Восстановление двигательной активности у больных в раннем постинсультном периоде

Актуальность

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире, а реабилитация больных с данной патологией требует больших экономических затрат [1]. Так, в РФ, начиная с 2008 г., отмечался 100% прирост числа случаев цереброваскулярных заболеваний, а в 2019 г., например, в Калининградской области и Республики Адыгея заболеваемость увеличилась в 4 раза, в Карачаево-Черкесской Республике и Краснодарском крае – в 6 раз [2].

Для анализа структуры первичной заболеваемости и смертности от цереброваскулярных болезней взрослого населения в РФ в 2019 г. нами были использованы данные различных статистический исследований, представленные на рис 1.

Из рис. 1 видно, что в 2019 г. среди цереброваскулярных заболеваний инфаркт мозга составлял 80% от всей данной патологии (на 100000 человек), по сравнению с другими локализациями. При этом, в РФ, смертность в 2019 г. от цереброваскулярных заболеваний составляла 177.4 на 100000 человек, а в 2021 г. это число увеличилось на 7.2% [4]. По данным «Центра по контролю и профилактике заболеваний США», ежегодно выявляется более 700000 случаев заболеваний ОНМК. Годовая стоимость медицинских услуг и дней нетрудоспособности составляет около 34 млрд долларов [5]. В РФ затраты на лечение одного больного, перенесшего ОНМК, составляют около 130 тыс. рублей в год, а непрямые расходы, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смерти, инвалидности и временной нетрудоспособности, обходятся государству до 300 млрд. рублей в год [6, 7]. Именно поэтому реабилитация пациентов , перенёсших ОНМК, имеет большое экономическое и социальное значение.

Имеющиеся методы немедикаментозной реабилитации больных в раннем постинсультном периоде не всегда способствуют достижению необходимого результата, из этого следует, что вопрос необходимости изучения, разработки, а также скорейшей интеграции новых реабилитационно-восстановительных мероприятий остается крайне актуальным.

Цель

Изучение эффективности ранних реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ОНМК, на фоне комплексной терапии, включающей лекарственные средства, введение ботулотоксина типа А в спастичные мышцы и функциональную электростимуляцию мышц.

Дизайн исследования

Проводилось открытое рандомизированное контролируемое исследование на базе ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента Российской Федерации.

Предмет и методы

В исследование были включены больные (n=40, средний возраст 67.3±12.1 года), перенесшие ОНМК (МКБ-10:161-164) и находившиеся в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (до 6 месяцев). У всех отмечался выраженный двигательный неврологический дефицит, болевой синдром и ограничение мобильности. Больные были разделены на две группы. 1-я – контрольная (n=10) группа больных получала лекарственную терапию и инъекции ботулотоксина типа А (БТ) по определенной схеме в спастичные мышцы паретичной нижней конечности. 2-я – основная (n=30) группе помимо лекарственной терапии и ботулинотерпии проводился курс функциональной электростимуляции (ФЭ) мышц туловища и паретичной нижней конечности. Процедуры ФЭ начинались на следующий день после однократного введения БТ типа А в спастичные мышцы паретичной нижней конечности. Курс ФЭ составлял 12-15 процедур.

БТ типа А вводили в спастически измененные мышцы нижней конечности: m. biceps femoris - 100 ЕД, m. semitendinosus - 60 ЕД, m. gastrocnemius - 50 ЕД, m. Soleus- 50 ЕД, m. tibialis posterior - 80 ЕД, m. flexor digitorum longus - 80 ЕД.

Инъекции БТ проводили с помощью ультразвуковой навигации от аппарата «НI Vision Preiras» (Рег. удостоверение №ФСЗ 2009/05983. 31.12. 2009 г.).

В исследовании изучали болевой синдром, двигательный неврологический дефицит, мышечную спастичность и ограничение мобильности.

Болевой синдром оценивали с помощью индекса интенсивности боли (%) по визуально-аналоговой шкале (индекс ВАШ). Отсутствие боли и слабая соответствовало от 0 до 40% (до 4 см), а нестерпимая боль – 100 % (10 см).

Двигательный дефицит и мышечную спастичность измеряли с помощью модифицированной шкалы спастичности Ашворт (The Modified Ashworth scale of Muscle Spasticiti, индекс Ашворт). При этом нормальный мышечный тонус оценивали в 0 баллов, а его крайнюю степень – в 4 балла.

Критериями эффективности лечения считалось восстановление нарушенной мобильности, которая оценивалась по индексу мобильности Ривермид (Rivermead mobility index): значение индекса измеряли от 0 баллов (невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 баллов (возможность пробежать 10 метров).

Функциональная электростимуляция мышц туловища и паретичной нижней конечности проводилась от аппарата ЭМС-тренажер «Loncego Auriculus x8» (рег. удостоверение №РЗН 2015/2450 от 27.02. 2015 г.) по следующей схеме. По два электрода располагали в пояснично-крестцовом отделе позвоночника паравертебрально; в области большой и средней ягодичных мышц; в области четырехглавой мышцы бедра и в зоне передней большеберцовой мышцы голени. Параметры процедуры: силу тока регулировали до умеренного сокращения мышц под электродами, длительность импульса и паузы составляла, соответственно, по 4 – 2 с, частота – 80 Гц, длительность процедуры – 5 – 10 мин. Курс 12 – 15 процедур, в зависимости от состояния больного.

Критерии включения: пациенты с ОНМК по ишемическому типу, имеющие единичный очаг инсульта, находившиеся в раннем восстановительном периоде инсульта до 6 месяцев, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании, наличие у пациентов после перенесенного инсульта нарушений мобильности.

Критерии невключения: наличие заболеваний в стадии обострения, сложные формы нарушений ритма сердца, наличие постинсультных выраженных когнитивных нарушений, наличие выраженных контрактур в суставах, аллергические реакции на ботулотоксин типа А в анамнезе, общие противопоказания к физиотерапии, отказ пациента от участия в исследовании.

Подготовка и обработка статистических данных проводилась с использованием текстового редактора Microsoft Office Word 2010 и статистических пакетов прикладных программ Statistica 10.0. Проводился корреляционно-регрессионный анализ, где n – число наблюдений, R2 – коэффициент достоверности аппроксимации, r – коэффициент корреляции. Адекватность полученной статистической модели проверялось по F-критерию и t-критерию Стьюдента, при этом p⩽0.05 – достоверность изменений между показателями у больных до лечения и нормой; p⩽0.05* – достоверность изменений между показателями у больных до и после лечения; p⩽0.05** – достоверность изменений между показателями у больных в контрольной и основной группах в одни и те же сроки наблюдения. Результаты лечения оценивали после курса лечения, а также через 1, 3 и 6 месяцев.

Результаты и обсуждение

Предлагаемое нами комплексное лечение у больных с ОНМК было рассчитано на восстановление естественной нейропластичности головного мозга, которая, как известно, особенно выражена в первые полгода от момента развития инсульта [7]. Известно, что нейропластичность стволовых клеток реагирует на внешние воздействия, что перспективно для ремодуляции нервной ткани при инсультах. Предполагается, что стволовые клетки способны мигрировать на большие пространства мозга, в том числе, в область повреждения [8]. В литературе отмечается также, что физические тренировки активируют периинфарктную зону коры и мозжечок, а также аналогичные зоны здорового полушария. В результате может восстановиться автоматизм движений [9].

Из литературы известно, что БТ при внутримышечном введении в спастичные мышцы блокирует нервно-мышечную передачу, подавляет высвобождение нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель и усиливает эффекты ФЭ в восстановлении двигательной доминанты в мозге [10]. Важным также является изменение патологического двигательного стереотипа, в формировании которого принимает участие болевой синдром, возникший в пораженной конечности. ФЭ и БТ снижают периферическую гиперальгезию ноцицептивных проводников, что уменьшает количество болевых импульсов и подавляет центральную сенситизацию [11]. Так, до начала лечения значения индекса ВАШ у больных в контрольной и в основной группах были выше нормы, соответственно, на 62.4% (р=0.042) и на 63.5% (р=0.041), как показано на рис. 2.

Из рис. 2 видно, что у больных в основной группе индекс ВАШ после курса лечения стал меньше аналогичных значений до лечения на 17.4% (р=0.066); через месяц – на 30.2% (р=0.039* **); через 3 месяца – на 34.9% (р=0.041* **); через 6 месяцев – на 60.4% (р=0.037* **), а коэффициент достоверности аппроксимации соответствовал R²2=0.8511. У больных же в контрольной группе улучшение не было стойким (R²1=0.4643), а обострение болевого синдрома наступило к третьему месяцу.

Изменения индекса Ашворт и Ривермид у больных в контрольной и основной группах показаны на рис. 3.

Из рис. 3 видно, что до начала лечения значения индекс Ашворт у больных в контрольной и основной группах были выше нормы, соответственно, на 32.2% (р=0.040*) и на 32.1% (р=0.043*). У больных же в основной группе индекс Ашворт после курса лечения уменьшился, по сравнению со значениями до лечения, на 3.2% (р=0,064); через месяц – на 19.3% (р=0.048*); через 3 месяца – на 22,5% (р=0.043* **); через 6 месяцев – на 28,4% (р=0.035* **). При этом, до начала лечения индекс Ривермид у больных в контрольной и основной группах свидетельствовал об ограничении мобильности до 3.6 и 3.7 баллов, соответственно. У больных в основной группе этот индекс после курса лечения повысился на 8.1% (р=0.067); через месяц – на 13.5% (р=0.058); через 3 месяца – на 16.2% (р=0.047*); через 6 месяцев на – 21.6% (р=0.039* **). В клинической картине это сопровождалось уменьшением спастичности и улучшением мобильности у данных больных при ходьбе, вставании с постели и со стула, а также наблюдалось улучшение походки. У больных в контрольной группе столь достоверных и стойких изменений не произошло.

Эффективность лечения у больных в основной группе сопровождалась положительным клиническим прогнозом, где коэффициенты достоверности аппроксимации индексов ВАШ, Ашворт и Ривермид у данных больных соответствовали значениям R²2=0.8511, R²3=0.8798 и R²4=0.9901, а линии их трендов стремились к своей норме. При этом, отмечались тесные парные корреляции между индексами ВАШ и Ашворт – r=+0.9414; между индексами ВАШ и Ривермид – r=-0.9798; между индексом – Ашворт и Ривермид r=-0.9898.

Таким образом включение в реабилитационные мероприятия больных, перенесших инсульт, на фоне лекарственной терапии, комплекса инъекций ботулотоксина типа А в спастичные мышцы паретичной нижней конечности и функциональной электростимуляции мышц туловища и паретичной нижней конечности, способствует более выраженному улучшению клинического состояния больных по сравнению с проведением только инъекций ботулотоксина типа А. При этом, уменьшение спастичности сопровождается уменьшением болевого синдрома, что, в конечном итоге, и улучшает мобильность пациентов.

Литература

1. Кастей Р. М. и др. Эпидемиологические аспекты и факторы развития острых нарушений мозгового кровообращения (литературный обзор) //Вестник Казахского Национального медицинского университета. – 2020. – №. 2-1. – С. 591-596. [Kastey R. M. et al. Epidemiological aspects and factors in the development of acute cerebrovascular accidents (literature review) // Bulletin of the Kazakh National Medical University. – 2020. – No. 2-1. – P. 591-596. In Russian]
2. Лазарев А. В., Калининская А. А., Васильева Т. П. Организационные резервы сбережения здоровья населения от болезней системы кровообращения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2020. – Т. 28. – №. S1. – С. 762-765.[Lazarev A.V., Kalininskaya A.A., Vasilyeva T.P. Organizational reserves for saving the health of the population from diseases of the circulatory system // Problems of social hygiene, health care and history of medicine. – 2020. – V. 28. – No. S1. – P. 762-765.In Russian]
3. Сабгайда Т. П., Аксенова Е. И., Евдокушкина Г. Н. Предотвратимая смертность населения трудоспособного возраста //Национальные демографические приоритеты. Новые подходы, тенденции. Серия: Демография, социология, экономика. М. – 2019. – С. 187-90.[Sabgaida T. P., Aksenova E. I., Evdokushkina G. N. Preventable mortality of the working age population // National demographic priorities. New approaches, trends. Series: Demography, sociology, economics. M. – 2019. – P. 187-90. In Russian]
4. Савина А. А., Фейгинова С. И. Динамика заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Российской Федерации в 2007-2019 гг //Социальные аспекты здоровья населения. – 2021. – Т. 67. – №. 2. – С. [Savina A. A., Feiginova S. I. Dynamics of incidence of diseases of the circulatory system of the adult population of the Russian Federation in 2007-2019 // Social aspects of Population health. – 2021. – V. 67. – No. 2. – S. In Russian] DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-2-1
5. Waldman A., Tadi P., Rawal A. R. Stroke center certification. – 2018.
6. Мачинский П. А. и др. Сравнительная характеристика показателей смертности и летальности от ишемического и геморрагического инсультов в России //Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2019. – №. 3 (51). – С. 101-118.[ Machinsky P. A. et al. Comparative characteristics of mortality and mortality rates from ischemic and hemorrhagic strokes in Russia // News of higher educational institutions. Volga region. Medical Sciences. – 2019. – No. 3 (51). – pp. 101-118. In Russian]
7. Feigin V. L. et al. World Stroke Organization (WSO): global stroke fact sheet 2022 //International Journal of Stroke. – 2022. – V. 17. – No. 1. – P. 18-29. DOI: 10.1177/17474930211065917
8. Young C. C. et al. Cellular and molecular determinants of stroke-induced changes in subventricular zone cell migration //Antioxidants & redox signaling. – 2011. – V. 14. – No. 10. – P. 1877-1888.
9. Damulin I. V., Ekusheva E. V. Stroke and neuroplasticity //Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii Imeni SS Korsakova. – 2014. – V. 114. – No. 12. – P. 136-142.
10. Костенко Е. В. и др. Ботулотоксин при болевых синдромах //Медицинский совет. – 2018. – №. 1. – С. 58-63.[Kostenko E.V. et al. Botulinum toxin for pain syndromes //Medical Council. – 2018. – No. 1. – pp. 58-63. In Russian]
11. Marquez-Chin C., Popovic M. R. Functional electrical stimulation therapy for restoration of motor function after spinal cord injury and stroke: a review //Biomedical engineering online. – 2020. – V. 19. – No. 1. – P. 1-25.