Расширенный тотально экстраперитонеальный доступ

А.Ю.Калиниченко1*, А.М.Зубов1, М.Б. Базарова2, С.В.Журавлев1.2, В.В.Бояринцев2

1ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ, Москва

2ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва

EXTENDED TOTAL EXTRAPERITONEAL ACCESS

(e-TEP) IN THE SURGICAL TREATMENT OF HERNIAS OF THE ABDOMINAL WALL

A.Y.Kalinichenko1*, A.M.Zubov1, M.B. Bazarova2, S.V. Juravlev1,2, V.V.Boyarintsev2

1 Clinical hospital No 1 of Department of Presidential Affairs, Moscow, Russia

2 Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs, Moscow, Russia

*E-mail: alex0799@mail.ru

Список сокращений:

-е-ТЕР – (extended totally extraperitoneal)- расширенный тотальный экстраперитонеальный доступ.

-е-ТЕР RS TAR – (extended totally extraperitoneal transversus abdominis muscle release)- расширенная тотальная эндоскопическая сепарационная аллопластика передней брюшной стенки.

-еТЕР RS – эндлсклпическая тотально-экстраперитонеальная пластика Rives Stoppa

Аннотация

Несмотря на богатую историю и многообразие предложенных оперативных техник в герниологии, по-прежнему нет идеального метода. Основными направлениями совершенствования герниопластики являются миниинвазивность, косметичность, предотвращение образования спаек брюшной полости, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде – как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. Таким образом, во главу угла ставится не просто избавление от грыжевого выпячивания, а улучшение качества жизни пациента.

На настоящий момент неоспоримым преимуществом обладают различные варианты пластики передней брюшной стенки с использованием полимерных эндопротезов (сеток). Аллопластика (применение эндопротеза) – на современном этапе занимает почетное лидирующее место в герниологии.

Помимо самого инородного материала, интересен вопрос его размещения в передней брюшной стенке. При открытой пластике наибольшее распространение получили три позиции. Интраперитонеальное положение – внутри брюшной полости – чревато образованием спаек из-за тесного контакта с внутренними органами. Отчасти проблема решается добавлением покрытия, снижающего адгезию. Другой вариант – размещение сетки на ушитую брюшную стенку в подкожной префасциальной области, данный метод может быть модифицирован передней сепарационной пластикой (операция Рамиреса). Третий метод – ретромускулярный. Этот метод популяризировали J. Rives и R. Stoppa [1;2;3;4]. Технически, R. Stoppa описал ретрофасциальную установку и позволял также выполнять оперативное лечение паховых грыж, а J. Rives – ретромускулярную установку, но разница в сущности обусловлена особенностями строения передней брюшной стенки выше и ниже linea arcuata, при этом данная методика может быть модифицирована задней сепарацией (выпуск поперечной мышцы живота). Недостатком экстраперитонеальной открытой техники являлось маленькое пространство для манипуляции.

Ключевые слова: грыжи, лапароскопия, герниопластика, сетчатый имплант.

Abstract

Despite the rich history and variety of proposed operational techniques in herniology, there is still no ideal method. The main areas of improvement of hernioplasty are minimally invasive, cosmetic, prevention of abdominal adhesions, reduction of pain syndrome in the postoperative period – both in the early postoperative period and in the long term. Thus, the focus is not just getting rid of hernial protrusion, but improving the quality of life of the patient.

At the moment, various options for plasty of the anterior abdominal wall using polymer endoprostheses (meshes) have an undeniable advantage. Alloplasty (the use of an endoprosthesis) – at the present stage occupies an honorable leading place in herniology.

In addition to the foreign material itself, the question of its placement in the anterior abdominal wall is interesting. With open plastic surgery, three positions have become the most widespread. The intraperitoneal position – inside the abdominal cavity – is fraught with the formation of adhesions due to close contact with internal organs. In part, the problem is solved by adding a coating that reduces adhesion. Another option is to place the mesh on the sutured abdominal wall in the subcutaneous prefascial region, this method can be modified by anterior separation plastic surgery (Ramirez surgery). The third method is retromuscular. This method was popularized by J. Rives and R. Stoppa [1;2;3;4]. Technically, R. Stoppa described a retrofascial installation and also allowed surgical treatment of inguinal hernias, and J. Rives – a retromuscular installation, but the difference is essentially due to the structural features of the anterior abdominal wall above and below the linea arcuata, while this technique can be modified by posterior separation (release of the transverse abdominal muscle). The disadvantage of the extraperitoneal open technique was a small space for manipulation.

Key words: hernias, laparoscopy, hernioplasty, mesh implant.

Введение: В 2010 году Daes J. разработал модификацию метода экстраперитонеальной эндовидеохирургической герниопластики, ТЕР (totally extraperitoneal hernia repair) – расширенную полностью экстраперитонеальную эндовидеохирургическую герниопластику, еТЕР (extended totally extraperitoneal hernia repair). Принцип еТЕР пластики позволяет справиться в широким спектром грыж передней брюшной стенки- паховые, вентральные, диастаз прямы мышц живота, в том числе ущемленные, двусторонние или комбинированные.

Особенностью метода является то, что большая часть манипуляций производится в так называемом «священном» хирургическом слое («holy plane»), расположенном между поперечной и преперитонеальной фасциями. Он является стыком двух эмбриональных листков, и сосудов не содержит. Соответственно, это пространство идеально для размещения эндопротеза. Если говорить о паховой области, то для перекрытия всех возможных мест выхода грыж (медиальной и латеральной паховых ямок, бедренного кольца, запирательного отверстия) требуется эндопротез минимум 12х15 см. Также требуется перекрыть края грыжевого дефекта на 3–5 см. Если грыжевой дефект больше 3 см, обычно сетки фиксируют во избежание пролабирования сетки в грыжевые ворота («bulging») или смещения импланта. Однако увеличение количества точек фиксации усиливает интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде и увеличивает вероятность развития хронического болевого синдрома. В то же время чем больше размер эндопротеза, тем меньшее давление на квадратный сантиметр оказывает имплант и от инвазивной фиксации сетки можно отказаться. [5;6;7;8;9]

Обзорная статья

Согласно литературным данным, eTEP-герниопластика обладает рядом преимуществ: хороший косметический результат; слабо выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также профилактика хронической боли за счёт бесшовной фиксации сетки; возможность одновременного устранения нескольких грыж передней брюшной стенки и диастаза прямых мышц живота за одну операцию; профилактика грыж смежной локализации; отсутствие ограничений в дальнейшем при занятиях спортом и физических нагрузках. Мы считаем, что данная техника является наиболее универсальной для лечения паховых и вентральных грыж.

Согласно рекомендациям Американского общества желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) от 2018 г. Предложен следующий алгоритм лечения вентральных грыж [10]. (табл.).

Этот алгоритм удобен в использовании, однако он не учитывает наличие диастаза прямых мышц живота для грыж менее 2 см., а также не учитывает размеры диастаза, его клинические проявления, дискомфорт пациента из-за внешнего вида диастаза при грыже передней брюшной стенки любого размера.

Так же учитывая данные последних исследований, наличие диастаза является показателем недостаточности коллагена, высокими рисками формирования грыж передней брюшной стенки. Многие современные исследования показывают, что наличие изолированного диастаза может клинически влиять на нормальную деятельность внутренних органов. (запоры, недержание мочи). [11]

В клиническую практику ФГБУ «Клиническая больница №1» (Волынская) Управления делами Президента РФ н настоящий момент внедрены следующие варианты операция с использованием e-TEP –доступа: 1) паховая eTEP-герниопластика, 2) eTEP-RS, 3) eTEP-TAR. Были отобраны 46 пациентов, которым выполнялось данное оперативное вмешательство, была произведена оценка раннего и позднего послеоперационного периода. Средний срок госпитализации составил 5 дней.

Всем пациентам с наличием диастаза прямых мышц живота было предложено оперативное лечение доступом е-тер. Этот метод технически сложен, и его следует освоить при относительно небольших вентральных грыжах, чтобы добиться хороших результатов, прежде чем пытаться использовать его при более крупных и сложных грыжах.

Средняя продолжительность операции составила 110,2 ± 30 мин. Отмечается соответствующая корреляция снижения времени оперативного лечения с увеличением количества оперативных вмешательств, а так же соответствие времени открытых методик и доступа е-тер, что так же подтверждает преимущество эндоскопической методики. Назологическая структура оперированных пациентов: e-TEP-RS было выполнено в 35 случаях, e-TEP RS TAR в 6 случаях и e-TEP-RS с паховой e-TEP в 05 случаях.

Все пациенты в послеоперационном периоде находились в палате. Болевой синдром в послеоперационном периоде от 3 до 6 по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), что потребовало необходимости проведения анальгетической терапии нестероидными противовоспалительными препаратами без применения более сильных анальгетиков.

Активизация в соответствии с проколами ERAS (Enchanced Recovery After Surgery) в течение первых часов после оперативного лечения. Всем пациентам в первые сутки выполнялось УЗИ мягких тканей и брюшной полости на предмет выявления ранних послеоперационных осложнений. В двух случаях отмечено формирование сером без признаков инфицирования, которые потребовали пункции под УЗ контролем.

Таким образом, проанализированные случаи подтверждают преимущества эндоскопических методов: малые сроки стационарного лечения и быстрый реабилитационный период, низкий болевой синдром и косметический эффект.

Изучение, применение методики е-ТЕР в лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки позволяет добиться основополагающего фактора в лечении пациента - улучшения качества жизни. Первые результаты обращают наше внимание на необходимость широкого применения данной методики в практике и необходимость детального изучения отдалённых результатов, их оценку и формирование анализа, сравнение результатов с другими клиниками для формирования единых подходов и стандартизации методик для улучшения качества оказываемой помощи.

Источник финансирования:

авторы статьи подтвердили отсутствие источника финансирования

Конфликт интересов:

Авторы статьи заявляют, что данная работа, ее тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов

Литература:

1.Stoppa R.E. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg 1989 13(5): рр. 545-554

2. R. Stoppa, P., et al. Hernia of the abdominal wall JP Chevrel (Ed.), Hernias and surgery of the abdominal wall (3rd Edition), Springer-Verlag, Berlin 1998, pp. 181-237 Chapter 9

3. Сажин А.В. и др. лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная и тотальная экстраперитонеальная паховая герниопластика, преимущества и недостатки // Российский медицинский журнал 2015. №-6.

4. 27. Rives J.J. et al. La chirurgie moderne des hernies de l'aine. Cha Med (1982) N7 p.13

5. Belyansky, I., Daes, J., Radu, V.G. et al. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. Surg Endoscop 2018 №-32, p.1525-1532.

6. Belyansky, I., Reza Zahiri, H., Sanford, Z. et al. Early operative outcomes of endoscopic (eTEP access) robotic-assisted ret-romuscular abdominal wall hernia repair. Hernia – 2018; № 22, р.837-847.

7. Chevrel J.P. The treatment of large midline incisional hernias by '' overcoat '' plasty and prothesis (author's transl). Nouv Presse Med 1979 № 8 (9): р.695-696

8. Daes J. The enhanced view - totally extraperitoneal technique for repair of inguinal hernia. Surg Endosc 2012, 26 (4): 11871189.

9. Daes, J. . The Extended-View Totally Extraperitoneal (eTEP) Technique for Inguinal Hernia Repair. Hernia Surgery 2016, рр.467-472.

10. Board of Governors of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Earle D, Roth S, Saber A, Haggerty S, Bradley J, Fanelli R, Price R, Richardson W, Stefa-nidis D. GUIDELINES FOR LAPAROSCOPIC VENTRAL HERNIA REPAIR. SAGES Guidelines Committee Jun 2018.

11. Kohler G at al. Sutured repair of primary small umbilical and epigastric hernias: concomitant rectus diastasis is a significant risk factor for recurrence. World J Surg 2015;№ 39: рр.121-126