (7 437/94 321) имели низкую приверженность и 9% (8 620/94 321) имели очень низкую приверженность диетическим рекомендациям. Лица с низкой и очень низкой приверженностью диетическим рекомендациям чаще были мужчинами, имели более низкие доходы семьи, более короткое образование, более низкий уровень физической активности в свободное время, более высокий уровень курения и потребления алкоголя, более высокий индекс массы тела, более высокие показатели артериальной гипертензии и реже получали гиполипидемическую терапию.

Низкий доход домохозяйства был определен как <400 000 датских крон в год (<53 800 евро в год). Низкий образовательный уровень составлял менее 8 лет. Индекс массы тела рассчитывали на основе измеренного веса в килограммах, деленного на измеренный рост в метрах в квадрате. Отсутствие физической активности составляло ≤4 ч в неделю легких физических упражнений в свободное время. Курение было обычным курением. Высокое потребление алкоголя составляло >14/21 единиц алкоголя в неделю для женщин/мужчин (1 единица алкоголя ≈ 12 г). Исходное систолическое артериальное давление измеряли в мм рт. ст. Артериальная гипертензия была самостоятельным заболеванием, систолическое артериальное давление ≥140 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст. и / или самостоятельное применение антигипертензивных препаратов. Сахарный диабет - это заболевание, о котором сообщили сами, уровень глюкозы в плазме более 11 ммоль/л (>198 мг/дЛ), лекарства, назначенные для лечения диабета, и/или госпитализация в связи с диабетом (код МКБ-8 249, 250; код МКБ-10 E10-11, E13-14) до базового обследования. Гиполипидемическая терапия состояла в основном из статинов (да/нет).

Изменения в рационе питания с течением времени.  Чуть более половины, 56% (7 223/12 800), не изменили свои пищевые привычки; 35% (4 435/12 800) изменили только одну группу соблюдения диетических рекомендаций: например, с высокой приверженности к промежуточной приверженности; 8% (1 070/12 800) изменили две группы: например, с высокой приверженности к низкая приверженность; и только 0·6% (72/12 800) изменили три группы: от высокой приверженности к очень низкой приверженности или наоборот

Биохимия.  Липиды и липопротеины.   Уровни холестерина, отличного от ЛПВП, аполипопротеина В, триглицеридов, остаточного холестерина, общего холестерина и холестерина ЛПНП были выше у лиц со средним, низким и очень низким уровнем соблюдения диетических рекомендаций, чем у лиц с высокой приверженностью. Уровни увеличились для каждой группы в сторону очень низкого соблюдения диетических рекомендаций, в то время как уровни холестерина ЛПВП и апоА1 снизились (р-значения варьируются от <1×10-300 до 4×10-19) .

Маркеры воспаления. Уровни маркеров воспаления, включая hs-CRP, фибриноген, α1-антитрипсин и лейкоциты, увеличились в каждой группе в сторону очень низкой приверженности диетическим рекомендациям (значения p варьируются от 1×10-240 до 2×10-75)

Риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.  Самый высокий десятилетний абсолютный риск для мужчин (38%) наблюдался у мужчин в возрасте 65-69 лет с очень низкой приверженностью диетическим рекомендациям, систолическим артериальным давлением от 160 до 179 мм рт. ст. и которые были курильщиками. Соответствующий десятилетний абсолютный риск для женщин составил 26%. Анализы у пожилых людей (в возрасте 70-89 лет) показали самый высокий десятилетний абсолютный риск в 45% для мужчин в возрасте 85-89 лет с очень низкой приверженностью диетическим рекомендациям, систолическим артериальным давлением от 160 до 179 мм рт. ст. и которые были курильщиками Соответствующий десятилетний абсолютный риск для пожилых женщин составил 36%. Десятилетний абсолютный риск ССЗ, стратифицированный по статусу курения, увеличивался с увеличением возраста, повышением уровня холестерина, отличного от ЛПВП, и повышением систолического артериального давления. Самый высокий десятилетний абсолютный риск в 40% наблюдался у мужчин в возрасте 65-69 лет с уровнем холестерина не-ЛПВП от 6·0 до 6·9 ммоль/л, систолическим артериальным давлением от 160 до 179 мм рт. ст. и которые были курильщиками. Соответствующий десятилетний абсолютный риск для женщин составил 28%. Анализы у пожилых людей показали самый высокий десятилетний абсолютный риск в 44% для мужчин в возрасте 85-89 лет с уровнем холестерина не-ЛПВП от 5·0 до 5·9 ммоль/л, систолическим артериальным давлением от 160 до 179 и которые были курильщиками . Соответствующий десятилетний абсолютный риск для пожилых женщин составил 34%.

Полученные данные

Несоблюдение диетических рекомендаций было связано с атерогенным липидным и воспалительным профилем. Десятилетний абсолютный риск ССЗ увеличивался с увеличением возраста, повышением систолического артериального давления и снижением приверженности диетическим рекомендациям для обоих полов. Самый высокий десятилетний абсолютный риск ССЗ в 38% наблюдался у мужчин в возрасте 65-69 лет, которые курили, имели очень низкую приверженность диетическим рекомендациям и систолическое артериальное давление от 160 до 179 мм рт. ст. Соответствующее значение для женщин составило 26%. Диаграммы риска, заменяющие оценку рациона питания на холестерин, не относящийся к ЛПВП, дали аналогичные оценки.

Обсуждение

Основной вывод настоящего исследования заключается в том, что десятилетние диаграммы абсолютного риска ССЗ показали сходные результаты, независимо от того, включали ли они оценку рациона питания или уровня холестерина, отличного от ЛПВП, как для мужчин, так и для женщин. Это открытие является веским аргументом в пользу того, чтобы убедить пациентов придерживаться диетических рекомендаций. Более того, мы надеемся, что это  исследование может повысить уровень доказательности рекомендаций по питанию в будущих руководствах, тем самым улучшая общественное здравоохранение в целом.

Управление образом жизни является первым шагом и первоочередной задачей в профилактике ССЗ, однако одной из самых больших проблем в диетической профилактике ССЗ является разработка более эффективных стратегий, вдохновляющих людей на изменение своего рациона питания, а также на его поддержание.

Непосредственный анализ диетического риска вместе с лечащим врачом потенциально может лучше мотивировать людей изменить свои пищевые привычки, а не уровень холестерина в крови, который некоторым пациентам может быть трудно понять. Предполагается, что диаграммы, включающие диетический риск, можно было бы использовать в общей практике или в кардиологическом отделении при оценке риска развития ССЗ у пациента или при обсуждении изменения привычек образа жизни. Таким образом, врач получает поддержку в разработке целенаправленной стратегии профилактики, соответствующей профилю и предпочтениям пациента, как рекомендовано в Руководстве ESC по сердечно-сосудистым заболеваниям 2021 года.

Интересно, что диаграммы риска для пожилых людей (70-89 лет) с использованием оценки рациона питания, по-видимому, дают более высокие и поэтапные оценки риска, чем диаграммы, включающие холестерин, не относящийся к ЛПВП. Кроме того, отмечены аналогичные оценки дискриминации по риску для моделей, включающих оценку рациона питания, и для моделей, включающих холестерин, отличный от ЛПВП. Таким образом, оценка рациона питания является сильным предиктором абсолютного риска ССЗ в существующих десятилетних таблицах абсолютного риска.

Предыдущие клинические испытания и проспективные когортные исследования показали, что диета оказывает относительно большое влияние на концентрацию холестерина ЛПНП и других липопротеинов, содержащих апоБ.

Замена потребления насыщенных жирных кислот с пищей ненасыщенными жирными кислотами, особенно полиненасыщенными жирными кислотами, или высококачественными углеводами, такими как цельные зерна, снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов в качестве маркера остаточного холестерина.

В этом исследовании было установлено, что холестерин, не относящийся к ЛПВП, опосредовал значительную долю связи между диетой и риском ССЗ. Таким образом, хорошо установленная причинно-следственная связь между холестерином, отличным от ЛПВП, поддерживает пропаганду диет, снижающих уровень холестерина.

В совокупности диета с низким содержанием насыщенных жиров; низким содержанием рафинированных углеводов; достаточно богатая ненасыщенными жирами, белками (особенно растительными, например, бобовыми) и продуктами с высоким содержанием клетчатки, может заметно снизить уровень холестерина ЛПНП и триглицеридов.

Значение вызванного диетой снижения уровня атерогенных липопротеинов и риска ССЗ является существенным, подкреплено этим наблюдательным исследованием, подчеркивающим важность эффективной профилактики. Кроме того, признано, что нездоровое питание  прямо связано с увеличением индекса массы тела и ожирением, которые являются важными факторами риска развития гипертонии. Более того, хорошо известно, что курение и нездоровое питание часто идут рука об руку из-за в целом нездорового образа жизни. Таким образом, начиная не здоровые вмешательства в  детстве, эти приобретенные факторы риска могут быть устранены или заметно уменьшены, способствуя так называемой первичной профилактике, то есть предотвращению возникновения факторов риска.

Внедрение обширных FFQ в клинических условиях потребовало бы много времени, в то время как краткий, но достоверный FFQ, описывающий общую диету пациента, был бы более реалистичным инструментом для занятого врача и менее требовательным к пациенту. Тем не менее, для того, чтобы это было реально внедрить в клиническую практику, необходимо разработать цифровые решения с электронным самоотчетом пациента с прямым переносом в электронные записи врача. Наконец, Копенгагенское исследование общей численности населения включает белых датского происхождения, что ограничивает применимость наших результатов к другим нациям или этническим группам. Кроме того, рацион питания зависит от стран и даже регионов, что подчеркивает важность тиражирования этого исследования в различных условиях, например, в странах с низким и средним уровнем дохода.

В заключение следует отметить, что включение оценки рациона питания в десятилетние диаграммы абсолютного риска потенциально может убедить пациентов придерживаться рекомендаций руководства по питанию. Улучшенная реализация национальных рекомендаций по питанию должна стать краеугольным камнем в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а также потенциально может принести пользу окружающей среде.

Для достижения глобальных Целей устойчивого развития на период до 2030 года необходима фундаментальная трансформация глобальной продовольственной системы, а диаграммы рисков, включающие оценку рациона питания, могут стать инструментом для изменения рациона людей не только на более здоровый, но и на более устойчивый.