Дислипидемия и коронарный атеросклероз: современное состояние вопроса диагностики, лечения, прогноза

Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 1 миллион 300 тысяч человек. Основными причинами являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) (51–57 %) и острые нарущения мозгового кровообращения (21–31 %). Больные с коронарным атеросклерозом, осложненным инфарктом миокарда, характеризуются высоким риском возникновения осложнений, в том числе внезапной сердечной смерти, в связи с характерным стенозирующим атеросклерозом ствола коронарной артерии и/или многососусистым поражением коронарного русла. Для этой группы больных характерен высокий риск неблагоприятных исходов в ближайшие и отдаленные периоды наблюдения.

При исследовании эпидемиологии ишемической болезни сердца в течение 40 последних лет получены данные о взаимосвязи между определенными факторами риска и наличием клинических проявлений ишемической болезни сердца. К модифицируемым факторам риска относятся дислипидемия, системную гипертензию, ожирение, сахарный диабет, высокий уровень фибриногена в плазме и курение. Немодифицируемы факторы: пол (мужчины в период жизни от 30 лет и более, женщины в климактерический и постклимактерический период), возраст (частота ишемической болезни сердца возрастает пропорционально возрасту), семейный анамнез (наличие в анамнезе ишемической болезни сердца у родителей в возрасте до 55 лет). Биологическим субстратом возможности развития ИБС часто является ремоделирование сердца согласно теории сердечно-сосудистого континиума при артериальной гипертензии, аортальных пороках, некоторых формах кардиопатии, аномалиях развития коронарного русла и т.д. Основными причинами ишемической болезни сердца по-прежнему являются 2 или одновременно 3 из представленных: стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий, тромбоз или тромбоэмболия коронарных артерий, вазоспазм коронарных артерий.

Атеросклероз представляет собой одну из основных причин поражения коронарного русла и развития ИБС: 30 % взрослых в возрасте до 45 лет (16,4 млн человек) и 10 % детей до 15 лет страдают от атеросклеротических поражений сосудов; у 80 % населения после 60 лет (20,2 млн человек) наблюдается атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца как яркое проявление сочетания атеросклероза (атеротромбоза) и вазоспазма коронарных артерий с проявлением острой или хронической недостаточности коронарного кровотока – самое распространенное и инвалидизирующее заболевание.Основным из прогностических этиопатегенетических факторов прогрессирования атеросклероза является наличие дислипидемии - нарушение липидного спектра крови с накоплением "вредных липидов" в атеросклеротической бляшке, стенозирующей просветвовлеченного в процесс атеросклероза сосуда.

Изучением атеросклероза врачи нашего отделения занимаются много лет, применяя научные собственные исследование в лечебную практику. По теме собственных научных исследований написана монография заведующей 2-м терапевтическим отделением ФГБУ "Клиническая больница №1" УПД РФ д.м.н., профессора Чичковой М.А. "КОРОНАРНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ", которая охватывает актуальные вопросы клинической кардиологии – этиопатогенеза коронарного атеросклероза, прогнозирования клинического течения ишемической болезни сердца. Монография изложена на 171 листах печатного текста, проиллюстрирована 34 рисунками и 12 таблицами, в ней системно и последовательно на современном патогенетическом уровне изложены механизмы этиопатогенеза, механизмы развития мультифокального атеросклероза коронарных артерий, возможности его диагностирования и прогнозирования, клинического течения современные лабораторные и инструментальные возможности клинициста для диагностики, освещены и прокомментированы современные аспекты диагностики и прогнозирования коронарного атеросклероза, изложены результаты работы собственных научных исследований.

Во 2-м терапевтическом отделении ФГБУ "Клиническая больница №1" УПД РФ проводится обследование и лечение пациентов с дислипидемией (атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий, периферических артерий, ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией, сахарным диабетом и т.д.) с использованием современных методов диагностики и лечения. При прохождениии обследования у пациента необходимо проведение клинического и биохимического анализа крови (липидного спектра крови, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов, АСТ, АЛТ), коагулограммы, ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, ЭХО-КГ, ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов и артерий нижних конечностей. При выявлении признаков ишемических изменений на ЭКГ и ЭХОКГ, ремоделирования сердца и сосудов с изменением камер сердца, состояния фиброзного кольца и створок клапанов, кинетики стенки левого желудочка сердца, жизнеугрожающих и/или пароксизмальных аритмий, к проведенным исследованиям добавляется проведение мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная коронарография, ангиографии сосудов сердца и/или брахиоцефальных артерий с возможным при необходимости  внутрисосудистым ультразвуковым исследованием коронарных артерий.  

Селективная коронароангиография – рентгеноконтрастный метод исследования, обеспечивающий радиографическую визуализацию сосудов сердца с помощью интракоронарной инъекции рентгеноконтрастного вещества с использованием специально разработанных внутрисосудистых катетеров. Метод коронароангиографии является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии, определяя уровни и протяженности атеросклеротических стенозов в коронарных артериях, многосусудистые поражения, определяя дальнейшую тактику ведения пациента – интракоронарное стентирование или аорто-коронарное шунтирование. Инновационным подходом в проведении малоинвазивных методик является трехмерная ротационная ангиография (3D-RA) с возможностью 3D-наведения (roadmapping) для выполнения эндоваскулярного вмешательства. Это мощный интервенционный инструмент трёхмерной коронарной ангиографии, обеспечивающий планирование и контроль движения биопсийной иглы в реальном времени, помогающий выбрать оптимальный угол обзора повреждения или бифуркации для точного определения длины и развертывания стента, а также высокую резкость и превосходную четкость визуализации малых деталей и объектов во время сердечно-сосудистых интервенций. К основным методам диагностики инфаркта миокарда - самого грозного осложнения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий при прогрессировании дислипидемии и течения атеросклероза как одного из факторов,  сегодня относятся оценка клинической картины, данные электрокардиографии, селективной коронароангиографии, уровня кардиомаркеров тропонина, миоглобина, креатинфосфокиназы фракции МВ. Дополняют эти исследования эхокардиография с регистрацией гипер- и гипокинезов миокарда с падением локальной и/или глобальной сократимости. С помощью селективной коронароангиографии и прогностических методик, используя Шкалы GRACE, SYNTAX можно определить клиническое течение инфаркта миокарда и воздействовать на модифицируемые факторы, предупредить развитие осложнений и пролонгации инфаркта миокарда. Несмотря на активно проводимые рандомизированные исследования в поисках оптимизированных подходов в тактике ведения больных с инфарктом миокарда, остается масса вопросов, главные из которых касаются ведения больных при невозможности проведения тромболитической терапии или чрескожного коронарного вмешательства, возникновения синдрома «no-reflow» после успешно проведенной реперфузионной терапии, прогрессироования ишемии миокарда, несмотря на восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии или ранних тромбозов стентов при первичной успешности чрескожного коронарного вмешательства.

Объем указанного обследования позволяет выбрать правильную тактику ведения пациента: медикаментозная терапия или ее сочетание с эндоваскулярным лечением (транслюминальная балонная ангиопластика, стентирование стенозированных коронарных артерий). И представленного перечне гиполиподемической терапии согласно клиническим рекомендациям лечения дислипидемии применяются статины, ингибиторы IIB-IIIA, моноклональные антитела.

Инфаркт миокарда, инсульт, возникновение жизнеугрожающих аритмий часто можно избежать, соблюдая первичную и вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. Прогноз клинического течения атеросклероза с его прогрессированием или стабилизацией состояния с нормализацией липидного спектра крови во многом определяет правильность выбора тактики и объема лечения, приемственность в приеме терапии, а также системное динамическое наблюдение параметров.