На Первом Международном Евразийском Конгрессе по аритмологии в г. Гродно (Белоруссия) с докладом "МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА" выступила д.м.н., профессор Чичкова М.А.

В ФГБУ "Клиническая больница №1" во 2-м терапевтическом отделении проводится лечение пациентов по направлению гериатрия. В настоящее время это направление активно развивается, так как по результатам международных научных исследований и практического опыта у пациентов старшей возрастной группы выявлены особенности лечения соматических заболеваний, основанные на возрастных особенностях функционирования органов и систем и, в соответствие с этим, измененного терапевтического эффекта дозирования и подбора групп препаратов. В составе отделения работают два врача терапевта-гериатра Донец Т.В и Бесшапошникова И.А., которые проводят консультации для пациентов отделений Клинической больницы №1, а также оказывают стационарную плановую терапевтическую помощь пациентам в возрасте старшей возрастной группы. Заведующая 2-м терапевтическим отделением д.м.н., профессор Чичкова М.А. выступила на Первом Международном Евразийском  Конгрессе по аритмологии в г.Гродно (Белоруссия) с докладом "МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА". Заведующая 2-м терапевтическим отделением вместе с врачами терапевтами- гериатрами проводят лечение пациентов с позиций научного анализа и лучших результатов лечения у пациентов гериатрического направления.

 По результатам анализа данных мировой литературы возрастные особенности сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте определяют характер и темп старения, что ограничивает адаптационные возможности и создают предпосылки для развития патологии [Коркушко О.В., 2018г]. В Национальных рекомендациях по внезапной сердечной смерти (2018г), соавтором которого является профессор Чичкова М.А., приведены глубокие исследования в области гериатрии, на основании которых можно сказать, что:

- В крупных артериях и тканях снижается содержание воды, вес сердца увеличивается (60-70 лет – 331гр, после 70 лет уменьшается – от 320 до 303 гр). Аорта с возрастом становится менее эластичной, ее средние и мелкие ответвления постепенно сужаются вследствие склеротических изменений. Внутренняя оболочка утолщается из-за отложения кальция, липофусцина, амилоида. Вены расширяются, капилляры становятся неизменными.
- Увеличение размеров левого предсердия сердца, уменьшение размера полости левого желудочка сердца. Уменьшатся величина минутного объема сердца, частоты сердечных сокращений. Снижается  сократительная функция миокарда, скорость коронарного кровотока, при аускультации сердца продолжительность I сердечного тона больше.
- Вследствие изменения мембранной проницаемости для ионов, активность ионных насосов снижается, появляется лабильность синусового узла.  Удлинение в/ж проводимости, расщепление зубца R, уширение комплекса QRS, изменение зубца Р, который может быть двухфазный.

ПАЦИЕНТЫ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ПРЕДСТАВЛЯЮТ ОСОБУЮ ГРУППУ БОЛЬНЫХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ. В ОЦЕНКЕ РИСКОВ ЗДОРОВЬЮ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ВСЕ БОЛЬШЕЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПРИОБРЕТАЕТ КОНЦЕПЦИЯ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ !

- Подход крайне важен и у больных с высоким риском внезапной сердечной смертью. Старческая астения представляет синдром, определяемый наличием  следующих симптомов: потеря веса, снижение силы мышц кисти при измерении динамометром, выраженная утомляемость (необходимость выполнять повседневную активность с усилием), снижение скорости передвижения, значительное снижение физической активности.
- При наличии 3-х и более симптомов имеет место старческая астения, 1 или 2-х – старческая преастения.
- Старческая астения при хронической сердечной недостаточности в 6–7,5 раз чаще, чем в общей популяции пожилых больных и значительно отягощает прогноз таких пациентов, уменьшая их выживаемость. Вместе с тем, на сегодняшний день нет унифицированного подхода в отношении старческой астении и предполагаемой продолжительности жизни таких пациентов [Национальные рекомендации, 2018].

Первые меры профилактики всегда направлены на поиск методов предотвращения и профилактики внезапной сердечной смерти. Внезапная сердечная смерть - это естественная смерть от кардиальных причин, развившуюся моментально или наступившую в течение 1ч с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного  [Национальные рекомендации, 2018]. В Европе сердечно-сосудистые заболевания составляют 40% в структуре смертельных исходов людей в возрасте моложе 75 лет. В США ежегодная встречаемость ВСС составляет 100 человек на 100 000 населения. В РФ: частота внезапной сердечной смерти в 2016г не менее 300 тыс. Частота внезапной сердечной смерти увеличивается с возрастом вне зависимости от пола, расовой принадлежности пациента 80% случаев  обусловлены ИБС, от  распространенности которой напрямую зависит частота фатальных исходов. Распространенность  ИБС в России среди населения старше 70 лет составляет более 50%. В 85% случаев внезапного прекращения кровообращения является фибрилляция желудочков, 15%- асистолия [Национальные рекомендации, 2018].

Формула Внезапной сердечной смерти (ВСС): ВСС = субстрат +триггерный фактор, где триггерный фактор – это метаболические, ишемические, механические воздействия; субстрат – измененная сердечная мышца с анатомическим и/или электрическим отклонением, обусловленные врожденным или приобретенным заболеванием сердца.

Что по данным научных исследований чаще всего может осложняться развитием внезапной сердечной смерти? Это следующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, осложненные фибрилляцией желудочков или пароксизмальной желудочковой тахикардией (кроме того, фибрилляция предсердий с высокой частотой может спровоцировать высокую частоту сокращений желудочков и привести к фибрилляции), аортальный стеноз, Кардиомиопатии, врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала QT.
В 85% случаев внезапного прекращения кровообращения является фибрилляция желудочков, 15%- асистолия [Национальные рекомендации, 2018].

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ:

- Генетические моногенные аномалии, влияющие на синтез белков, участвующих в формировании ионных каналов и насосов, ответственных за электрофизиологические механизмы на клеточной мембране миоцита (врожденный синдром удлиненного QT, синдром Бругада, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия миокарда, катехолергическая полиморфная желудочковая тахикардия).
- При синдроме Марфана 2% смертельных случаев обусловлено разрывом и расслоением аорты.
- Семейная внезапная сердечная смерть – фактор риска, ее вероятность повышена в 1,8 раза.

При старении молекулярно-генетические изменения: Нарушение синтеза РНК и белков; необратимые изменения ДНК, нарушение энергетических процессов, снижение активности микросомального окисления, падение синтеза медиаторов и гормонов,. Деградация и гибель части клеток, снижение митотической активности, уменьшение числа митохондрий, разрушение лизосом, нарушение ионного транспорта, деградация коллоидов плазмы и т.д.

ПОДХОДЫ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВСС ПРИ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

Целесообразно использовать критерии терминального сердечного заболевания т.н. CARING-критерии: рак (cancer), 2 и увеличение числа госпитализаций в стационар за год (admissions ≥2); пребывание в хосписе (residence in a nursing home), пребывание в блоке интенсивной терапии (intensive care unit admit with multiorgan X. Стратификация риска и профилактика ВСС), наличие 2 и более нераковых заболеваний, требующих  постороннего ухода за пациентом (≥2 non-cancer hospice Guidelines) [15] или критерии терминальной сердечной недостаточности NHO (National Hospice Organization): IV ФК ХСН, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию; ФВ < 20%; невозможность контроля за аритмиями с помощью лекарственной терапии; СЛР в анамнезе; синкопальное состояние в анамнезе; эмболии из полостей сердца в анамнезе; ВИЧ-инфекция. Критерии NHO отличаются высокой чувствительностью и специфичностью в отношении смерти в течение ближайшего 1г (и даже 6 мес.) Кроме того, в отличие от других моделей определения терминального состояния, они разработаны специально для пациентов с кардиальной патологией [Национальные рекомендации, 2018].

В соответствие с Национальными рекомендациями все уровни оказания медицинской помощи гериатрическим пациентам разделены на классы:

Класс I

1. Пожилые пациенты с ЖА должны лечиться как и больные молодого возраста. Стратификация риска и профилактика ВСС у пожилых пациентов осуществляется на основании выявления основных и второстепенных факторов риска. Проведение профи-лактики ВСС включает в том числе, имплантацию ИКД и ЭКС пациентам, которые полу-чают длительную оптимальную лекарственную терапию, с хорошим функциональным статусом и благоприятным прогнозом выживаемости в течение года и более (C).

2. Всем пациентам пожилого возраста следует рекомендовать отказаться от курения и  злоупотребления алкоголем (В).

3. Бета-адреноблокаторы (А). Небиволол имеет наибольшую доказательную базу среди пациентов старше 70 лет (В).

4. иАПФ (рамиприл, эналаприл, периндоприл, трандолаприл) у пожилых пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ эффективно предотвращают ВСС (В).

5. иАПФ (престариум пожилым моложе 70 лет и рамиприл – без возрастных  ограничений) у пациентов с сохранной ФВ. Возможности других иАПФ в этой категории пациентов на сегодняшний день не изучены (В).

6. АРА II могут использоваться как альтернатива иАПФ при непереносимости последних для профилактики ВСС у пожилых пациентов.

7. При соблюдении правильного отбора пациентов (исходно нормальных уровнях калия, креатинина крови) добавление спиронолактона/эплеренона к иАПФ, β-адреноблокаторам эффективно снижает вероятность ВСС у пожилых лиц с ХСН III–IV ФК с СДМЛЖ. При этом эплеренон достоверно улучшает прогноз также и у больных со II ФК ХСН (А).

8. Применение ацетилсалициловой кислоты в дозах 75–100 мг показано всем пациентам с ИБС вне зависимости от возраста или пациентам с высоким кардиоваскулярным риском не старше 70 лет (А). .

9. Cтатины показаны всем пациентам с ИБС или высоким кардиоваскулярным риском вне зависимости от возраста (В).

10. При отсутствии противопоказаний к β-адреноблокаторам и высоком риске ВСС возможно применение амиодарона вместе с β-адреноблокатором для профилактики аритмической смерти у пациентов с имеющимися желудочковыми нарушениями ритма сердца (В).

11. Дозировки и подбор доз ААП должны быть скорректированы с учетом измененной фармакокинетики у пожилых пациентов (C)

Класс IIа

1. Применение омега-3-ПНЖК является безопасным. Однако их эффективность в профилактике ВСС у пациентов старше 70 лет требует дополнительного подтверждения в клинических исследованиях (С).

2. Возможно использовать АРА II непосредственно как стартовый препарат для блокады РААС (без предварительного назначения иАПФ) (С).

Класс III

1. Проведение ИКД-терапии у пациентов с прогнозируемой продолжительностью жизни менее 1г вследствие основных и сопутствующих заболеваний нецелесообразно (C).

2. ААП I класса не должны назначаться пожилым пациентам с органическими заболеваниями сердца (А).

3. Не следует сочетать АРА с иАПФ. Подобное сочетание увеличивает число побочных эффектов, не давая каких-либо терапевтических преимуществ (В).

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ:

Для профилактики используют терапию адекватной реперфузии, ограничение зоны рубца, модуляцию нейро-гуморальных влияний, стабилизацию атеросклеротической бляшки, антиритмическую и антифибрилляторную активность.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВСС:

1. Лекарственные средства без собственной электрофизиологической активности (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов альдостерона, липидоснижающие средства (статины, омега-3полиненасы-щенные жирные кислоты и т.д.).

2. Применением препаратов, обладающих определенными электрофизиологическими свойствами (амиодарон, бета-блокаторы, сердечные гликозиды).

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ:

- Ингибиторы АПФ: приводят к снижению частоты прогрессирования сердечной недостаточности  и смертности от нее. Снижают степень частоты внезапной сердечной смерти (до 30-54%), воздействуя на ремоделирование сердца, электролитный баланс, гемодинамические нарушения [Киселев А.Р. И соавт, 2010; Кислицина О.В., 2017 ].

- Блокаторы рецепторов альдостерона: применение спиронолактона в сочетании с диуретиками, ингибиторами АПФ и дигоксином сопровождается снижением смертности и частоты внезапной сердечной смерти,

- Тромболитические и антитромболитические средства: при остром инфаркте миокарда снижают риск внезапной сердечной смерти на 18-50%, в сочетании с аспирином - до 25%.

- β-блокаторы в сочетании с ингибиторами АПФ повышают фракцию сердечного выброса левого желудочка сердца, снижают степень дилатации левого желудочка сердца, тяжести декомпенсации и зон асинергии. В исследовании MERIT HF показано, что метопролол снижает не только частоту внезапной сердечной смерти, но и частоту смерти от острой сердечной недостаточности (на 41-49%)[ Бокерия О.Л. И соавт, 2014; 2017].

- Амиодарон обладает свойствами антиаритмиков I-IV классов: снижает частоту внезапной сердечной смерти и увеличивает фракцию выброса левого желудочка сердца. У больных с ХСН и бессимптомными желудочковыми аритмиями амиодарон подавляет аритмии, улучшает фракцию выброса левого желудочка сердца, но не снижает риска внезапной сердечной смерти, не повышает выживаемость.

Метаанализ > 100 пациентов с ФВ ЛЖ <40%. 14 рандомизированных контролируемых исследований соответствовали критериям метаанализа: 10 медикаментозную терапию (блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты минералокортикоидов, n3-полинена-сыщенные жирные кислоты, трехвалентную карбоксиальтозу и алискирен) и 4-е – ИКД.Бокерия О.Л. И соавт, 2014; 2017].

Лекарственная терапия при добавлении к стандартным фоновым режимам: включающим ингибитор АПФ и / или бета-блокаторы, уменьшила общий уровень внезапной сердечной смерти. Наиболее эффективными были медикаментозная терапия антагонистами к минералокортикоидам.

Таким образом, подводя итог вышеизложенногму, ведение пациентов старшей возрастной группы отличается сложностью в их ведении в плане полиморбидности, часто сниженных ресурсных способностей, сниженным реабилитационным потенциалом, в связи с ообенностями функционирования жизненно важных органов и систем с учетом старческой астении и преастении, повышения риска вероятности внезапной сердечной смерти. Учитывая особенности функционирования организма, у гериатрических пациентов следует учитывать доказанные научно и отраженные в Национальных рекомендациях по внезапной сердечной смерти 2018г группы препаратов и тактику ведения таких пациентов.

Фотогалерея статьи

2 августа 2024 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Озонотерапия. Креативный подход в лечении соматических заболеваний
Озонотерапия. Креативный подход в лечении соматических заболеваний
В книге заведующей 2-м терапевтическим отделением ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ, д.м.н., профессора Чичковой М.А. обощен мировой опыт изучения...
Метаболический синдром: факторы сердечно-сосудистого риска. Современные вопросы кардиоваскулярной профилактики
Метаболический синдром: факторы сердечно-сосудистого риска. Современные...
Монография "МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ФАКТОРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА. СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ" (авторы: Чичкова М.А., Козлова...
Особенности и преимущества анальгетического эффекта ксенона.
Особенности и преимущества анальгетического эффекта ксенона.
Анальгетический эффект ксенона за счет осуществляется за счет неконкурентной блокады NMDA-глутаматных рецепторов; он является более мощным и безопасным...
Авторский патент на изобретение "Cпособ иммунологического прогнозирования малых повреждений миокарда"
Авторский патент на изобретение "Cпособ иммунологического прогнозирования...
Автор Патента на изобретение и Патентообладатели: Чичкова М.А., Гайрабекова Ф.Р., Чичкков Ю.М. Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии,...