Чичкова Марина Александровна
Чичкова Марина Александровна
заведующая отделением - врач-терапевт, д.м.н., профессор

Цель. Сравнить диагностическую ценность разных шкал оценки риска кровотечений в отечественной группе больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с использованием различных систем классификации тяжести кровотечений. Материал и методы. В исследование включены больные из наблюдательного, открытого, многоцентрового исследования ОРАКУЛ II (ОбостРение ишемической болезни сердцА: логиКовероятностные пУти прогнозирования течения для оптимизации Лечения). В представленный анализ вошли данные о 1502 больных с ОКС. Средний возраст — 65,7±12,9 лет. На визитах наблюдения (выписка из стационара, 25, 90, 180 и 360 сут. от индексного события) фиксировались все случаи кровотечений с описанием характера кровотечений, источника, тяжести, проводимого лечения и классификации по шкалам BARC, TIMI и ISTH. Результаты. В период наблюдения кровотечения были зарегистрированы всего у 170 (11,3%) больных, в течение индексной госпитализации у 39 (2,6%), в течение года после индексной госпитализации у 131 (8,6%), у 19 (1,2%) больных регистрировались повторные кровотечения на нескольких визитах. Шкала ОРАКУЛ обладала наибольшей прогностической ценностью в отношении риска госпитальных кровотечений, превосходя по значимости такие шкалы как CRUSADE, ACTION-ICU, ACUITY, PARIS. Единственной шкалой с сопоставимой диагностической ценностью оказалась шкала BleeMACS. Следует отметить, что шкалы ORBIT и HASBLED обладали более низкой прогностической ценностью в отношении риска госпитальных кровотечений. В целом, все шкалы лучше предсказывали большие кровотечения и несколько хуже — клинически значимые. Заключение. Шкала риска кровотечений ОРАКУЛ выглядит наиболее приемлемым инструментом оценки риска кровотечений у больных после ОКС в условиях реальной отечественной клинической практики. Ключевые слова: острый коронарный синдром, кровотечение, смертность, шкала риска. Отношения и деятельность: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование было инициативным и проводилось под руководством кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ФГБУ ДПО “Центральная государственная медицинская академия” УД ПРФ. Внешние источники финансирования не использовались.

При ведении больных с  острым коронарным синдромом (ОКС) все больше внимания уделяется проблеме профилактики кровотечений, что связано с  выявленным значимым влиянием последних на прогноз ишемических событий [1]. Увеличивающаяся частота осложнений связана с необходимостью применения активной антитромботической терапии (АТТ) [2]. Постепенно внедряется в  практику стратегия “избегания” кровотечений, направленная на профилактику геморрагических событий. Одной из ключевых частей такой стратегии считается разработка индивидуализированной тактики АТТ на основе оценки риска кровотечения, для чего разработано значительное число шкал [3]. В  то же время, их диагностическая ценность в разных группах пациентов может существенно различаться. Разработанная шкала риска кровотечений ОРАКУЛ (ОбостРение ишемической болезни сердца: логиКовероятностные пУти прогнозирования течения для оптимизации Лечения) на основе результатов од - ноименного, наблюдательного исследования, показала хорошую диагностическую ценность (с-критерий — 0,762) [4]. Следует отметить, что для определения прогноза имеют значение не все кровотечения. При использовании классификации кровотечений по BARC (Bleeding Academic Research Consortium) [5] увеличение риска повторных ишемических событий у больных с ОКС характерно для кровотечений класса 2 и выше, 1-й класс (незначительные кровотечения) существенно на риск неблагоприятных исходов не влияет [6]. Для кровотечений класса 3b их прогностическое значение было сопоставимо со значением повторного инфаркта миокарда (ИМ), а  после кровотечений класса 3с уровень смертности достоверно выше (!) чем после ИМ [7]. Для оценки тяжести кровотечений используют и другие классификационные схемы — TIMI (Thrombolysis In Myo - cardial Infarction), ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) [8, 9] и  т.д. При этом одно и то же кровотечение, согласно разным классификациям, часто оценивается по-разному. Целью настоящего исследования было сравнить диагностическую ценность разных шкал оценки риска кровотечений в  отечественной группе больных с  ОКС с  использованием различных систем классификации тяжести кровотечений. Материал и методы В исследование включены больные из наблюдательно - го, открытого, многоцентрового исследования ОРАКУЛ II. Критерием для включения было наличие ОКС и показание к проведению чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в  текущую госпитализацию, вне зависимости от того, проведено ЧКВ или нет. Включение в исследование проводилось с 2014 по 2017гг. Подробно критерии включения описаны в предшествующих публикациях [10]. В представленный анализ вошли данные о 1502 больных, которые на момент написания работы имели хотя бы 1 визит наблюдения после включения в  исследование. Критериями исключения были отсутствие согласия больного на участие в исследовании или невозможность контакта с больным после выписки. Все пациенты должны были получать стандартную терапию на основании действующих рекомендаций. Из 1502 больных 560 (34,7%) чел. были включены в исследование в  связи с  ОКС с  подъемом сегмента ST и  942 (64,3%) — в связи с ОКС без подъема ST. Средний возраст больных составил 65,7±12,9 лет. В обследованной группе было 894 (59,5%) мужчин и 608 (40,5%) женщин. Ишемическую болезнь сердца в  анамнезе имели 1132 (74,7%) больных, ИМ — 466 (31,5%), артериальную гипертензию (АГ) в анамнезе — 1320 (87,9%), хроническую сердечную недостаточность (СН) до настоящей госпитализации  — 769 (51,2%), язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки — 216 (14,3%), онкологические заболевания в анамнезе — 131 (8,7%). На визитах наблюдения (выписка из стационара, 25, 90, 180 и 360 сут. от индексного события) фиксировались все случаи кровотечений с описанием характера кровотечений, источника, тяжести, проводимого лечения и классификации по шкалам BARC, TIMI и ISTH. Для референсной оценки риска кровотечений в  пред - ставленном исследовании использована разработанная ра - нее авторами шкала ОРАКУЛ [4]. Расчет риска кровотечений проводится с  использованием таких факторов как возраст, уровень гемоглобина при поступлении в стационар, скорость клубочковой фильтрации, наличие СН при индексном событии, анамнез язвенной болезни, проведение ЧКВ при индексной госпитализации и  прием пероральных антикоагулянтов (таблица 1). Для сравнения были выбраны шкалы риска, позволяющие оценить риск ранних кровотечений при ОКС и ЧКВ: CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) [11], ACTIONICU (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network — Intensive Care Unit) [12], ACUITY-HORIZONS (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy and Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) [13], а  также отдаленных (постгоспитальных) кровотечений: BleeMACS (Bleeding complications in a Multicenter registry of patients discharged with diagnosis of Acute Coronary Syndrome [14], PARIS (Patterns of Non-Adherence to Anti-Platelet Regimensin Stented Patients) [15]. Кроме того, протестирована прогностическая ценность в отношении риска кровотечений основных шкал оценки риска атеротромботических ос - ложнений у больных с ОКС — GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) [16] и ТIMI [17]. Проанализирована также прогностическая значимость шкал ORBIT (Out - comes Registry for Better Informed Treatment) и HASBLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/ Alcohol Concomitantly), предназначенных для прогнозирования риска кровотечений на фоне приема антикоагулянтов. Следует отметить, что и в шкалах оценки атеротромботического риска, и  в  шкалах ORBIT и  HASBLED часть учитываемых факторов риска являются общими (таблица  2). Это создает предпосылки для их использования вне основного назначения. Расширенное использование разных шкал для оценки риска кровотечений у больных после ОКС ранее применялось и в других исследованиях [18, 19]. Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы SPSS 23.0 и MedCalc 18.5. Для непрерывных показателей был проведён анализ распределения и критериев его соответствия нормальному, а также рассчитаны средние величины и величины стандартного отклонения (M±SD). Если распределение соответствовало нормальному, для анализа достоверности их различия применяли t-критерий Стьюдента, при отличии от нормального распределения применяли непараметрические методы расчета. Дискретные величины сравнивали по критерию χ2 Пирсона. Анализ диагностической точности тестируемых шкал проводился путем построения характеристических кривых (receiver operator characteristic curve, ROC-кривых) для каждого диагностического критерия и  вычисления площади под этими кривыми (area under curve, AUC). Также для каждого тестируемого диагностического критерия рассчитывались чувствительность, специфичность. Тестируемый диагностический критерий оценивается как эффективный при значении нижней границы доверительного интервала AUC >0,5 и р-уровне <0,05. Интервал AUC от 0,9 до 1,0 соответствовал отличному качеству диагностического теста, от 0,8 до 0,9 — очень хорошему, от 0,7 до 0,8 — хорошему и от 0,6 до 0,7 — среднему качеству диагностического теста. При значении AUC <0,6 диагностический тест считался неэффективным. Сравнение прогностической точности разных шкал проводилось путем сравнения площади под ROC-кривыми по методу DeLong с использованием биноминальной экстракции данных. Представленная работа является инициативным открытым наблюдательным многоцентровым исследованием, организованным кафедрой терапии, кардиологии и  функциональной диагностики с  курсом нефрологии ФГБУ ДПО “Центральная государственная медицинская академия” УД ПРФ. 

   Результаты: Кровотечения в исследовании ОРАКУЛ. В период наблюдения кровотечения были зарегистрированы всего у  170 (11,3%) больных, в  течение индексной госпитализации — у 39 (2,6%), в течение года после индексной госпитализации — у 131 (8,6%), у 19 (1,2%) больных регистрировались повторные кровотечения на нескольких визитах. В  таблице 3 представлена характеристика частоты и тяжести кровотечений, оценённых по разным шкалам. Следует отметить, что при использовании разных шкал тяжесть кровотечений различалась — при оценке по шкале TIMI частота больших и клинически значимых кровотечений оказалась меньше, чем при оценке по шкалам BARC и ISTH. Сопоставление прогностической ценности шкалы ОРАКУЛ с другими моделями расчета геморрагического риска при использовании разных критериев кровотечения Шкала ОРАКУЛ обладала наибольшей прогностической ценностью в отношении риска госпитальных кровотечений, превосходя по значимости та кие шкалы как CRUSADE, ACTION-ICU, ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy), PARIS. Единственной шкалой с  сопоставимой диагностической ценностью оказалась шкала BleeMACS. Следует отметить, что шкалы ORBIT и  HASBLED обладали более низкой прогностической ценностью в  отношении риска госпитальных кровотечений. В целом, все шкалы лучше предсказывали большие кровотечения и несколько хуже — клинически значимые. Диагностическая ценность в  отношении кровотечений, зарегистрированных после выписки из стационара, для всех шкал была ниже, чем для госпитальных кровотечений. Шкала ОРАКУЛ обладала хорошей диагностической ценностью в отношении постгоспитальных кровотече  ний, площадь под ROC-кривой оказывалась максимальной среди всех шкал (таблицы 4-6). Обсуждение Геморрагические события у  больных с  ОКС могут быть одним из важнейших прогностически неблагоприятных факторов, которые часто предшествуют повторным ишемическим событиям [20]. В настоящее время в клинической практике используется несколько шкал оценки риска кровотечений; наиболее распространённые шкалы представлены в  таблице 2. Следует обратить внимание, что факторы, используемые при расчете геморрагических рисков, зачастую одновременно являются факторами риска ишемических событий  — это уровень артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), возраст, функция почек, сопутствующие заболевания (АГ, сахарный диабет, периферический атеросклероз и пр.). В ряде исследований для оценки геморрагических рисков пытаются использовать и шкалы оценки риска ишемических событий — такие как GRACE и TIMI. В представленной работе сравнили диагностическую ценность этих шкал с разработанной авторами моделью расчета риска кровотечений. В клинической практике шкала GRACE используется для оценки риска ишемических событий  у  больных с  ОКС без подъема сегмента ST. Расчет шкалы GRACE имеет принципиальное значение в  выборе тактики ведения пациентов, поэтому используется у большинства больных. Сделана попыт ка оценить, существует ли возможность ее использования и для оценки риска кровотечений, особенно с  учетом наличия у  тромботических и  геморрагических осложнений общих факторов риска (возраст, функция почек). Шкала GRACE обладала хорошей прогностической ценностью в отношении риска больших и  малых кровотечений и  недостаточной по отношению к кровотечениям 3-5 типа по BARC. Ранее было показано, что шкала GRACE может обладать даже большей диагностической ценностью, чем шкала CRUSADE [21]. В  метаанализе 9 исследований, включавшем >13700 больных с ОКС, шкала GRACE по отношению к риску кровотечений была сопоставима со шкалами ACTION, CRUSADE и ACUITY [22]. Оценка риска по шкале TIMI, использующейся для стратификации риска осложнений ОКС в первые 14 сут. от момента госпитализации, коррелирует не только с риском ишемических осложнений, но и с риском кровотечений. У больных высокого риска по шкале TIMI риск кровотечений в >4 раза выше, чем у больных из группы низкого риска [23]. С-критерий в  отношении риска больших кровотечений для шкалы TIMI достигает 0,71 [24]. В настоящем исследовании — несколько меньше — 0,61. Для предсказания риска больших кровотечений после выписки из стационара использовали и шка - лы, изначально разработанные для оценки риска внутригоспитальных кровотечений  — CRUSADE, ACTION и ACUITY-HORIZONS. Эти шкалы неоднократно валидировались на внешних когортах па - циентов с  ОКС. Так, по результатам итальянского регистра больных с ОКС, площадь под ROC-кривой для шкалы CRUSADE составила 0,69, а для ACUITYHORIZONS  — 0,73 [3]. В  китайском регистре по наблюдению за больными после ОКС для шкал CRUSADE и ACUIRY-HORIZONS величина с-критерия по отношению к  риску больших кровотечений после выписки из стационара составила 0,579 и  0,591, соответственно [25]. Шкала CRUSADE лучше предсказывает риск больших кровотечений в течение 1 мес. после ЧКВ у больных после ОКС, чем тестирование остаточной активности тромбоцитов методом VerifyNow — с-критерий для шкалы CRUSADE  — 0,81, а  для тестирования агрегации тромбоцитов — 0,61 [26]. CRUSADE является одной из самых точных шкал риска кровотечений — ее чувствительность составляет 80%, специфичность — 73% [27]. Шкала ОРАКУЛ оказалась сопоставимой с CRUSADE по специфичности, но уступала по чувствительности. Диагностическая ценность шкалы CRUSADE в  этом исследовании оказалась несколько ниже по отношению к  большим кровотечениям, развившимся в течение года. У больных с ОКС и сопутствующей патологией ценность шкал может снижаться. Еслидля всех больных с ОКС площадь под ROC-кривой составляет 0,71, то у  больных с  хронической бо - лезнью почек она ниже — 0,65 [28]. У больных >75 лет шкала CRUSADE теряет прогностическую ценность (с-критерий 0,51), хотя шкала GRACE сохраняет достаточную прогностическую ценность по отношению к риску смерти и ИМ [29]. Шкала PARIS в  оригинальном исследовании показала высокую прогностическую ценность в от - ношении больших кровотечений (с-критерий  — 0,71) [30]. В  представленном исследовании шкала PARIS позволяла достоверно оценивать риск и боль - ших, и  малых кровотечений, хотя ее диагностическая ценность и была ниже, чем для разработанной авторами шкалы. Одной из новых шкал риска, созданной для оценки риска кровотечений у больных с ОКС является шкала BleeMACS, разработанная на основе одноименного регистра, включавшего 15401 больного с ОКС, которые наблюдались в 15 стационарах 10 стран Америки, Европы и  Азии. Все больные перенесли ЧКВ. Средний возраст больных в  регистре составил 63,6 года, что близко к возрасту больных в настоящем регистре. Частота больших кровотечений по BARC в 1-й год после выписки из стационара составила 3,6 на 100 больных в  год (в  этом регистре таких больных было меньше — 1,3%). Шкала BleeMACS включает такие факторы как возраст, уровень креатинина, анамнез кровотечений и  онкологических заболеваний, уровень гемоглобина, анамнез АГ и сосудистых заболеваний. Внешняя ва - лидация шкалы была проведена на когорте больных с ОКС SWEDEHEART (Swedish Web System for En - hancement and Development of Evidence‐Based Care in  Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies Registry), включающей 96239 больных с ОКС после ЧКВ и  93150 больных, которым ЧКВ не вы - полнялось. В  оригинальном исследовании с-кри - терий составил 0,71, в когорте SWEDEHEART 0,63 для больных после ЧКВ и 0,61 для больных без ЧКВ, что демонстрирует хорошую предсказательную способность и  адекватную классификацию (р>0,2 по тесту Хосмера-Лемешоу) [14]. В настоящем исследовании диагностическая ценность шкалы Blee-MACS составила 0,691 по отношению к  большим крово - течениям и оказалась единственной шкалой, сопоставимой по диагностической ценности со шкалой ОРАКУЛ. В отношении больших и малых кровотечений диагностическая ценность Blee-MACS была достоверно меньше.

Заключение Таким образом, шкала риска кровотечений ОРАКУЛ выглядит наиболее приемлемым инструментом оценки риска кровотечений у  больных после ОКС в условиях реальной отечественной клинической практики.

14 апреля 2023 г.

Источник: Для цитирования: Бражник В.А., Минушкина Л.О., Аверкова А.О., Зубова Е.А., Хасанов Н.Р., Галявич А.С., Чичкова М.А., Космачева Е.Д., Затейщиков Д.А. Шкалы риска кровотечений у больных с острым коронарным синдромом: место шкалы ОРАКУЛ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(5):2333. doi:10.15829/1728-8800-2020-2333

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Читайте также
Ещё статьи из категории «Полезные статьи»
Реабилитация пациентов в раннем восстановительном периоде
Реабилитация пациентов в раннем восстановительном периоде
Инсульт - это неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с данным диагнозом должны быть госпитализированы. Время госпитализации должно быть...
Влияние умеренных когнитивных нарушений на незапланированную повторную госпитализацию пациентов с ишемической болезнью сердца
Влияние умеренных когнитивных нарушений на незапланированную повторную...
Легкие когнитивные нарушения (КН) можно выявить, учитывая субъективные данные пациента и при проведении детального нейропсихологического исследования,...
Новый пероральный ингибитор PCSK9 снижает уровень ХС ЛПНП при гиперхолестеринемии
Новый пероральный ингибитор PCSK9 снижает уровень ХС ЛПНП при гиперхолестеринемии
Эффективность и безопасность перорального ингибитора PCSK9, макроциклического пептида MK-0616, при лечении гиперхолестеринемии: рандомизированное плацебо-контролируемое...
Влияние на интерлейкин-6 после остановки сердца — давайте не будем забывать о мозге
Влияние на интерлейкин-6 после остановки сердца — давайте не будем забывать...
Данный обзор ( по материалам опубликованным в журнале Resuscitation ), оценивает возможность модулировать потенциальную роль воспалительной реакции на...