Контраст-индуцированная нефропатия. Патогенез.

На данный момент заболевания сердечно-сосудистой системы имеют наибольший удельный вес в структуре смертности и инвалидизации населения Российской Федерации. Широкое распространение методов визуализации коронарных сосудов для их диагностики и лечения позволяет на ранних сроках выявить патологию и провести наиболее безопасное интервенционное вмешательство. Однако частота возникновений осложнений после различных интервенционных процедур также стала расти. И одной из самых частых форм осложнений считается контраст-индуцированная нефропатия (КИН). КИН является причиной каждого третьего случая острой почечной недостаточности у больных с ХБП и развивается у 1% - 2% пациентов из общей популяции и до 50% пациентов из групп высокого риска после коронарной ангиографии (КА) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Современные критерии диагностики КИН были разработаны в 2012 году рабочей группой Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO):

• повышение креатинина сыворотки (SCr) на ≥ 26,5 мкмоль/л от исходного уровня в течение 48 часов

или

• повышение SCr в 1,5 раза по сравнению с известным исходным уровнем в течение недели до исследования (если значения SCr в течение недели до исследования не известны, то используется наименьшее его значение в течение 3 месяцев.)

КИН диагностируется при наличии одного из критериев при отсутствии других возможных причин острого почечного повреждения (ОПП). Незначительное повышение уровня SCr выявляется у 8-35% госпитализированных пациентов, которым не было назначено контрастное исследование или вмешательство.

Другие современные системы критериев для диагностики КИН также используют для оценки ОПП уровень SCr. Наиболее интересна классификация Harjai et al. В ней КИН подразделяется на три класса, в зависимости от относительных и абсолютных показателей изменения уровня SCr. Данные значения коррелируют с долгосрочными неблагоприятными последствиями.

Патофизиология развития КИН до конца не изучена. Известно, что существуют два пути повреждения: нарушение гемодинамики в почечных артериях и непосредственное токсическое действие РКС. Выявляют синергизм действия двух механизмов. Вазоконстрикция приводит к медуллярной ишемии, эндогенным биологическим повреждениям, а также накоплению свободных радикалов кислорода и снижению активности антиоксидантных ферментов. Молекулы йода же, содержащие в РКП, оказывают прямое токсическое действие на эпителиоциты канальцев почек.

После внутрисосудистого введения РКП развиваются двухфазные изменения: кратковременная вазодилатация с увеличением почечного кровотока и последующая более продолжительная вазоконстрикция со снижением кровотока. Это происходит в результате большой гиперосмотической нагрузки на ЮГА, а также непосредственным влиянием РКС на системные медиаторы с увеличением активности почечных вазоконстрикторов (вазопрессин, ангиотензин II, допамин-1, эндотелин и аденозин) и уменьшением активности почечных вазодилататоров (оксид азота и простагландины). Вследствие нарушения гемодинамики развивается ишемия почечной ткани.

Впоследствии в ишемизированной ткани высвобождаются другие вазоактивные медиаторы, тем самым продлевая продолжительность вазоконстрикции. Показано, что повышенная вязкость РКП, приводит к дальнейшему уменьшению мозгового кровотока, а его гиперосмоляльность приводит к агрегации эритроцитов, что также может способствовать уменьшению перфузии медуллярного вещества почки вследствие капиллярной обструкции. По мере того, как РКП фильтруется и концентрируется внутри канальцев, увеличение вязкости первичной мочи вызывает трубчатую обструкцию, которая в сочетании с высвобождением активных форм кислорода вызывает острое повреждение канальцев.

Прямое цитотоксическое действие РКС на эпителиоциты канальцев почек было доказано при микроскопии клеток: на патологоанатомическом исследовании были выявлены следующие изменения – интерстициальное воспаление на уровне проксимальных канальцев, вакуолизация эпителиальных клеток, повреждение клеточной поверхности, нарушение цитоскелета, потеря клеточной полярности, а также некроз клеток. Все эти изменения произошли независимо от гипоксии.

Таким образом, сочетание цитотоксичности, вазоконстрикции и повышенной вязкости представляет собой сильную комбинацию для индукции ОПП.

Соавторы: Донецкая О.П. (зав. 1 к/о, к.м.н.), Леушина К.В. (врач-кардиолог 1 к/о)