Дислипидемии. Современные подходы к лечению.

Дислипидемия (ДЛП) – это нарушение липидного обмена, сопровождающееся повышением концентрации холестерина, липидов низкой и очень низкой плотности, а также триацилглицеридов выше референтных значений. Данные состояния могут возникать по причине как приобретенных факторов в процессе жизни, так и при наличии наследственных мутаций [1].

Первичные, то есть генетические обусловленные ДЛП, образуются в результате возникновения клеточно – молекулярных дефектов, нарушающих нормальное функционирование рецепторов, ферментов и транспортных систем, которые участвуют в регуляции липидного обмена.  Одним из таких заболеваний является семейная гиперхолестеринемия, проявляющаяся стойким повышением холестерина, неизбежно ведущим к развитию раннего атеросклероза [2].

Напротив, вторичные нарушения липидного состава появляются на фоне других самостоятельных заболеваний печени и почек, эндокринных и метаболических нарушений, острых состояний, а также при приеме препаратов таких фармакологических групп, как: гипотензивные средства (тиазиды, неселективные бета-блокаторы — пропранолол), иммунодепрессанты (циклоспорин, преднизолон) и половые стероиды (заместительная гормональная терапия, в состав которой входят в разных соотношениях препараты эстрогенов и прогестеронов). Подобным действием обладают барбитураты и циметидин [3].

Согласно данным, полученным в ходе исследования ЭССЕ-РФ, выявлено, что с возрастом частота ДЛП повышается в два раза: от 37,7±0,73% в возрастной группе 25–34  года до 74,5±0,54% среди лиц в возрасте от 55 до 64 лет (p <0,01). Стоит отметить, что гендерной зависимости в уровне холестерина не отмечалось [4].

Дислипидемия играет роль в развитии и прогрессировании атеросклеротических сердечно – сосудистых заболеваний. На момент 2020 года, по данным исследования положения глобального эпицентра неоптимального холестерина, высокий уровень липидов стал причиной примерно 3,9 миллионов смертей во всем мире [5].

В патогенезе атеросклероза особую значимость имеет липидно-инфильтративная теория, предполагающая, что в основе патологии лежит отложение холестерина в сосудистой стенке. По мере накопления липидов размер бляшки увеличивается, затем под действием специфических ферментов происходит истончение, а при повышении артериального давления – разрыв, сопровождающийся блокированием просвета сосудов за счет образования тромба посредством активации гемостаза, факторов коагуляции крови и агрегации тромбоцитов. Вышеописанный процесс может привести к неблагоприятным исходам, которые напрямую зависят от локализации поврежденного сосуда – к инсультам или же инфарктам миокарда. Атеросклероз артерий нижних конечностей в результате прогрессирования состояния осложняется перемежающейся хромотой. При отсутствии своевременного лечения заболевание может осложниться гангреной нижних конечностей.

В 1-терапевтическом отделении ФГБУ «Клиническая больница №1» (Волынская) Управления делами Президента РФ в настоящее время проводится лечение гиперлипидемии современным лекарственным средством, а именно алирокумабом (Пралуэнт). Препарат относится к группе ингибиторов пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9, гиполипидемические антитела). Функциональная активность моноклональных антител связана с белком PCSK9, участвующим в регуляции рецепторов ЛПНП. Повышенная концентрация протеина в плазме крови снижает экспрессию рецепторов липопротеинов низкой плотности, стимулируя низкоплотный липопротеиновый рецептор лизосомального катаболизма, что приводит к увеличению в плазме концентрации ЛПНП. Соответственно, меньшая концентрация PCSK9 связана с более низкими уровнями холестерина в липопротеинах низкой плотности, циркулирующих в плазме крови. Вследствие ингибирования белок становится недоступным для связывания рецепторов ЛПНП. Возникает внутриклеточная деградация рецептора липопротеинов низкой плотности, более низкие уровни циркулирующего PCSK9 приводят к повышению экспрессии рецепторов ЛПНП на поверхности клетки и снижению циркулирующего уровня холестерина [6].

В ходе наблюдения за активностью препарата врачами терапевтического отделения №1 была отмечена положительная динамика, отражающая понижение липопротеинов низкой плотности на 22,35% и общего холестерина на 26,6%.

В недавнем времени иностранными коллегами проведена программа «ODYSSEY», которая рассматривала применение алирокумаба в качестве альтернативы экстракорпоральным методам лечения гиперхолестеринемии [7]. По результатам исследования сделан вывод, что препарат является эффективным как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии с другими гиполипидемическими препаратами у пациентов, имеющих высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск, также у групп больных с семейной гиперхолестеринемией. Алирокумаб способствуют регрессу и стабилизации атеросклеротической бляшки, улучшая тем самым прогноз ССЗ.

При изучении фармакодинамического эффекта, оказываемого моноклональным антителом на функции печени и почек, массу тела, а также на другие органы и системы, нежелательные реакции не отмечались.

На данный момент принятые в прошлом году клинические рекомендации  Российского и Европейского кардиологического общества рассматривают применение ингибиторв PCSK9 в качестве  дополнительной гиполипидемической терапии при недостижении целевых показателей ЛПНП у пациентов высокого риска <1.8 ммоль/л и очень высокого риска <1.4 ммоль/л, снижении ЛПНП >50% от исходных значений на максимальной терапии статинами и эзетимибом, а также при непереносимости статинов.

Таким образом, Алирокумаб может быть рекомендован к широкому применению у пациентов, не достигающих целевых значений холестерина и липопротеинов низкой плотности на фоне применения стандартной гиполипидемической терапии.

Список использованной литературы:

1. Ежов М. В. и др. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023 //Российский кардиологический журнал. – 2023. – Т. 28. – №. 5. – С. 250-297.

2. Липовецкий Б. Наследственные дислипидемии. – Litres, 2022.

3. Мамедов М.Н., Каримов А.К. Вторичная гиперлипидемия: особенности проявления при различных соматических заболеваниях. Профилактическая медицина. 2021;24(3):105‑110.

4. Шальнова С. А., Драпкина О. М. Значение исследования ЭССЕ-РФ для развития профилактики в России //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2020. – Т. 19. – №. 3. – С. 209-215.

5. Taddei C. et al. Repositioning of the global epicentre of non-optimal cholesterol //Nature. – 2020. – Т. 582. – №. 7810. – С. 73-77.

6. Шикалева А. А., Максимов М. Л., Киселева Н. М. Ингибиторы пропротеин конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) в лечении дислипидемии //Медицинский совет. – 2020. – №. 21. – С. 12-18.

7. Kereiakes D. J. et al. Efficacy and safety of the proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor alirocumab among high cardiovascular risk patients on maximally tolerated statin therapy: the ODYSSEY COMBO I study //American heart journal. – 2015. – Т. 169. – №. 6. – С. 906-915. e13