Инфаркт миокарда у пациентов с хронической герпесвирусной инфекцией: клинические особенности, диагностика, лечение (на англ. яз.)

Инфаркт миокарда у пациентов с хронической герпесвирусной инфекцией имеет клинические особенности в течении, диагностике и  лечении. Коронарный атеросклероз является основной причиной сердечно-сосудистых катастроф и определяет высокие показатели смертности и инвалидности. ИБС является основной причиной смертности в промышленно развитых странах и в России. 2/3 смертей в России происходят из-за ИБС, и этот показатель в три раза выше среднемирового.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают 1-е место в мире среди причин смертности в развитых странах. В Российской Федерации 31 миллион человек страдают заболеваниями сердца и сосудов, из которых 7 миллионов страдают ишемической болезнью сердца. Несмотря на активное развитие фармакологии и применение комбинированной терапии (тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, β-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ, БРА и др.) для лечения инфаркта миокарда, частота осложнений на всех клинических стадиях его развития остается высокой.
В последнее время в ряде регионов Российской Федерации наблюдается ухудшение эпидемиологической ситуации. Основной и ведущей патогенетической причиной всех типов угрожающих жизни состояний при воздействии инфекционных агентов является цитомегаловирус (ЦМВ) и нарушения ЦНС с последующим поражением других органов. Герпесвирусная инфекция имеет высокую частоту инфицирования (60-80% - ВПГ, 90% - ЦМВ) и индуцирует вторичный иммунодефицит, который проявляется поражением Т- и В-фагоцитарных звеньев иммунитета. Согласно последним литературным данным, среди всех осложнений инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST) наиболее распространенным является острая сердечная недостаточность в виде отека легких. Развитие этого осложнения оказывает неблагоприятное влияние на течение ИМП ST и исход заболевания.
Известно, что у пациентов с ИМТ ST острая сердечная недостаточность развивается в 5-30% случаев. Более того, у подавляющего большинства пациентов с инфарктом миокарда (77%) развились симптомы острой сердечной недостаточности в течение первых 3 дней от начала заболевания, и половина из них закончилась летальным исходом. Согласно данным, полученным в результате исследований, летальность у пациентов с инфарктом миокарда ST, осложненным острой сердечной недостаточностью, достигает до 20% в течение месяца, а в течение года возрастает до 50%. Острая левожелудочковая недостаточность часто развивается в течение нескольких минут и может привести к летальному исходу даже при своевременной интенсивной терапии. Известно, что у пациентов с инфарктом миокарда значительно нарушается функциональная способность сердца, а компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко снижаются. Причину такой нестабильности следует искать в очень динамичных морфологических, метаболических и гемодинамических изменениях, развивающихся при острой коронарной недостаточности.
Иммунологически неблагоприятные периоды инфаркта миокарда после острой стадии (от 2 до 10 дней), когда снижается общее количество Т-клеток, Т-супрессоров и наблюдается увеличение В-клеток, сменяются подострым периодом (от 10-го дня до 4-5 недель), когда после острой истощается Т-клеточное звено, происходит увеличение количества и функциональной активности Т-клеток, Т-супрессоров, частично Т-хелперов. Период рубцевания (или постинфарктный период; от 4-8 недель до 3-6 месяцев) характеризуется окончательным формированием и утолщением рубца, адаптацией миокарда к новым условиям функционирования и гемодинамики, требующей активности Т- и В-средств иммунитета с повышением концентрации IgM (до 20-30 дней инфаркта миокарда. Это приводит как к увеличению образования аутоантител к тканям миокарда, так и к нестабильности гемодинамики, поздней инверсии зубца Т и даже рецидиву инфаркта миокарда.
Клиническое течение инфаркта миокарда более тяжелое на фоне изменений иммунного статуса, при наличии хронических инфекций, которые ослабляют механизм иммунного ответа, проявляющийся подавлением индукции первого звена - α-интерферона, обеспечивающего включение, каскад молекулярных эффектов противовоспалительных цитокинов и ингибирующего выработку из провоспалительных интерлейкинов. Это важный фактор, ограничивающий повреждение тканей при хронических вирусных инфекциях. Кроме того, α-интерферон обладает антиген-опосредованным действием, что обеспечивает ему функцию эндогенного индуктора α-интерферона.
Запускающий механизм индукции, опосредованной толерантностью, сводится к генерации гуморальных и клеточных реакций, правильное функционирование которых способствует увеличению зоны ишемии и/или некроза тканей, что важно для способности прогнозировать клиническое течение ИМТ ST и его осложнений.
Недостаточный ответ на α-интерферон у пациентов с хронической герпесвирусной инфекцией, вероятно, способствует более тяжелому течению ИМТ ST. Быстрые изменения гемодинамики, склонность к тромбоактивации с возможным последующим развитием инсультов и инфарктов приводят к инвалидизации и высокой смертности у пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой и инфекционной патологией.
В литературе имеются некоторые данные об иммуномодулирующей терапии в сочетании со стандартным лечением ИМПЅТ препаратами интерферона. Однако комплексных исследований течения осложненного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на фоне инфекционной патологии и программ лечения сочетанных поражений сердечно-сосудистой системы ранее не проводилось.
Пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМТ ST) характеризуются высоким риском осложнений, включая внезапную сердечную смерть, из-за характерного стенозирующего атеросклероза коронарной артерии и/или многососудистой коронарной болезни. Эта группа пациентов характеризуется высоким риском неблагоприятных исходов в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.
Изучение эпидемиологии ишемической болезни сердца за последние 40 лет позволило получить данные о взаимосвязи между определенными факторами риска и наличием клинических проявлений ИБС.
Модифицируемые факторы риска включают дислипидемию, системную гипертензию, ожирение, сахарный диабет, высокий уровень фибриногена и курение. Немодифицируемые факторы: пол (мужчины от 30 лет и старше, женщины в период менопаузы и постменопаузы в постменопаузе), возраст (частота ИБС увеличивается пропорционально возрасту), семейный анамнез (родители с ИБС в анамнезе в возрасте до 55 лет).
Биологическим субстратом возможности развития ИБС часто является ремоделирование сердца в соответствии с теорией сердечно-сосудистого континуума при артериальной гипертензии, пороках развития аорты, некоторых формах кардиопатии, коронарных аномалиях и т.д. Основными причинами ишемической болезни сердца по-прежнему являются 2 или одновременно 3 из следующих: стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий, тромбоз или тромбоэмболия коронарных артерий, спазм сосудов коронарных артерий.
Атеросклероз является одной из основных причин поражения коронарных артерий и ИБС: 30% взрослых в возрасте до 45 лет (16,4 миллиона человек) и 10% детей в возрасте до 15 лет страдают атеросклеротическими поражениями сосудов; 80% людей старше 60 лет (20,2 миллиона человек) страдают атеросклерозом. Ишемическая болезнь сердца как яркое проявление сочетания атеросклероза (атеротромбоза) и спазма сосудов коронарных артерий с проявлением острой или хронической недостаточности коронарного кровотока является наиболее распространенным и инвалидизирующим заболеванием.
Несмотря на поиск новых альтернативных методик (мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная коронарография, ультразвуковое исследование - УЗИ коронарных артерий), рентгенокораноангиография остается единственным объективным методом оценки состояния коронарных артерий при ишемической болезни сердца. Селективная коронарография - это рентгеноконтрастный метод исследования, который обеспечивает рентгенографическую визуализацию сосудов сердца посредством внутрикоронарного введения рентгеноконтрастного вещества с использованием специально разработанных внутрисосудистых катетеров. Метод коронароангиографии является наиболее точным и надежным методом диагностики ИБС, позволяющим определить характер, локализацию и степень сужения коронарных артерий, определить уровни и протяженность атеросклеротического стеноза коронарных артерий, многососудистые поражения, определить дальнейшую тактику ведения пациента - интракоронарное стентирование или аортокоронарное шунтирование.
Инновационным подходом в малоинвазивных методиках является трехмерная ротационная ангиография (3D-RA) с трехмерным руководством (дорожной картой) для эндоваскулярного вмешательства. Это мощный инструмент для интервенционной 3D-коронарографии, который обеспечивает планирование и контроль перемещения иглы для биопсии в режиме реального времени, помогает выбрать оптимальный угол обзора очага поражения или бифуркации для точной длины и установки стента, а также обеспечивает высокую резкость и превосходную четкость изображения мелких деталей и объектов во время сердечно-сосудистых вмешательств.
Основные методы диагностики инфаркта миокарда на сегодняшний день включают оценку клинической картины, данных электрокардиографии, коронарографии, уровней сердечных маркеров тропонина, миоглобина, креатинфосфокиназы MB. Эти исследования дополняются эхокардиографией с регистрацией гипер- и гипокинеза миокарда со снижением локальной и/или глобальной сократительной способности.
Используя коронарографию и методы прогнозирования, используя шкалы GRACE и SYNTAX, можно определить клиническое течение инфаркта миокарда и повлиять на модифицируемые факторы, чтобы предотвратить развитие осложнений и пролонгацию инфаркта миокарда. Несмотря на активно проводимые рандомизированные исследования в поисках оптимизированных подходов в тактике ведения пациентов с инфарктом миокарда, остается множество вопросов, основные из которых касаются ведения пациентов, когда тромболитическая терапия или чрескожное коронарное вмешательство невозможны, возникновения синдрома "отсутствия возврата" после успешной реперфузионной терапии, прогрессирование ишемии миокарда, несмотря на восстановление кровотока по артерии, связанной с инфарктом, или ранний тромбоз стентов при первичном успехе, развитие инфаркта миокарда. Ведение пациентов с хроническими персистирующими вирусными инфекциями и их вклад в клиническое течение уже развившегося инфаркта миокарда остаются неясными.
Прогрессирование коронарного атеросклероза вызывает развитие острого коронарного синдрома с развитием инфаркта миокарда. Согласно литературным данным, высокая распространенность ВПГ1+2 и ЦМВ (до 68-90% от общей численности населения), длительная персистенция вируса простого герпеса и цитомегалия приводят в первую очередь к значительному снижению антител к α-интерферону.
В настоящее время актуально изучение клинического течения соматических заболеваний с реактивацией хронической герпесвирусной инфекции и влияния ее реактивации на ухудшение течения основной патологии, частоту развития осложнений.
Клиническое течение инфаркта миокарда на фоне хронической герпесвирусной инфекции имеет некоторые особенности.
Согласно результатам наших собственных многолетних исследований, полученных случайным методом, проведен отбор пациентов с ИМТ ST с низким титром α-антиинтерфероновых антител (AIFN), высокой распространенностью герпесвирусов ВПГ1+2 и ЦМВ (до 68-90% от общей популяции), их высокой аффинностью к клеткам миокарда, эндотелиальной стенке артериальных сосудов и сосудов аорты, нейротропии узловых нервных узлов и периферической нервной системы, было принято решение провести иммунологическое тестирование сыворотки крови на IgM и IgG к вышеуказанным герпесвирусам для уточнения сочетанного поражения острым инфарктом миокарда на фоне реактивации герпесвирусной инфекции.
Клинико-лабораторными признаками развития острой сердечной недостаточности являются рецидивирующее течение ишемии миокарда с подъемом сегмента ST выше изоэлектрической линии преимущественно передней локализации с большой продолжительностью интервала PQ и QT на фоне стеноза проксимального отдела левой коронарной артерии (45,2%) или многососудистого поражения (55,8%) с сужением коронарной артерии поражения чаще типа В (68,9%) и типа С (32,1%) у пациентов с рестриктивным типом (42,6%) и изолированным (26,3%) типом диастолической дисфункции левого желудочка.
У пациентов с ИМТ ST на фоне хронической герпесвирусной инфекции предикторами осложнений были нарушение сердечного ритма в виде рецидивирующей желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии (IV класс по Lown), желудочковой тахикардии с большей продолжительностью стенокардии, субфебрильное состояние в сочетании с миалгией, рестриктивный тип диастолической дисфункции миокарда, коррелирующий с развитием острой сердечной недостаточности (р<0,05).
Прогностическими факторами острой сердечной недостаточности у пациентов с хронической герпесвирусной инфекцией были: постинфарктный кардиосклероз и высокий функциональный класс стенокардии III (>5 лет), клиника преимущественно передней локализации ИМТ ST на фоне стеноза проксимального отдела левой коронарной артерии (39,1% против 12,4%), с увеличением левого желудочка размер со сниженной фракцией сердечного выброса и повышенной легочной гипертензией (>30 мм. рт.ст.), коррелирующей со значительно высокими уровнями IgM и IgG к вирусам герпеса (ВПГ1+2, ЦМВ), про-BNP и тропонина Т, низкими титрами α-интерферона (р<0,05). Наиболее важным клиническим прогностическим критерием острой сердечной недостаточности является определение сывороточных специфических уровней IgM и IgG к ЦМВ (100%), IgG к ВПГ (25%) (р<0,05), определяемых на фоне низких значений α-интерферона. Более того, при наличии высокого уровня pro-BNP 225,7±12,3пкг/л, дефицита интерферона α 0,028±0,002 нг/мл при активности только цитомегаловируса с IgM 1,345±0,32 DSR и IgG 2,504±0,16 DSR наблюдалось развитие острой сердечной недостаточности, а при наличии сочетанных поражений у ВПГ и ЦМВ с титрами IgM ЦМВ 1,378±0,15, IgG ЦМВ 2,522±0,15 DZR, IgM ВПГ1+2 1,030±0,11 DZR, IgG ВПГ1+2 2,080±0,31 DZR наблюдались острая сердечная недостаточность и опасные для жизни сердечные аритмии (р<0,05).
Применение стандартной медикаментозной терапии при осложненном инфаркте миокарда не всегда позволяет добиться стабилизации состояния и снизить смертность.
Резюмируя вышеизложенное, проводя комбинированное лечение инфаркта миокарда с иммунокоррекцией вифероном, мы смогли восполнить дефицит антител к α-интерферону, подавить и блокировать активность герпесвирусной инфекции, восстановить процесс расслабления левого желудочка после его сокращения, снизить постнагрузку за счет уменьшения полости левого желудочка и системное артериальное давление, давление в легочной артерии с последующим снижением работы левого желудочка и быстрым восстановлением внутрисердечной гемодинамики, улучшают перфузию миокарда и снижают риск возникновения и быстрого разрешения сердечной недостаточности.
Определение специфических иммуноглобулинов на цитомегаловирус может служить дополнительным критерием в прогнозировании возникновения нарушений ритма при ИМТ ST.
Полученные результаты дают возможность определить клинико-диагностические особенности изменения активности цитомегаловирусспецифических антител при прогнозировании развития острой сердечной недостаточности во время острого инфаркта миокарда ST.
Оптимизированный подход к лечению STEMI с применением Виферона-3 в составе комбинированной терапии позволяет снизить уровни IgM и IgG к вирусам герпеса и повысить уровень α-интерферона до физиологических показателей, что приводит к снижению частоты острой левожелудочковой недостаточности на 18,4%, улучшению результатов лечения на 18,2%, предотвращение риска повторного инфаркта миокарда на 10,9%.
Таким образом, изучение и использование в клинической практике оценки изменений активности специфических иммуноглобулинов к герпесвирусам позволяет проводить профилактические мероприятия по реактивации ВПГ в остром периоде ИМП ST, изменяет подход к стандартной терапии и поХроническая герпесвирусная вирусная инфекция осложняет течение инфаркта миокарда, способствует более частому развитию аритмий сердца, сердечной недостаточности, развитию постинфарктного перикардита - синдрома Дресслера. В монографии последовательно в разделах шести глав изложены анатомия, физиология сердечно-сосудистой системы, этиология и этиопатогенез атеросклероза, роль вирусного и аутоиммунного компонента в поражении эндотелия сосудов и формировании стенозирующего атеросклероза коронарных атерий с развитием острого коронарного синдрома. Учитывая высокую распространенность герпесвирусной инфекции, в частности вируса простого герпеса (ВПГ1,2 и ЦМВ), состояние иммунитета и развитие вторичного иммунодефицита при длительно существующих хронических инфекциях, важное значение приобретает изучение измененной клинической картины развития острого коронарного синдрома и его осложнений. зволяет улучшить результаты клинического течения и исход инфаркта миокарда на патогенетическом уровне сопутствующего состояния.