Вегетативные расстройства при COVID-19: применение психотропной терапии с целью предупреждения постковидных психосоматических осложнений

Невротические и психовегетативные расстройства нередко отягощают течение новой коронавирусной инфекции в остром, продолжающемся симптоматическом и постковидном периодах. Полисистемное нарушение вегетативной регуляции на фоне периферической вегетативной недостаточности обусловливает формирование, клиническую манифестацию, прогрессирование психосоматических и органических соматических заболеваний, усугубляет тяжесть течения и прогноз новой коронавирусной инфекции. С помощью метода нейроэнергокартирования нами было продемонстрировано усиление метаболизма головного мозга у пациентов на стадии продолжающегося симптоматического течения COVID-19 и постковидного синдрома, что указывает на нарушение вегетативной регуляции. При этом у больных, не получавших в остром периоде психотропных или вегетотропных препаратов, наблюдались также расширение зоны нарушенного метаболизма и неадекватные реакции на афферентные нагрузки в постковидном периоде в отличие от пациентов, которым была назначена подобная терапия. Полученные результаты демонстрируют, что своевременная коррекция психовегетативных нарушений крайне необходима для сохранения в постковидном периоде адекватного метаболизма головного мозга и его способности к адаптации при

воздействии внешних и внутренних раздражителей, и указывают на целесообразность применения психотропных препаратов у больных COVID-19 с целью купирования проявлений вегетативной дисфункции и профилактики развития психосоматических осложнений. Ключевые слова: вегетативные расстройства, психовегетативные расстройства, COVID-19, новая коронавирусная инфекция, периферическая вегетативная недостаточность, метаболизм головного мозга, постковидный синдром, психотропная терапия.

Введение

Невротические и психовегетативные расстройства нередко отягощают течение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), что приводит к развитию психосоматических осложнений и, соответственно, негативно влияет на процесс реабилитации и ухудшает прогноз заболевания. Психоэмоциональные и психовегетативные нарушения обусловливают расстройства социальной и физиологической адаптации, особенно тяжело проявляющиеся у пациентов пожилого возраста [1, 2]. Расстройства приспособительных реакций, как и тревожно-депрессивные расстройства в целом, могут приводить к развитию соматических патологий или прогрессированию хронических заболеваний [3]. Важно отметить, что невротические и психовегетативные расстройства могут развиваться при любой тяжести коронавирусной инфекции, при этом, по мнению ряда авторов, они могут быть более выраженными при легком и среднетяжелом течении болезни [4].

Невротические расстройства могут сопровождаться разнообразной вегетативной патологией, такой как болевой синдром, гипергликемия, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, желудочно-кишечные и мочеполовые расстройства, а также аутоиммунная вегетативная полиневропатия и ганглиопатия и др. Со временем может сформироваться вторичная периферическая вегетативная недостаточность (ПВН) вследствие поражения дыхательной системы [5]. Вегетативная дисфункция, как известно, может проявляться в виде 3 синдромов: психовегетативного (типичные и атипичные панические атаки, гипертонические кризы, гипервентиляционный синдром, нарушения терморегуляции и др.), ангиотрофоалгического и синдрома ПВН.

Именно развитие психосоматических патологий при ПВН в наибольшей степени ухудшает прогноз новой коронавирусной инфекции. Синдром ПВН обусловлен органическим поражением периферической вегетативной нервной системы (ВНС) с нарушением иннервации внутренних органов, сосудов и секреторных желез, которое может приводить к грозным осложнениям (жизнеугрожающие аритмии, безболевая форма инфаркта миокарда, апноэ во сне, приступы удушья и др.). Вследствие патологической активности иммунной системы в рамках синдрома ПВН могут развиваться также аутоиммунные вегетативные полиневропатии и ганглиопатии. Кроме того, возможны следующие осложнения:

• желудочно-кишечные расстройства, приводящие к нарушению питания, синдрому мальабсорбции, гиповитаминозу и т.д.;

• нарушения моторики органов пищеварения, сопровождающиеся функциональной диспепсией, тошнотой или рвотой,

чередованием констипации и диареи;

• зрительные расстройства (спазм аккомодации, гемералопия);

• нарушение функции экзокринных желез

(гипергидроз, снижение слезопродукции, уменьшение слюноотделения);

• функциональные расстройства мочевыделительной системы, сопровождающиеся инфекционными осложнениями (цистит, уретрит, пиелонефрит);

• репродуктивная дисфункция.

В период реконвалесценции после новой коронавирусной инфекции могут отмечаться следующие проявления ПВН:

• ортостатическая гипотензия, сопровождающаяся обмороками;

• синдром постуральной ортостатической

тахикардии;

• “фиксированный пульс”, характеризующийся отсутствием реакции сердца на

физиологические стимулы;

• гипогидроз;

• гастропарез;

• констипация или диарея;

• импотенция;

• недержание мочи;

• гемералопия;

• апноэ во сне.

Вегетативная дисфункция, в том числе ПВН, не может развиться только по причине невротических расстройств, для ее возникновения необходимы предрасполагающие факторы (наличие хронических заболеваний, метаболических нарушений и др.). Так, классификация ПВН по этиологии включает следующие формы:

• инфекционная (сопровождает дифтерию, ботулизм, боррелиоз, болезнь Шагаса, вирусные инфекции);

• ПВН токсических поражений (алкогольная, лекарственная и т.п.);

• ПВН при хронических заболеваниях, в том числе при поражении дыхательной системы.

При новой коронавирусной инфекции пациенты предрасположены к развитию всех форм ПВН. Например, высокая токсичность “терапии отчаяния” при COVID-19 может обусловливать развитие лекарственной формы ПВН, а обширное поражение легких и отсутствие соответствующей реабилитации могут приводить к ПВН при хронических заболеваниях. Хотя на фоне грозных вегетативных осложнений ПВН при новой коронавирусной инфекции тревожные расстройства кажутся клинически незначимыми, именно их купирование играет ключевую роль в предотвращении развития соматических осложнений.

Целью исследования являлись определение состояния метаболизма головного мозга в постковидном периоде и оценка его адаптивных возможностей при повышенной физической и эмоциональной нагрузке.

Материал и методы

Состояние ВНС и ее активность оценивали методом нейроэнергокартирования (НЭК). Метод основан на оценке динамики такого показателя, как уровень постоянных потенциалов (УПП), значение которого зависит от активности метаболических процессов в головном мозге [6]. Метод НЭК зарегистрирован в России и рекомендован к использованию в методическом письме № 504-РХ от 06.02.2006 г. Министерства здравоохранения и социального развития РФ [7].

Во время исследования пациенту осуществляется измерение УПП как в фоновой записи, так и при проведении афферентных проб, таких как гипервентиляция (модель физического стресса) и тест свободных литеральных ассоциаций (модель эмоционального когнитивного стресса).

Гипервентиляция стимулирует ВНС активировать каскад приспособительных реакций к стрессовым условиям. Тест свободных литеральных ассоциаций приводит к интенсификации нервно-психических процессов и активирует ВНС для адаптации к повышенной эмоциональной

нагрузке. Таким образом, оценивается адекватность функционирования ВНС в обеспечении жизнедеятельности. Учитывается также степень восстановления УПП в постгипервентиляционном периоде, что демонстрирует адекватную деятельность ВНС в поддержании гомеостаза.

Изменения УПП (реактивность) в ответ на раздражители и последующее его восстановление варьируют в пределах референсных значений, рассчитываемых с учетом возраста и пола пациента.

Методом НЭК было обследовано 30 пациентов с жалобами на проявления вегетативной дисфункции (нестабильность артериального давления и частоты сердечных сокращений, нарушение терморегуляции и потоотделения, гипервентиляционный синдром и др.) и астеноневротические нарушения. У 15 пациентов имела место стадия продолжающегося симптоматического течения COVID-19 (симптомы, сохраняющиеся от 4 до 12 нед) и у 15 пациентов – стадия постковидного синдрома (симптомы, сохраняющиеся более 12 нед, не объяснимые альтернативным диагнозом, способные изменяться со временем, исчезать и вновь возникать, затрагивая многие системы организма) согласно классификации постковидных состояний, предложенной в декабре 2020 г. NICE (National Institute for Health and Care Excellence – Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании) [8].

Результаты

Было установлено, что у всех пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, отмечаются нарушение адаптации ВНС при физическом и эмоциональном стрессе (по результатам проведения афферентных проб) и вариабельность УПП в фоновом режиме. Как правило, в периоде продолжающегося симптоматического течения COVID-19 наблюдалось более выраженное усиление метаболизма и проницаемости гематоэнцефалического барьера в области 1-го структурно-функционального блока мозга (рис. 1). В конце периода продолжающегося симптоматического течения COVID-19 и на стадии постковидного синдрома у большинства пациентов, которым в остром периоде (до 4 недель заболевания) назначались те или иные психотропные препараты, изменения метаболизма мозга оставались в пределах 1-го структурно-функционального блока, клинические проявления дисфункции которого выражаются в виде нарушения концентрации внимания, повышенной утомляемости и эмоциональной лабильности. В свою очередь, у пациентов, которые в остром периоде не получали психотропных или вегетотропных препаратов, наблюдались расширение зоны нарушенного метаболизма (рис. 2) и неадекватные реакции на афферентные нагрузки: чрезмерное усиление метаболизма при гипервентиляции (увеличение УПП более чем в 1,9 раза) и при проведении теста свободных литеральных ассоциаций (рис. 3), а также нарушение динамики восстановления исходного уровня метаболизма в постгипервентиляционном периоде, что указывает на нарушения в поддержании гомеостаза.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования демонстрируют, что своевременная коррекция психовегетативных нарушений крайне необходима для сохранения в постковидном периоде адекватного метаболизма головного мозга и его способности к адаптации при воздействии внешних и внутренних раздражителей. Для предупреждения психовегетативных и психосоматических осложнений на фоне новой коронавирусной инфекции можно использовать транквилизаторы и препарат тофизопам (Грандаксин). Анксиолитики (транквилизаторы) бензодиазепинового ряда широко используются для лечения тревожных и психовегетативных синдромов у пациентов в остром, подостром и реконвалесцентном периодах новой коронавирусной инфекции. Бензодиазепиновые анксиолитики (лоразепам, феназепам, клоназепам, алпразолам и др.) способны потенциировать действие g-аминомасляной кислоты (ГАМК) благодаря аллостерическому модулированию ГАМК-бензодиазепин-ионофорного комплекса. Кроме анксиолитического действия транквилизаторы бензодиазепинового ряда обладают седативным, миорелаксирующим, противосудорожным и вегетостабилизирующим ействием, а также снотворным эффектом, выявлено и мягкое анальгетическое действие [9, 10]. Однако эти препараты обладают и побочными эффектами, такими как повышенная сонливость,

возможность привыкания и др. Препарат тофизопам (Грандаксин) за счет специфичности своего строения, а именно положения нитрогенной группы, лишен побочных эффектов, присущих типичным бензодиазепиновым транквилизаторам. При применении тофизопама не отмечается чрезмерного миорелаксирующего и седативного эффекта, при этом препарат хорошо купирует тревожные проявления, обладает ярким вегетотропным действием. Показанием к назначению тофизопама (Грандаксин) является лечение невротических и психосоматических расстройств,

сопровождающихся эмоциональным напряжением, тревогой, вегетативными расстройствами, апатией, усталостью и подавленным настроением, что делает его применение весьма целесообразным в комплексной терапии новой коронавирусной инфекции как в остром, так и в реконвалесцентном периоде. Е.А. Александрова и соавт. провели исследование, посвященное изучению психических, соматоформных и когнитивных аспектов тревожных расстройств после новой коронавирусной инфекции при лечении тофизопамом (Грандаксин) по 150 мг/сут. [11]. Уже через 2 недели приема препарата у пациентов отмечалось снижение уровня тревожности, а по окончании 6 нед терапии у всех больных наблюдалось снижение выраженности постковидных тревожных расстройств в 2 раза и вегетативных – в 2,5 раза. У большинства пациентов (63%) также уменьшилась выраженность бессонницы. Депрессивно-фобические расстройства полностью регрессировали у 27% пациентов за 5-недельный курс лечения.

Было отмечено уменьшение “функциональных” когнитивных нарушений, ассоциированных с тревогой, соматоформных расстройств и постковидной астении. Также был продемонстрирован аналгезирующий эффект тофизопама (Грандаксин), проявляющийся в снижении выраженности соматических мышечных расстройств (болевой синдром, мышечно-тонические нарушения, фибромиалгия, миофасцикуляции) Важно отметить, что тофизопам (Грандаксин) не обладает опиоидной активностью. Выраженность психосоматических расстройств на фоне дисфункции ВНС также уменьшалась в процессе терапии тофизопамом (Грандаксин). Так, выраженность желудочно-кишечных расстройств уменьшилась к концу 6-й недели терапии почти в 2 раза, проявления урогенитальных нарушений, не связанных с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, в значительной степени купировались к концу 4-й недели терапии. Проявления вегетативных расстройств в виде терморегуляционных нарушений, плохой переносимости жары и холода, “приливов” и озноба прогрессивно снижались уже после 2 недель терапии и достигали минимума к концу лечения [11].

Выводы

Тревожные и психовегетативные проявления часто встречаются в остром, продолжающемся симптоматическом и постковидном периодах. Нередко они приводят к развитию ПВН, нарушению вегетативной регуляции и становятся причиной формирования, манифестации и усугубления полисистемных психосоматических и органических соматических осложнений. Вследствие психовегетативных расстройств изменяется метаболизм головного мозга: расширяется зона усиленного метаболизма, нарушается регуляция метаболизма при афферентных нагрузках. Поэтому необходима своевременная коррекция психовегетативных нарушений в постковидном периоде. Тофизопам (Грандаксин) продемонстрировал значимый эффект в терапии постковидных осложнений невротического спектра: препарат уменьшает выраженность тревожных, вегетативных, психосоматических, “функциональных” когнитивных расстройств, обладает анальгетическим действием, а также оказывает положительное влияние на сон.

Список литературы на сайте www.atmosphere-ph.ru.

Статья написана в соавторстве с А.И. Фединым, Кафедра неврологии ФДПО ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский

медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва