Использование шкалы ОРАКУЛ для оценки геморрагического риска у пациентов с острым коронарным синдромом и фибрилляцией предсердий

Введение

Широкое внедрение интервенционных методов лечения острого коронарного синдрома (ОКС) в последние годы привело к существенному снижению смертности среди пациентов с таким заболеванием. Это связано как с совершенствованием техники чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), так и с внедрением современных антитромбоцитарных лекарственных средств, однако одновременно оказалось, что до 10% больных нуждаются в назначении антикоагулянтного лечения. Риск кровотечения при сочетанном применении антитромботических средств разных групп существенно возрастает, и современные клинические рекомендации предлагают варьировать число лекарств и длительность их приема в зависимости от геморрагического риска. При этом стандартная шкала CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines), используемая для расчета геморрагического риска при ОКС, в данном случае неприменима, поскольку сочетанное применение антитромботических средств в ней вообще не учитывается. Шкалы HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly), ORBIT и др. рассчитаны на больных фибрилляцией предсердий (ФП), находящихся в стабиль- ном состоянии. Нами на материале наблюдательного исследования ОРАКУЛ II (ОбостРение ишемической болезни сердцА: логиКо-вероятностные пути прогнозирования течения для оптимизации Лечения; NCT04068909) была разработана первая национальная шкала оценки геморрагического риска при ОКС [1]. Шкала ОРАКУЛ была валидизирована на материале наблюдательного исследования РЕКОРД3.

Цель настоящего исследования – на объединенной

базе данных регистров ОРАКУЛ II и РЕКОРД 3 оценить прогностическую ценность шкалы ОРАКУЛ для оценки риска кровотечений больных ОКС, находящихся на комбинированном антитромботическом лечении.

Материал и методы

В настоящий анализ включены данные пациентов с ОКС из 2 наблюдательных исследований. В многоцентровое исследование ОРАКУЛ II в 2014-2018 гг. было включено 1803 пациентов с ОКС, имеющих показания к проведению ЧКВ в индексную госпитализацию, вне зависимости от того, проведено ЧКВ или нет [1]. Включение проводилось в 4 сосудистых центрах Москвы, Казани, Астрахани и Краснодара. Средний возраст больных составил 64,9±12,8 лет. 38% больных имели ОКС с подъемом сегмента ST. 75,5% больных с ОКС с подъемом ST и 48,9% больных с ОКС без подъема ST получили ЧКВ в связи с данным эпизодом ОКС. 307 (17,2%) больных имели ФП. 137 (7,8%) больных получали антикоагулянты. В регистр РЕКОРД 3 включались все пациенты с ОКС, госпитализированные в течение 1 мес (март-апрель 2015 г.) в 47 центрах из 37 российских городов [2]. Возможность выполнить коронарографию и ЧКВ имели 26 (55%) «инвазивных» центров. Всего в исследовании РЕКОРД 3 принимало участие 2370 пациентов с ОКС. Средний возраст составил 64,2±12 лет. 821 больной (34,6%) имел ОКС с подъемом сегмента ST, остальные – без подъема. 313 (13,2%) больных имели ФП. Двойная антитромботическая терапия про- водилась у 1842 (84,7%) больных, пероральные антикоагулянты получали 109 (4,5%) пациентов. Для оценки диагностической ценности шкалы ОРАКУЛ для больных, получающих антикоагулянты, были объединены данные исследований РЕКОРД 3 и ОРАКУЛ II. Объединенная база данных включала 4173 больных, из которых 246 (6,08%) получали оральные антикоагулянты по поводу ФП. На этой базе был протестирован геморрагический риск с помощью шкал ОРАКУЛ [1], CRUSADE [3], ORBIT [4] и HAS-BLED [5]. Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы SPSS 23.0 и MedCalc 18.5. Для протяженных показателей был проведен анализ распределения и критериев его соответствия нормальному, а также расчет средних величин и величин стандартного отклонения (M±SD). Если распределение соответствовало нормальному, для анализа достоверности их различия применяли t-критерий Стьюдента, при отличии от нормального распределения применяли непараметрические методы расчета. Дискретные величины сравнивали по критерию  Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Сравнение диагностической ценности шкал проводили с использованием ROC-анализа. Анализ диагностической точности тестируемой шкалы проводился путем построения характеристических кривых. Для каждого тестируемого диагностического критерия рассчитывались чувствительность, специфичность. Сравнение диагностической значимости в разных клинических группах проводилось путем сравнения площадей под ROC-кривыми тестом DeLong.

Результаты

При анализе клинической характеристики пациентов, включенных в объединенную базу данных (n=4173), оказалось, что больные, принимающие антикоагулянты, по сравнению с пациентами без антикоагулянтной терапии были старше, доля женщин среди них была выше, а доля больных с ОКС с подъемом ST меньше, у них чаще регистрировались хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, инсульт в анамнезе (табл. 2). Больные, получавшие антикоагулянты в исследовании ОРАКУЛ, были старше, имели большую частоту хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек и проведения ЧКВ по сравнению с аналогичными пациентами из исследования РЕКОРД. В объединенной базе за период госпитализации зарегистрировано 71 эпизод значимых кровотечений – 64 (1,7%) в группе пациентов с антикоагулянтной терапией и 7 (2,8%) – среди больных без таковой (р=0,06), а за 6 мес наблюдения – 12 (4,9%) и 97 (2,6%) соответственно (р=0,029).

Table 2. Clinical characteristics of patients with acute coronary syndrome, depending on anticoagulants intake Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с ОКС в зависимости от наличия антиокагулянтной терапии

Table 3. Clinical characteristics of the patients receiving anticoagulants in the RECORD 3 and ORACLE studies

Таблица 3. Клиническая характеристика больных, получающих антикоагулянты в исследованиях РЕКОРД 3 и ОРАКУЛ

Table 4. Sensitivity and specificity of the tested scores in comparison with the ORACLE score

Таблица 4. Чувствительность и специфичность тестируемых шкал в сравнении со шкалой ОРАКУЛ

Во время индексной госпитализации частота кровотечений на фоне приема антикоагулянтов была выше у пациентов, включенных в исследование ОРАКУЛ, что может быть связано с большей частотой проведения ЧКВ, а также возрастом больных. Частота значимых и больших кровотечений в течении 6 мес наблюдения существенно не отличалась. Среди пациентов, получавших антикоагулянты, было проведено сравнение диагностический ценности 3-х исследуемых шкал. Наибольшей диагностической ценностью обладала шкала ОРАКУЛ. Ее чувствительность составила 82,7%, а специфичность – 79% (табл. 4). Площадь под ROC-кривой оказалась достоверно больше, чем под ROC-кривыми для шкал HAS- BLED, ОRBIT и CRUSADE.

Обсуждение

По данным литературы от 10% до 17% больных с ОКС страдают ФП. При этом доля больных ФП, получающих антикоагулянты, после ОКС оказывается существенно меньшей. В Новозеландском регистре пациентов с ОКС оказалось, что только 11,6% больных ФП, выписываясь после ОКС, получают антикоагулянты [6]. В шведском регистре пациентов с ОКС из 2243 больных только 6,6% получали антикоагулянты [7].

В нашей объединенной когорте пациентов около 6% пациентов с ОКС получали антикоагулянты – это около половины всех больных ФП. Риск кровотечений существенно ограничивает возможности проведения этой терапии, тем более что пациенты, имеющие показания к назначению антикоагулянтов, как было показано в нашем исследовании, старше и имеют большее количество факторов риска и сопутствующих заболеваний.

При этом, по данным новозеландского регистра пациентов с ОКС, оценка риска инсульта и геморрагических рисков с помощью шкал CHA2DS2-VASc и CRU- SADE оказалась неточной [6]. В шведском исследовании для прогнозирования кровотечений использовали шкалу HAS-BLED, которая показала хорошую диагностическую ценность (площадь под ROC кривой 0,67; 95% доверительный интервал 0,54- 0,79; p=0,048) [7].