Использование различных методов лучевой диагностики при повреждениях опорно-двигательного аппарата

Полезные статьи

По данным МЗСР России за 2013 год, из более чем 250-ти млн. лучевых исследований, произведенных в стране, более половины выполнялось для выявления патологии опорно-двигательного аппарата.

Технический прогресс в медицинской визуализации предложил травматологам широкий спектр методов, различных как по своей природе, так и по информативности. Поэтому на плечи радиолога легла задача выбора оптимального алгоритма обследования.
Первоначальная оценка поражений мышечно-скелетной системы должна начинаться с традиционной рентгенографии.
МСКТ позволяет получить поперечное изображение костей и суставов, дифференцировать костные и мягкотканные структуры, а также выявлять незначительные различия в плотности нормальных и патологически измененных тканей. Возможность мультипланарных и трехмерных реконтрукций изображений нашла широкое практическое применение среди травматологов.
Магнитно-резонансная томография — пожалуй, единственный метод комплексной оценки мышечно-скелетной системы. Методика МРТ во многом зависит от типа томографа, напряженности его магнитного поля, конструктивных особенностей, набора катушек и т. п.
Ультразвуковая диагностика повреждений сухожильно-связочного аппарата получила широкое развитие с применением высокочастотных линейных датчиков более 7,5-17,5 МГц.
Важным преимуществом УЗИ является непосредственный контакт с пациентом, что позволяет акцентировать внимание на местах наибольшей болезненности. И, наконец, УЗИ — это метод выбора для проведения кинематических исследований с целью выявления и оценки свободных внутрисуставных тел, разрывов мышц, сухожилий и связок, дислокации сухожилий, и т.д.
Среди радионуклидных методов наибольшее распространение получила сцинтиграфия костей скелета с использованием технеция-99m. Метод отличается высокой чувствительностью в диагностике остебластических процессов.
Главным принципом комплексной диагностики повреждений опорно-двигательного аппарата является синдромальный подход. Несмотря на техническое различие методов лучевой диагностики, радиологи пользуются сходными семиотическими признаками повреждений костей, мышц, их сухожилий и связок.
Повреждение костной ткани.
Повреждения костей скелета включают комплекс различных патоморфологических изменений, связанных как с нарушением целостности губчатого и кортикального вещества кости, так и с травмой костного мозга и надкостницы. Исследования пациентов с острой  травмой показывают, что более чем в 80% случаев выявляются поврежде-ния костей. Учитывая, что переломы составляют только 10–15% в структуре повреждений скелета, за рамками традиционной рентгенографии остается около 70% костной патологии.
Наиболее частой находкой лучевой диагностики являются ушибы костей. Они проявляются в виде скрытого незначительного нарушения целостности трабекул кости с кровоизлиянием, гиперемией и отеком костного мозга. Однако рентгенологические исследования, включая КТ, не позволяют обнаружить контузию кости.
Диагноз ушиба кости верифицируется динамической МРТ, семиотические признаки которого исчезают спустя 3-4 месяца от момента травмы.
Только 5–10% ушибов являются единственной находкой лучевой диагностики. В основном контузия отягощает течение других повреждений костей и сухожильно-связочного аппарата.
Другой рентгенонегативной нозологией является «подсухожильный отек» костного мозга, обусловленный патологией прилежащего сухожилия.
МР-семиотика подсухожильного отека схожа с признаками ушиба кости. Однако отек локализуется под поврежденным сухожилием. По механизму возникновения он не обусловлен разрывом связок или прямой травмой кости. Сроки выявления отека костного мозга определяются длительностью острой фазы повреждения сухожилия.
Рентгенологическая и КТ-семиотика  переломов костей идентичны. МП и 3D-реконструкции компьютерно-томографических изображений позволяют изучить переломы в любой проекции и объеме, что повышает информативность метода.
Наиболее информативна в диагностике переломов спиральная КТ. Она позволяет диагностировать переломы без смещения отломков, авульсиные переломы и дополнительные линии переломов, не выявленные при рентгенографии.
Применение компьютерной томографии решает десятки практических диагностических вопросов, определивших стратегию лечения пациента и прогноз заболевания.
Они касаются степени и характера повреждения суставных поверхностей, возможности оперативного доступа к поврежденным суставам и т. д.
С точностью до 1 мм и 1 градуса метод определяет взаимное смещение и ротацию костей и отломков. Данные КТ о числе, форме, размерах и смещении отломков используются в выборе тактики остеосинтеза.
При МРТ линия перелома отграничена гипоинтенсивными во всех ВИП неровными краями костных отломков, окруженных зоной отека и кровоизлияния с соответствующими семиотическими признаками.
Магнитно-резонансная томография дополнительно позволяет диагностировать переломы без смещения отломка, повреждение синхондрозов, повреждения сесамовидных костей.
Одним из видов переломов костей являются «скрытые» переломы первично не выявленные рентгенологическими методами.
Морфологически скрытый перелом характеризуется нарушением целостности губчатого вещества кости и незначительным повреждением ее кортикального слоя.
Перелом визуализируется только при МРТ во всех ВИП в виде линейной структуры неправильной формы, пониженной интенсивности, окруженной зоной отека.
Рентгенография и спиральная КТ пациентов со скрытыми переломами через 1,5–2 месяца после травмы позволяют обнаружить незначительные облаковидные остеосклеротические изменения по ходу линии перелома.
Главным преимуществом МРТ является способность определения нарушений целостности суставной хрящевой ткани.
Блок таранной кости и медиальный мыщелок бедренной кости наиболее характерное место возникновения рассекающих остеохондри-тов.
Классификация рассекающих остеохондритов предложеная A.L. Berdt и M. Harty (1959), основанная на объеме повреждения суставного хряща и степени свободы остеохондрального отломка.
Повреждение мягких тканей.
Доля повреждений мягких тканей опорно-двигательного аппарата составляет для хрящей до 20%, сухожилий — до 25%, фиброзно-хрящевых структур — до 40%, связочного аппарата — до 90%.
В 60% наблюдений от числа травм сухожилий диагностируется синдром теносиновита. В четверти случаях он сопровождает тендиноз и разрывы собственных сухожилий.
КТ, МРТ и УЗИ признаки теносиновита заключаются в увеличении диаметра сухожилия. Скопление жидкости на аксиальных сканах проявляется эксцентричным halo, гиподенсивным при КТ, анэхогенным при УЗИ и гиперинтенсивным при МРТ на томограммах в Т2-ВИП и режиме STIR.
Сагиттальные и коронарные сечения демонстрируют распространенность жидкости вдоль сухожилия. Перифокальный отек мягких тканей приводит к неоднородному уплотнению жировой клетчатки и уменьшению четкости контуров сухожилия.
Травматический тендиноз диагностируется примерно в 15% случаев.
При отсутствии явлений теносиновита по данным КТ тендиноз определяется в виде локального утолщения сухожилия, при длительно текущем процессе с единичными кальцинатами.
На МР-томограммах тендиноз визуализируется в Т2-ВИП. Отмечается локальная неоднородность структуры сухожилий с мелкими очагами повышения сигнала на фоне незначительного утолщения сухожилия.
Методом выбора в оценке сухожилий является УЗИ. Эхографическая семиотика тендиноза включает нарушение фибриллярного паттерна сухожилий с гипоэхогенными очагами и единичными кальцинатами.
Доля разрывов в структуре травм сухожилий составляет около 12%.
Выделяют три типа разрывов.
Тип I соответствует частичному разрыву. По данным МРТ определяется выраженная неоднородность структуры и повышение сигнала во всех ВИП. При УЗИ выявляются нарушения целостности фибрилл, увеличение расстояния между ними, неровность контуров сухожилия. КТ позволила лишь идентифицировать утолщение сухожи-лия.
При типе II частичного разрыва возникает истончение сухожилия. При КТ, МРТ и УЗИ определяется локальное утолщение сухожилия проксимальнее и дистальнее пораженного, уменьшенного в диаметре сегмента.
На МР-томограммах в Т2-ВИП отмечается выраженная неоднородность структуры сухожилия с очагами повышения сигнала. УЗИ дополнительно позволяет выявить нарушение фибриллярного паттерна.
Тип III поражения представляет собой полный разрыв сухожилия и проявляется отсутствием сухожилия на аксиальных сканах. Место разрыва выполнено жировой тканью и гематомой. УЗИ с проведением кинематических проб позволяет точно локализовать концы сухожилия и определить истинные размеры промежутка между ними.
При изучении повреждений связочного аппарата большинства радиологов использует патологоанатомическую классификацию.
Стадия I характеризуется незначительным повреждением с наличием микротрещин. При стадии II поражения имеют место частичные макроразрывы. Полный разрыв связки возникал при стадии III
В подавляющем большинстве (до 85%) разрывы связок носят множественный характер.
Возможности рентгенографии в диагностике повреждений связочного аппарата ограничены выявлением таких косвенных признаков, как нарушение сопоставления суставных поверхностей и смещение отломков.
Информативность КТ лимитирована частичной визуализацией крупнейших связок, выявлением авульсивных переломов, отека и кровоизлияний в периартикулярных тканях.
МРТ позволяет визуализировать все связки, повреждение которых имеет клиническое значение.
Прямыми семиотическими признаками разрывов связок являются: полный перерыв волокон, их волнообразность, истончение или утолщение связки и нечеткость контуров.
Косвенными признаками считаются локальный отек костного мозга в местах прикрепления связок, и теносиновит расположенного рядом сухожилия.
УЗИ уступает МРТ в диагностике повреждений связок. В норме визуализируются только самые крупные связки. Семиотика поражения связок включала: утолщение связки, понижение эхогенности, деформация и перерыв структуры.
В диагностике повреждений фиброзно-хрящевых структур таких как мениски коленных суставов, хрящевая губа плечевого и тазобедренного сустава наибольшее применение нашли МРТ и УЗИ методы.
Проявлениями повреждений менисков и суставной губы при МРТ являются, повышение интенсивности МР сигнала в структуре вследствие разволокнения, пропитывания синовиальной жидкостью, возможной их фрагментации, либо полное отсутствие на анатомическом месте.
При первой степени имеется наличие краевого дефекта не сообщающегося с суставной поверхностью. Вторая характеризуется наличием  линейного дефекта сообщающегося с суставной поверхностью, однако без элементов фрагментации. В конечном счете визуализируется фрагментация и дислокация частей мениска, либо губы.
Методами выбора оценки повреждений мышечной ткани являются МРТ и УЗИ. Наиболее часто повреждения мышечных волокон возникает в передней и задней группах мышц бедра, а также в мышцах плечевого пояса.
Выделяют 3 степени повреждения. Первая степень характеризуется разволокнением миофибриллярных структур, их имбибиция кровью и интенстициальной жидкостью, без признаков отрыва мышечных волокон от сухожильного пучка.
При второй степени травмы дополнительно выявляются мелкие межмиофибриллярные гематомы, а также гематомы в месте отрыва части волокон от сухожильного пучка, без признаков повреждения волокон сухожилия.
Третья степень характеризуется наличием массивной гематомы в месте отрыва мышечных волокон от сухожильного пучка. Визуализируются межфасциальные затеки жидкостного содержимого, нарушение целостности мышечных волокон в месте прикрепления, утолщение их проксимальнее или дистальнее места разрыва.
Таким образом травма мышечно-скелетной системы в большинстве случаев требует комплексной лучевой диагностики. Каждый из сегментов опорно-двигательного аппарата имеет уникальные особенности топографо-анатомического строения, без учета которых невозможна правильная интерпретация полученных данных. При изучении повреждений костей и сухожильно-связочного аппарата должен применяться единый синдромальный подход, позволяющий травматологу адекватно и комплексно воспринимать результаты лучевой диагностики.

Автор статьи:

Зубанов Александр Геннадьевич

заведующий отделением - врач-рентгенолог, к.м.н.

Отделение лучевой диагностики

Статья добавлена 20 марта 2015 г.


Эта статья...

...про отделения


Читайте также

Действующие ограничения в связи с COVID-19

Ограничения в связи с профилактикой распространения коронавирусной инфекции COVID-19