Междисциплинарная конференция по антикоагулянтной терапии iMed

12 ноября 2022 года состоялась «Междисциплинарная конференция по антикоагулянтной терапии iMed», в которой приняли участие врачи 2-го кардиологического отделения. Большое внимание было уделено доказательной базе преимуществ ПОАК (пероральные антикоагулянты) по сравнению с варфарином. По данным исследования ARISTOTLE Апиксабан значительно безопаснее по риску возникновения кровотечений, в том числе и фатальных,  при фибрилляции и трепетании предсердий в сравнении с варфарином. Также Апиксабан превзошел варфарин в профилактике инсульта и тромбоэмболий. Рекомендовано назначать полную дозу ПОАК, как обеспечивающую максимальную защиту от инсульта (за исключением специальных показаний).

Фибрилляция предсердий и хроническая болезнь почек – широко распространенное и опасное сочетание. ФП более чем в 2 раза чаще развивается у пациентов с СКФ от 15 до 29 мл/мин, по сравнению с пациентами с нормальной  функцией почек, независимо от наличия других факторов риска. Поскольку у пациентов с ФП развитие ХБП повышает риск тромботических осложнений и кровотечений, необходимо учитывать: метод определения СКФ, влияние на СКФ других факторов, способ элиминации препарата, степень связывания с альбумином, острое почечное повреждение, вызванное самим антикоагулянтом.

Особое внимание было уделено лекарственным взаимодействиям ПОАК. При совместном приёме ПОАК и препаратов других групп (макролиды, НПВП, статины, фторхинолоны, антидепрессанты) увеличивается концентрация ПОАК, что приводит к увеличению риска кровотечений. Такие препараты, как фенобарбитал, топирамат, карбамазепин, снижают эффективность антикоагулянтов.Также существует фармакокинетическое взаимодействие ПОАК с пищей на уровне всасывания. При приёме ривароксабана натощак биодоступность составляет 66%, при его приёме во время еды отмечалось увеличение биодоступности  до 95-99%. Однако приём пищи не влияет на биодоступность апиксабана и дабигатрана. Не стоит забывать о влиянии абдоминальных хирургических вмешательств на биодоступность ПОАК: резекция желудка снижает биодоступность дабигатрана и ривароксабана, резекция дистального отдела тонкого кишечника может снижать биодоступность апиксабана. 

Фибрилляция предсердий значимо увеличивает риск развития деменции  (мета-анализ 14 исследований с участием 31 506 пациентов).  Возможными причинами когнитивных расстройств при ФП являются: микроэмболия в церебральные артерии, вызывающая микроинфаркты,  церебральная гипоперфузия вследствие неритмичного сокращения сердца, которая приводит к атрофии вещества головного мозга. Таким образом, антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП ассоциирована с сохранением когнитивных функций. Важно отметить, что возрастного предела для назначения апиксабана нет (в исследовании ARISTOTLE самому пожилому пациенту было 100 лет).

ПОАК все чаще используются из-за их хорошей переносимости, предсказуемой фармакокинетики и отсутствия необходимости мониторинга скорости свертывания крови. Все препараты этого класса имеют специфические характеристики действия и различия в степени биодоступности активного вещества. Тем не менее все они успешно воздействуют на каскад коагуляции и обладают быстрым терапевтическим эффектом. Решение о назначении ПОАК требует учета факторов риска для пациента, таких как возраст, наличие хронических заболеваний ЖКТ, печени и почек.