Доклад "Спондилодисциты - пути решения сложных вопросов".
Спондилодисцит - инфекционное заболевание позвонков и межпозвонковых дисков. Частота его возросла в последние годы в связи с учащением инвазивных манипуляций на позвоночнике. Диагностика спондилодисцита затруднительна и зачастую происходит со значительной задержкой после появления первых симптомов, что связано с редкой встречаемостью данного заболевания, неспецифичностью его проявлений, а в связи с этим недостаточной информированностью врачей по вопросам инфекционных поражений позвоночника. Существующая проблема с определением этиологии заболевания ведет к нерациональной антибиотикотерапии, длительности лечения и повышению затрат. Хирургическое лечение спондилодисцита выполняется с задержкой вследствие отсутствия строгих показаний.
Около 50 % спондилитов локализуется в поясничном отделе, 25 % — в грудо-поясничном, 20 % — в грудном, 5 % —в шейном. В 10 % случаев одновременно поражаются позвонки разных отделов
Частота инфекционных спондилитов составляет 1,0–2,5 случая на 100000 населения; в структуре гнойно-воспалительных заболеваний скелета – 4–8 %. От 5,8 до 14,6 % случаев заболеваний осложняются сепсисом, 1,2–8,0 % приводят к летальным исходам
В соответствии с МКБ-10 инфекционные поражения позвоночника рубрицируют по синдромному и/или этиологическому принципу
М46 - Другие воспалительные спондилопатии
Cочетание спондилита и воспалительных заболеваний центральной нервной системы (миелиты, менингиты, эпидуральные абсцессы) классифицируют в разделах G00–G09. При верификации инфекционного агента используют дополнительный код B95–B98
Традиционно при длительности заболевания менее 2 месяцев (60 дней) процесс рассматривают как острый, от 2 до 6 мес. – подострый, хроническое течение для неспецифического поражения устанавливают при давности более 6 мес., специфического – более 1 года
Источником инфицирования может быть любой инфекционный процесс – кариозные зубы, ЛОР-инфекция, флегмоны, эндокардиты, в том числе, проникающие травмы, включая ятрогенные
Возбудитель неспецифического спондилита высевают из крови у 20–40 % больных:
- грамположительные (грам+) кокки встречаются в 2/3 случаев; преобладает Staphylococcus, включающий более 20 видов; наиболее патогенны коагулазоположительные штаммы S. aureus, S. intermedius, из коагулазоотрицательных – S. epidermidis;
- грамотрицательная (грам-) флора составляет 1/3 случаев; преобладают Escherichia coli (10,5 %), Proteus spp. (6,7 %), Pseudomonas aeruginosa (5,7 %);
- наиболее частая (90,0 %) причина гранулематозных спондилитов – M. tuberculosis complex;
- в странах третьего мира относительно часто встречается бруцеллез. Реже выявляются паразитарные (чаще – эхинококковые) и микотические поражения; к редким возбудителям относятся сальмонеллы, кампилобактерии
Формы хронического спондилодисцита:
- септический ― возникает в результате проникновения патогенов в межпозвоночные структуры и ткани диска;
- асептический ― редкая форма, осложняет течение дистрофических изменений хрящевой ткани, межпозвоночного диска (например, при остеохондрозе)
- постоперационный или посттравматический ― хронический спондилодисцит развивается как осложнение после дискэктомии с последующей трансплантацией диска или фиксаторов, люмбальной пункции, эпидуральной анестезии, операций на позвоночнике иного характера и объема.
Начало воспалительного процесса провоцирует абсцесс со скоплением экссудата, образованием полости между позвонками, наполненной гнойной массой. По мере развития воспаления происходит сдавление межпозвоночных тканей, нервных окончаний, именно поэтому больные страдают от боли и других симптомов.
Общеклинические проявления:
- признаки интоксикации (тошнота, слабость, повышение температуры);
- снижение массы тела, отсутствие аппетита;
Местные проявления:
Боли в спине, преимущественно в поясничном отделе. Дискомфортные ощущения наблюдаются постоянно, усиливаются при неловких движениях и физических нагрузках. Большинство пациентов сообщают о болях высокой интенсивности, что соответствует оценке в диапазоне 7-10 баллов по визуальной аналоговой шкале. Боли продолжаются несколько недель и даже месяцев, не исчезают после приема анальгетиков.- Для уменьшения боли пациенты занимают вынужденное положение сидя с наклоном вперед и опорой руками на колени – так называемый симптом осевой нагрузки (Томпсона). При ощупывании или постукивании по отросткам позвонков пораженной зоны боли резко усиливаются. Для болевого синдрома характерна иррадиация, возможна иммитация клинической картины острого живота, пиелонефрита, мочекаменной болезни.
- При вовлечении в процесс содержимого позвоночного канала возникает неврологическая симптоматика. Поражение спинного мозга и его корешков чаще происходит при шейном и грудном спондилодисците. Возникают жалобы на головные боли и головокружение, онемение верхних конечностей, простреливающие боли по типу межреберной невралгии. Вовлечение в процесс поясничных сегментов проявляется дисфункцией органов малого таза.
НЕТ СПЕЦИФИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ!
- МРТ позвоночника. Определяется снижение интенсивности сигнала на Т1-взвешенных снимках и его повышение на Т2-взвешенных изображениях, деформация межпозвоночных дисков, структурные изменения тел позвонков. Чувствительность магнитно-резонансной томографии достигает 96%, точность – 94%, поэтому ее считают «золотым стандартом» диагностики.
- Рентгенография позвоночника. Исследование информативно спустя 3-6 недель от начала заболевания. На рентгенологических снимках обнаруживают деструкцию тел позвонков, эрозию замыкательных пластин, уменьшение расстояния между соседними позвонками. Для более четкой визуализации назначается КТ позвоночника.
- Биопсия. Забор биоматериала из воспалительного очага позволяет точно установить вид возбудителя и подобрать этиотропную терапию. В основном проводится пункционная биопсия под ультразвуковым контролем. Ее информативность достигает 74%.
- Анализы крови. Воспалительный процесс проявляется лейкоцитозом, повышением показателя СОЭ и уровня С-реактивного белка. Также диагностируется диспротеинемия, увеличение прокальцитонина и фибриногена. По степени возрастания показателей оценивают тяжесть системного воспалительного ответа.
- Посев на гемокультуру. Для диагностики возбудителя спондилодисцита требуется как минимум двукратный бактериологический анализ крови. Наиболее достоверные результаты получают при заборе биоматериала на высоте лихорадки.
- Назначение этиопатогенетической терапии на ранних стадиях определяет благоприятный прогноз и улучшает качество жизни, предотвращая инвалидизацию.
- При неврологических осложнениях,обусловленных непосредственным контактным поражением спинного мозга и/или миелоишемией, прогноз крайне неблагоприятный как в отношении восстановления функций, так и качества жизни. При септических состояниях отмечают высокий риск летальных исходов в течение 1–2 лет из-за риска обострения местного и генерализованного процессов
- У лиц с отсутствием неврологического дефицита и стабильными показателям гемодинамики возможно воздержаться от эмпирической АБТ до верификации микроорганизма. У больных с нестабильной гемодинамикой, сепсисом или прогрессирующим/или тяжелым неврологическим дефицитом необходимо начать эмпирическую АБТ одномоментно с попытками установить микробиологический диагноз .
- При эмпирической АБТ необходимо применять препараты, охватывающие стафилококки, включая метициллинорезистентного S. Aureus (MRSA), стрептококки и грамотрицательные бактерии. Такая АБТ может включать сочетание ванкомицина и цефалоспорина III или IV поколений. Альтернативные режимы, в случае аллергии или непереносимости, могут применять сочетание даптомицина и фторхинолона.
- Эмпирическое применение противогрибковой терапии в большинстве случаев не оправданно.
- Особое значение имеет иммобилизация. Комбинация постельного режима, назначение внешних корсетов, ограничивающих подвижность сегмента и облегчение формирования костного блока
20 мая 2023 г.
Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале