Чичкова Марина Александровна
Чичкова Марина Александровна
заведующая отделением - врач-терапевт, д.м.н., профессор

Основными причинами развития когнитивных нарушений является острая или хроническая гипоксия головного мозга часто вследствие различных сердечно-сосудистых заболеваниях: при выраженной ишемии миокарда ввиду гемодинамически значимого стеноза ствола левой коронарной артерии, окклюзии (или субокклюзии) проксимальной части передней нисходящей артерии, правой коронарной артерии, огибающей артерии, многососудистого поражения коронарных артерий, в том числе при их сочетании с тромбоэмболией легочной артерии, аортальным пороком (аортальная недостаточность, аортальный стеноз), хроническая сердечная недостаточность IIB-III стадии по Стражеско-Василенко и ФК III-IV по NYHA, умеренной и выраженной анемии, сахарного диабета, васкулитов, синдроме вертебральной артерии при сахарном диабетеССД и т.д.; синдром малого сердечного выброса на фоне снижения локальной и глобальной сократимости поврежденного миокарда, нарушения сердечного ритма на фоне тахисистолии постоянной формы фибрилляции предсердий, пароксизмальных нарушений ритма (суправентрикулярной тахикардии, пароксизмальной фибрилляции предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардии); дилатации полостей сердца (дилатационной кардиомиопатии, пороков сердца, в частности, аортального клапана); выраженной гипертрофии миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (при гипертрофической кардиомиопатии, гипертонической болезни, длительной вторичной артериальной гипертензии), правого желудочка (аритмогенная дисплазия правого желудочка, пороков сердца); наличие ХИМ на фоне системного атеросклероза, в том числе сосудов головного мозга и брахиоцефальных артерий, гипертонической энцефалопатии, перенесенного инсульта, наследственная предрасположенность и т.д.

Основные этапы развития сердечно-сосудистого заболевания уложены в сердечно-сосудистый континиум, в котором, двигаясь поэтапно с модифицированными и немодифицированными факторами риска, описано и объяснено ремоделирование сердца и сосудов. Наиболее важным является поддержание кровотока в центральной нервной системе и непосредственно само кровоснабжение сердца, которое поддерживает в балансе внесердечную и внутрисердечную гемодинамику. Насосный аппарат сердца – это водители ритма 1-4 порядка дают начало электрической деятельности сердца и, сохраняя биосинергетический принцип обеспечивают электрическую стабильность возбуждения, проводимости, сократимости и автоматизма миокарда предсердий и желудочков, в связи с чем, дисфункция синусового узла и наличие аритмогенных участков в миокарде, также приводят к аритмическому ремоделированию сердца. Структура четкого спиралеобразного скручивания здорового или патологически измененного миокарда может влиять на внесердечную и внутрисердечную гемодинамику и приводить к различным сердечно-сосудистым осложнениям.

Генетические основы сердечно-сосудистых заболеваний с когнитивным дефицитом

Генетические моногенные аномалии, влияющие на синтез белков, участвующих в формировании ионных каналов и насосов, ответственных за электрофизиологические механизмы на клеточной мембране миоцита (врожденный синдром удлиненного QT, синдром Бругада, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия миокарда, катехолергическая полиморфная желудочковая тахикардия).

При старении молекулярно-генетические изменения: Нарушение синтеза РНК и белков; необратимые изменения ДНК, нарушение энергетических процессов, снижение активности микросомального окисления, падение синтеза медиаторов и гормонов,. Деградация и гибель части клеток, снижение митотической активности, уменьшение числа митохондрий, разрушение лизосом, нарушение ионного транспорта, деградация коллоидов плазмы и т.д.

Ряд исследований на пациентах старческого возраста показал обратную зависимость: развитие деменции было связано с низкими цифрами АД (Molander L et al. 2010). В соответствие с Клиническими рекомендациями 2020г факторами риска ССО являются:

  • Мужской пол;
  • Возраст а ≥ 55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин;
  • Курение (в настоящем или прошлом);
  • Дислипидемия: ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛВП у мужчин < 1,0 ммоль/л, у женщин < 1,2 ммоль/л, триглицериды >1,7 ммоль/л;
  • Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы): глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе;
  • Мочевая кислота ≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин.
  • Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2 ) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2 );
  • Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и < 65 лет для женщин);
  • Развитие АГ в молодом возрасте у близких родственников.
  • Ранняя менопауза;
  • Малоподвижный образ жизни;
  • Психологические и социально-экономические факторы;

Частота сердечных сокращений в покое > 80 ударов в минуту.

Артериальная гипертензия и когнитивные функции. Возрастной аспект

У пациентов старческого возраста обнаружена обратная зависимость: развития деменции, что было связано с низкими цифрами АД (Molander L et al. 2010). Кроме того результаты многих исследований показали прямую зависимость цифр артериального давления и возникновения и развития когнитивных нарушений.

По данным мировой литературы выявлено, что высокое систолическое АД в середине жизни прямо коррелирует с риском когнитивных нарушений:

1. Honolulu-Asia Aging Study (в течение 30 лет , 3735 человек, 45-50 лет): САД ≥160 мм – 2-х кратное увеличение риска развития когнитивных нарушений  спустя 25 лет

2. На каждые 10 мм рт.ст. увеличивало риск развития умеренных КН на 7%, а тяжелых - на 9%. [Jakobsson E, Gaston-Johansson F, Ohldn J, Bergh I. Clinical problems at the end of life in a Swedish population, including the role of advancing age and physical and cognitive function. Scand J Public Health. 2008;36(2):177-182].

3. САД повышает риск развития не только сосудистой, но и других типов деменции [Ronnemaa E, Zethelius B, Lannfelt L, Kilander L. Vascular risk factors and dementia: 40-year follow-up of a population-based cohort. Dement Geriatr Cogn Disord. 2011;31(6):460-466. doi: 10.1159/000330020].

4. Популяционное исследование Uppsala Longitudinal Study of Adult Men с участием пациентов молодого возраста (длительность наблюдения 40 лет). Из 2268 лиц, изначально включенных в исследование, у 349 развилась деменция.

5. Framingham Heart Study (n=1702): Высокие цифры САД и ДАД исходно - снижение когнитивных функций через 12-14 лет [Petrovitch H, White LR, Ross GW et al. Accuracy of clinical criteria for AD in the Honolulu-Asia Aging Study, a population-based study. Neurology. 2001;24;57(2):226-234].

Когнитивные нарушения чаще всего возникают и прогрессируют при остром или хроническом дефиците мозгового кровотока на уроне черепных и внечерепных артерий. Наиболее угрожаемым состоянием для развития когнитивных нарушений от легкой до тяжелой степени когнитивных нарушений является острый инсульт. Острые трансмуральные инфаркты, сопровождающиеся снижением глобальной и локальной сократимости пораженного инфактом миокарда с падением фракции сердечного выброса, также сопровождаются резким ухудшением мозгового кровотока и риском возникновения острого ишемического инсульта на фоне острого инфаркта миокарда. Возникает взаимоотягощающая сердечно-сосудистая патология, ухудшающая прогноз течения заболевания, с высоким риском вероятности развития тяжелой когнитивной недостаточности.

Основные причины развития и условия развития ишемического инсульта у пациентов с острым инфарктом миокарда:

Синдром малого сердечного выброса при остром инфаркте миокарда:

1.1. Снижение ФВ на фоне снижения локальной или глобальной сократимости поврежденного миокарда (гиперкинеза, акинеза или гипокинеза стенки поврежденного миокарда),

1.2. Снижение ФВ на фоне нарушения кинеза поврежденного миокарда и нарушения сердечного ритма на фоне тахисистолии постоянной формы фибрилляции предсердий, пароксизмальных нарушений ритма (СВТ, ПЖТ, ФП);

1.3. Снижение ФВ на фоне дилатации полостей сердца (дилатационной кардиомиопатии, пороков сердца, в частности, аортального клапана);

1.4. Выраженной гипертрофии миокарда задней стенки ЛЖ и МЖП (при ГКМП, ГБ, ГС, длительной вторичной АГ), ПЖ (аритмогенная дисплазия правого желудочка, пороки сердца);

2. Острая гипоксия головного мозга при выраженной ишемии миокарда ввиду гемодинамически значимого стеноза ствола ЛКА, окклюзии (или субокклюзии) проксимальной части ПНА, ПКА, ОВ, многососудистого поражения КА, в том числе при их сочетании с ТЭЛА, аортальным пороком (АН, АС), ХСН IIB-III ст по Стражеско-Василенко, умеренной и выраженной анемии, сахарного диабета, васкулиты, синдроме вертебральной артерии при ССД и т.д.;

3. При наличии ХИМ на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и БЦА, гипертонической энцефалопатии, перенесенного инсульта и т.д.

  1. Синдром малого сердечного выброса при остром инфаркте миокарда:

1.1. Снижение ФВ на фоне снижения локальной или глобальной сократимости поврежденного миокарда (гиперкинеза, акинеза или гипокинеза стенки поврежденного миокарда),

1.2. Снижение ФВ на фоне нарушения кинеза поврежденного миокарда и нарушения сердечного ритма на фоне тахисистолии постоянной формы фибрилляции предсердий, пароксизмальных нарушений ритма (СВТ, ПЖТ, ФП);

1.3. Снижение ФВ на фоне дилатации полостей сердца (дилатационной кардиомиопатии, пороков сердца, в частности, аортального клапана);

1.4. Выраженной гипертрофии миокарда задней стенки ЛЖ и МЖП (при ГКМП, ГБ, ГС, длительной вторичной АГ), ПЖ (аритмогенная дисплазия правого желудочка, пороков сердца);

2. Острая гипоксия головного мозга при выраженной ишемии миокарда ввиду гемодинамически значимого стеноза ствола ЛКА, окклюзии (или субокклюзии) проксимальной части ПНА, ПКА, ОВ, многососудистого поражения КА, в том числе при их сочетании с ТЭЛА, аортальным пороком (АН, АС), ХСН IIB-III ст по Стражеско-Василенко, умеренной и выраженной анемии, сахарного диабета, васкулиты, синдроме вертебральной артерии при ССД и т.д.;

3. При наличии ХИМ на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и БЦА, гипертонической энцефалопатии, перенесенного инсульта и т.д.

Профилактика возникновения инсультов и когнитивного дефицита

  • Лечение дислипидемии (моноклональные антитела, статины, ингибиторы IIB-IIIA),
  • Коррекция углеводного обмена (нарушения толерантности к углеводам, адекватное лечение сахарного диабета, хронического и острого панкреатита, холецистопанкреатита),
  • Стабилизация артериального давления в пределах нормальных и оптимальных показателей с учетом особенностей индивида (адресная терапия),
  • Адекватная коррекция сердечно-сосудистой патологии (медикаментозное комбинированное лечение, эндоваскулярное (ТБА, стентирование), хирургическая коррекция ИБС (АКШ) и пороков сердца (закрытие окклюдером ООО, протезирование клапанов сердца, трансплантация сердца (при ДКМП, генетически неблагоприятных ГКМП, амилоидозе сердца), коррекция НРС (медикаментозная, хирургическая),
  • Профилактика «жесткости» сосудистой стенки - стабилизация ГБ, контроль уровня мочевой кислоты, глюкозы крови, правильный мониторинг приема диуретических препаратов, улучшение  реактивности сосудистой стенки (оксид азота, улучшение сопряжения нейро-васкулярной единицы), влияние на эндотелий сосудов (векторные технологии, гравитационная хирургия крови),
  • Контроль реалогии крови (антиагреганты, антикоагулянты по показаниям),
  • Минимизация стресса,
  • Коррекция и профилактика анемии.

Внезапная сердечная смерть и остановка кровотока, также как и реанимационные мероприятия, способствуют резкой остоновке кровотока в системе головного мозга, что приводит неминуемо к когнитивному дефициту.

Формула внезапной сердечной смерти.

Центральная венозная болезнь и сосудистые когнитивные расстройства

Формула ВСС: ВСС = субстрат +триггерный фактор, где триггерный фактор – это метаболические, ишемические, механические воздействия; субстрат – измененная сердечная мышца с анатомическим и/или электрическим отклонением, обусловленные врожденным или приобретенным заболеванием сердца

  • ИБС, ПИКС, осложненные ФЖ или ПЖТ. Кроме того, ФП с высокой частотой может спровоцировать высокую частоту сокращений желудочков и привести к фибрилляции.
  • Аортальный стеноз, Кардиомиопатии, врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала QT.
  • В 85% случаев внезапного прекращения кровообращения является фибрилляция желудочков, 15%- асистолия.

ВЫВОДЫ

Основными причинами развития когнитивных нарушений является острая или хроническая гипоксия головного мозга:

- при выраженной ишемии миокарда ввиду гемодинамически значимого стеноза ствола левой коронарной артерии, окклюзии (или субокклюзии) проксимальной части передней нисходящей артерии, правой коронарной артерии, огибающей артерии, многососудистого поражения коронарных артерий, в том числе при их сочетании с тромбоэмболией легочной артерии, аортальным пороком (аортальная недостаточность, аортальный стеноз), хроническая сердечная недостаточность IIB-III стадии по Стражеско-Василенко и ФК III-IV по NYHA, умеренной и выраженной анемии, сахарного диабета, васкулитов, синдроме вертебральной артерии при сахарном диабетеССД и т.д.;

- синдром малого сердечного выброса на фоне снижения локальной и глобальной сократимости поврежденного миокарда, нарушения сердечного ритма на фоне тахисистолии постоянной формы фибрилляции предсердий, пароксизмальных нарушений ритма (суправентрикулярной тахикардии, пароксизмальной фибрилляции предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардии); дилатации полостей сердца (дилатационной кардиомиопатии, пороков сердца, в частности, аортального клапана); выраженной гипертрофии миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (при гипертрофической кардиомиопатии, гипертонической болезни, длительной вторичной артериальной гипертензии), правого желудочка (аритмогенная дисплазия правого желудочка, пороков сердца);

-наличие ХИМ на фоне системного атеросклероза, в том числе сосудов головного мозга и брахиоцефальных артерий, гипертонической энцефалопатии, перенесенного инсульта, наследственная предрасположенность и т.д.

Фотогалерея статьи

25 октября 2024 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Ещё статьи из категории «Полезные статьи»
Дислипидемия и коронарный атеросклероз: современное состояние вопроса диагностики, лечения, прогноза
Дислипидемия и коронарный атеросклероз: современное состояние вопроса диагностики,...
Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 1 миллион 300 тысяч человек. Основными причинами являются ишемическая болезнь сердца (ИБС)...
Актуальные вопросы кардиологии: ишемическая болезнь сердца
Актуальные вопросы кардиологии: ишемическая болезнь сердца
Во всех развитых странах сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти и нарушения трудоспособности взрослого населения. Лидирующее...
Синдром обструктивного апноэ сна как предиктор патологических состояний в кардиологии
Синдром обструктивного апноэ сна как предиктор патологических состояний...
По разным литературным даннымизвестно, что 30-83% пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна имеют артериальную гипертонию, 30-58% - ИБС, 43-91% -...
Прогностическое значение нарушений ритма сердца у пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с острым нарушением мозгового кровообращения
Прогностическое значение нарушений ритма сердца у пациентов с инфарктом...
Летальность в структуре полиморбидной патологии при сочетании инфаркта миокарда и инсульта достигает до 90% в клинической практике. Фибрилляция предсердий...