Клинический случай декомпенсации центрального несахарного диабета на фоне дебюта сахарного диабета второго типа

Введение

Главный регулятор водно-электролитного гомеостаза – антидиуретический гормон аргинин-вазопрессин (АДГ) – синтезируется в гипоталамусе, поступает в нейрогипофиз, откуда секретируется в кровоток. Снижение секреции АДГ более чем на 80% и/или блокада V2-рецепторов собирательных канальцев почек приводит к нарушению реабсорбции воды. В итоге развивается гипотоническая полиурия и, как следствие, дегидратация. Одним из заболеваний, вызывающих дегидратацию организма, является несахарный диабет (НД).

Выделяют три основных типа НД:

-Центральный, обусловленный нарушением синтеза или секреции вазопрессина;

-Нефрогенный (вазопрессин-резистентный), возникающий как результат нарушения работы V2-рецепторов;

-Первичная полидипсия - нарушение, при котором патологическая жажда или компульсивное желание пить приводит к чрезмерному потреблению воды, что подавляет физиологическую секрецию АДГ, в итоге приводя к характерной симптоматике НД, при этом при ограничении потребления жидкости синтез АДГ восстанавливается [4].

Клинической формой, непосредственно связанной с патологией эндокринной системы, является центральный НД (ЦНД). Почти в 50% случаев при ЦНД выявляются патологические изменения в гипоталамо-гипофизарной области [5]. В диагностике ЦНД ключевое значение имеет клиническая картина, анамнез, физикальные признаки дегидратации. Высокую диагностическую ценность имеют данные лабораторных исследований: увеличение осмоляльности крови, гипернатриемия, снижение осмоляльности мочи (менее 300 мОсм/кг) или относительной плотности мочи (менее 1005). Дифференциальная диагностика трех основных типов НД включает проведение функциональных проб: пробу с сухоедением для исключения первичной полидипсии, десмопрессиновый тест сразу после пробы с сухоедением - для дифференциальной диагностики центрального и нефрогенного типа НД. Ключевым моментом в лечении ЦНД стало открытие в 1974 году синтетического аналога АДГ - десмопрессина [6], являющегося селективным агонистом рецептора вазопрессина V2. В результате терапии происходит уменьшение объема и повышение осмоляльности мочи [7]. Десмопрессин, в отличие от вазопрессина, обладает менее выраженным действием на гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов, активирует только V2-рецепторы вазопрессина собирательных канальцев почек. Также десмопрессин более устойчив к ферментативному разрушению. При нормальной работе центра жажды и потреблении воды, соответствующем объему теряемой жидкости, у пациентов может длительно поддерживаться нормальный баланс жидкости, и, соответственно, нормальный уровень натрия и осмоляльности крови [8]. При этом характерные для НД симптомы полидипсии и полиурии могут существенно нарушать качество жизни пациентов, а также продолжительность сна. Основополагающим в лечении НД является управление симптомами заболевания, уменьшение выраженности полидипсии и полиурии с целью улучшения качества жизни. Наряду с этим, при ограничении питьевого режима или патологии центра жажды могут развиваться тяжелые электролитные изменения, представляющие угрозу жизни пациентов [9].

Ниже описан клинический случай течения центрального несахарного диабета у больного, который длительное время не получал медикаментозного лечения, с последующей резкой декомпенсацией, возникшей при манифестации у пациента сахарного диабета (СД) 2 типа. В доступной литературе, было найдено описание всего трех сходных с нашим случаев [1-3]

Клинический случай

Пациент Н., 58 лет, поступил в терапевтическое отделение ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ с жалобами на сухость во рту, выраженную жажду, общую слабость, учащенное мочеиспускание до 8-10 литров в сутки. Из анамнеза стало известно, что в 1994 пациент при ДТП перенес черепно-мозговую травму, после чего у него впервые развилась симптоматика НД. В дальнейшем при обследовании был диагностирован ЦНД, назначены препараты АДГ, которые пациент принимал на протяжении 10 лет до 2004 г., когда он самостоятельно прекратил лечение в связи с ухудшением самочувствия, уменьшением количества мочеиспусканий, появлением отеков лица, ног и повышениями артериального давления (до 150-160/100мм.рт.ст.). Последующие 16 лет он чувствовал себя удовлетворительно и к врачам не обращался. В 2015г, на фоне стресса, вновь появилась изнуряющая жажда и учащенное мочеиспускание. В 2016 году обратился к эндокринологу по месту жительства. Выявлен СД типа 2, симптомы полиурии и полидипсии были расценены как проявления гипергликемии. Начата сахароснижающая терапияметформином 2000 мг в сутки и вилдаглиптином 100 мг в сутки, данные препараты принимает и в настоящий момент. При активном расспросе выяснилось, что последние 10-12 лет пациент выпивает 8-9 л жидкости за сутки, выделяет около 10 л/сут, вес увеличился на 17 кг, отмечает выраженное нарушение сна из-за частых мочеиспусканий в ночное время и упорную жажду, был эпизод потери сознания в жаркое время летом. Пациент связывал данные симптомы исключительно с СД 2 типа, однако лечащий врач отметил несоответствие клинических проявлений степени компенсации СД 2 типа, которая была удовлетворительной, в связи с чем пациент был направлен в стационар для дообследования. Пациент поступил в терапевтическое отделение Клинической больницы №1 в 2021г, с целью дифференциальной диагностики синдрома полиурии – полидипсии (между сахарным диабетом и несахарным диабетом) Данные объективного исследования: ИМТ 34.8 кг/м2, умеренная сухость кожных покровов. Отеки отсутствуют. Мочеиспускание учащенное, свободное, безболезненное.

Данные лабораторных исследований: При проведении анализа мочи по Зимницкому, до начала лечения десмопрессином, отмечалась низкая плотность во всех восьми порциях на уровне 1002-1005г/л, при суммарном объеме мочи за сутки 5060мл Биохимический анализ крови: Креатинин - 67.9 мкмоль/л (45 - 97); СКФ >60 мл/мин/1.73м2, Na – 146 ммоль/л (136-145), K – 4.0 ммоль/л (3.5-5.1). Гликозилированный гемоглобин: HbA1c - 6.8 % (3.7-5.9). Анализ мочи (общий): Относительная плотность - 1002 (1005 - 1030); Глюкоза – отсутствует; Кетоновые тела – отсутствуют. При обследовании выявлены признаки дегидратации в виде гипернатриемии на фоне выраженного снижения плотности мочи (табл.1), что соответствовало критериям диагностики несахарного диабета. С учетом анамнеза и нормального уровня креатинина, СКФ, десмопрессиновый тест с целью дифференциальной диагностики центрального и нефрогенного типов несахарного диабета не проводился. Установлен диагноз центрального несахарного диабета, назначена постоянная терапия таблетированной формой десмопрессина 0.1 мг 2 раза в сутки с положительным эффектом: снижение интенсивности жажды и объема выделяемой мочи в сутки. В контрольном анализе мочи по Зимницкому на фоне лечения, отмечалась нормализация плотности каждой порции на уровне 1012-1014г/л, уменьшение общего объема мочи до 2500мл, уменьшение кратности мочеиспусканий.

По данным обследования был установлен окончательный диагноз: Основное заболевание: Центральный несахарный диабет средней степени тяжести. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c менее 6.5%. Диабетическая дистальная полинейропатия. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени, ИМТ 34.8 кг/м2. Неалкогольная жировая болезнь печени. С пациентом была проведена беседа о необходимости продолжения регулярной заместительной терапии десмопрессином, разъяснены принципы коррекции дозы препарата, обсуждена необходимость соблюдения питьевого режима: пить только при симптомах жажды, избегать приема избыточных объемов жидкости, были даны рекомендации по сахароснижающей терапии под контролем показателей гликемии. Также пациенту было настоятельно рекомендовано динамическое наблюдение у эндокринолога.

Обсуждение

Центральный несахарный диабет характеризуется неконтролируемой полиурией и полидипсией, приводящими к дегидратации и нарушению электролитного баланса. Без лечения данное состояние может нести угрозу жизни. В данном клиническом случае, несмотря на длительное течение заболевания, проявления дегидратации и выраженные электролитные нарушения не развились только благодаря адекватному восполнению потерь жидкости пациентом. Основным фактором, ухудшающим качество жизни нашего пациента, являлись симптомы неукротимой жажды и частого мочеиспускания, что мешало его трудовой деятельности, а также бытовой жизни. Принимая во внимание возможности современных методов диагностики и медикаментозной компенсации заболевания, данный клинический случай является редким. Важным является не только назначение терапии, но и обучение пациента соблюдению питьевого режима для снижения риска передозировки препарата десмопрессина, водной интоксикации и гипонатриемии. Вероятно, что отеки и задержка жидкости, приведшие к самостоятельному прекращению пациентом заместительной терапии, являлись симптомами передозировки десмопрессина, возможно, в связи с неадекватным питьевым режимом. Адекватно обученные пациенты без патологии центра жажды в состоянии самостоятельно титровать дозу десмопрессина в зависимости от клинического течения, однако не всегда у врача и пациента хватает мотивации на проведение адекватного обучения. При наличии у пациента патологии центра жажды с нарушением чувствительности осморецепторов гипоталамуса, титрация дозы должна происходить в условиях стационара под контролем электролитов крови, массы тела и/или объема выделенной мочи [4,10]. Таким пациентам показан строгий индивидуальный питьевой режим.

Заключение

Описанный нами случай интересен тем, что больной 10 лет получал заместительную терапию по поводу несахарного диабета, а затем 16 лет находился без терапии, компенсируя это повышенным потреблением жидкости на фоне массивного диуреза. При этом не было выявлено электролитных нарушений, а проявления полиурии-полидипсии не были выраженными. Стресс, а позднее глюкозурия при манифестации СД 2 типа за счет осмотического диуреза усугубили имеющуюся у пациента полиурию. Несмотря на адекватную терапию по поводу СД 2 типа, симптомы дегидратации нарастали, существенно снизив качество жизни пациента, в связи с чем была проведена дифференциальная диагностика синдрома полиурии-полидипсии, выявлен декомпенсированный ЦНД, назначена заместительная терапия. Несмотря на простоту и доступность лечения центрального несахарного диабета, возможны ситуации, когда недостаточно хорошо обученный (или мотивированный) в дебюте заболевания пациент самостоятельно прекращает назначенное ему лечение. Чаще всего это ведет к декомпенсации заболевания, в том числе жизнеугрожающей, но в исключительных случаях может приводить к временной «компенсации» заболевания за счет изменения образа жизни пациента – например, компенсации массивного диуреза (10 л/сут) повышенным потреблением жидкости. Любое новое заболевание или состояние способно нарушить эту нестойкую «компенсацию», что и продемонстрировано в данном клиническом случае. Своевременное и адекватное обучение пациента в дебюте заболевания, а также регулярное наблюдение профильным специалистом может помочь избежать описанной ситуации.

Список литературы

1. Palumbo C. et al. Asociación de diabetes insípida central y diabetes mellitus tipo 2 //Medicina (Buenos Aires). – 2018. – V. 78. – №. 2. – P. 127-130.

2. Ohara N. et al. A 75-Year-Old Woman with a 5-Year History of Controlled Type 2 Diabetes Mellitus Presenting with Polydipsia and Polyuria and a Diagnosis of Central Diabetes Insipidus //The American Journal of Case Reports. – 2022. – V. 23. – P. e938482. doi: 10.12659/AJCR.938482.

3. EShin H. J. et al. Polyuria with the concurrent manifestation of central diabetes insipidus (CDI) & type 2 diabetes mellitus (DM) //Electrolytes & Blood Pressure. – 2012. – V. 10. – №. 1. – P. 26-30. doi: 10.5049/EBP.2012.10.1.26.

4. Дедов И. И. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению несахарного диабета у взрослых //Ожирение и метаболизм. – 2018. – Т. 15. – №. 2. – С. 56-71. [Dedov I.I. et al. Federal clinical guidelines on diagnosis and treatment of diabetes insipidus in adults. //Ozhirenie i metabolizm (Obesity and metabolism). – 2018. – V. 15. – №. 2. – P. 56-71. In Russian]. doi:10.14341/omet9670

5. Анциферов М.Б., Маркина Н.В. Центральный несахарный диабет: современные представления и лечебные подходы //Фарматека. – 2011. – №3. – С.60-64. [Antsiferov M.B., Markina N.V. Central diabetes insipidus: modern ideas and therapeutic approaches. //Farmateka. – 2011. – №3. – P.60-64. In Russian]

6. Valenti G., Tamma G. History of diabetes insipidus //Giornale Italiano di Nefrolofia. – 2016. – V. 33. – №. Suppl 66. – P. 33.

7. Tian Y., Serino R., Verbalis J. G. Downregulation of renal vasopressin V2 receptor and aquaporin-2 expression parallels age-associated defects in urine concentration //American Journal of Physiology-Renal Physiology. – 2004. – V. 287. – №. 4. – P. F797-F805. doi: 10.1152/ajprenal.00403.2003 8. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Диагностика и лечение центрального несахарного диабета //Ожирение и метаболизм. – 2014.– Т.11.– №4.– C. 48-55. [Pigarova E.A., Dzeranova L.K. Diagnosis and treatment of central diabetes insipidus. //Ozhirenie i metabolizm (Obesity and metabolism). – 2014. – Т.11.– №4.– C. 48-55. In Russian] doi: 10.14341/omet2014448-55

9. Liu S. Y. et al. Clinical characteristics of central diabetes insipidus in Taiwanese children //Journal of the Formosan Medical Association. – 2013. – V. 112. – №. 10. – P. 616-620. doi: 10.1016/j.jfma.2013.06.019

10. Бирюкова Е. В. Выбор препаратов десмопрессина для лечения центрального несахарного диабета //Ожирение и метаболизм. – 2017. – Т. 14. – №. 4. – С. 23-30. [Biryukova E.V. Selection of desmopressin preparations for the treatment of central diabetes insipidus. //Ozhirenie i metabolizm (Obesity and metabolism). 2017; 4: 23–30. In Russian] doi: 10.14341/omet2017423-30