Чичкова Марина Александровна
Чичкова Марина Александровна
заведующая отделением - врач-терапевт, д.м.н., профессор

В статье представлены прогностические факторы, обуславливающие осложненное течение инфаркта миокарда и риск развития летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста. Доказано, что предикторами неблагоприятного прогноза являются пол пациента, уровень тропонина, локализации инфаркта миокарда и наличие коморбидной па-тологии. Установлено, что инфаркт миокарда в 7,7% случаев (33 пациента) осложнялся ишемическим инсультом, чаще в первую неделю заболевания с высоким процентом летальности (69,7%) (р<0,05). В случае сочетания инфаркта миокарда и ишемического инсульта отмечлось превалирование церебральной очаговой симптоматики, что значительно затруд-няло диагностику инфаркта миокарда. Разработка алгоритмов индивидуального доклинического прогнозирования позволяет уменьшить количество неблагоприятных исходов и повторных госпитализаций пациентов пожилого и старческого возраста.

По данным Всемирной организации здравоохранения сердечно-сосудистые заболевания являются одной из ведущих причин смертности среди населения развитых стран мира. Согласно показателям мировой статистики, в 2016 году от сердечно-сосудистых заболеваний  умерло 17,9 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире [ВОЗ].  В нашей стране в 2013г. было зарегистрировано 32,1 млн человек с болезнями системы кровообращения, из которых у 4 млн больных заболевание установлено впервые.

Благодаря широкому внедрению современных методов лечения, последнее десятилетие характеризовалось уменьшением смертности от болезней системы кровообращения. В России с 2002 по 2012гг  этот показатель снизился на 18,7%, однако в  нашей стране  летальность от болезней системы кровоснабжения значительно выше, чем в большинстве развитых стран мира. В 2016г этот показатель составил 619,4 на 100 тыс. населения.

Актуальной медико-социальной проблемой остаются острый формы ишемической болезни сердца (ИБС):  инфаркт миокарда (ИМ) и внезапная коронарная смерть, на долю которых приходится 5,4% от общей заболеваемости.  

По прогнозу ВОЗ распространенность болезней системы кровоснабжения будет  иметь тенденцию к увеличению и общее число прогнозируемых смертей к 2020 году продолжит расти. Прогнозируемое увеличение смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловлено широким распространением  факторов риска, коморбидной патологией  и  увеличением доли пациентов пожилого возраста. Известно, что число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. В возрасте 50 - 59 лет 36% пациентов имеют два - три заболевания, 60-69 лет уже у 40,2% пациентов обнаруживаются до четырех - пяти заболеваний и в возрасте 75 лет и старше - 65,9% имеют более пяти заболеваний. Влияние коморбидной патологии на клиническое течение инфаркта миокарда, прогноз и исход заболевания, многогранно и индивидуально. Следует отметить, что коморбидность у пациентов пожилого и старческого возраста  приводит к сложному переплетению  симптомов заболевания, снижая их диагностическую ценность или потенцируя эти проявления, ухудшая течение одного из компонентов. Коморбидная патология может изменять клиническое течение заболевания, затрудняя диагностику, ухудшать прогноз основного заболевания.

Наиболее частыми составляющими в структуре коморбидности у больных с инфарктом миокарда являются сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких, анемия, хроническая болезнь почек. В основе взаимного отягощения инфаркта миокарда и сопутствующих заболеваний лежит общность микроциркуляторных расстройства и иммуновоспалительных сдвигов, которые влияют на выраженность системной воспалительной реакции, и являются предиктором летального исхода у больных острым инфарктом миокарда.

Наличие коморбидной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста следует рассматривать как закономерное явление, в связи с общими этиологическими и патофизиологическими механизмами заболеваний. Особенно ярким примером такого сочетания является развитие инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. Согласно проведенным исследованиям частота сочетания инфаркта миокарда и церебрального инсульта колеблется от 1,3% до 12,8%, чаще это наблюдается в первые две недели заболевания. Мультифокальный атеросклероз является общим патогенетическим фактором развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий. По данным литературы  у пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом коронарных артерий поражение каротидного русла достигает 30%, что значимо ухудшает прогноз у пациентов с ишемической болезнь сердца в общей популяции (показатель выживаемости в течение 5 лет не превышает 50 %). У пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, атеросклероз коронарных артерий диагностируется у 30-60% больных. Сочетание двух заболеваний обуславливает развитие безболевой формы инфаркта миокарда, без присущих ему симптомов (боли, одышки, падения артериального давления). В основе изменения клинического течения  инфаркта миокарда лежит повышение порога болевой чувствительности, нарушение проведения болевых импульсов и индивидуальные особенности восприятия боли. Возможно развитие аритмической формы инфаркта миокарда в виде приступов наджелудочковой, желудочковой или узловой тахикардии, фибрилляции предсердий или частой экстрасистолии. Наличие ишемического поражения в вертебрально-базилярной системе, в ряде случаев заболевания является причиной острого развития внутрижелудочковой или атриовентрикулярной блокады.

У больных с инфарктом миокарда старческого и пожилого возраста наличие коморбидной патологии приводит к формированию синдрома взаимоотягощения, обусловливающего необходимость поиска новых подходов в диагностике и оптимизации тактики лечения данной категории  пациентов.

Учитывая многогранный патогенез инфаркта миокарда, проблема его сочетания с коморбидной патологией у пациентов старческого  пожилого возраста сложна, многообразна и недостаточно изучена, что обусловливает необходимость поиска новых подходов в диагностике и оптимизации тактики лечения данной категории  пациентов.  Таким образом, в связи с вышеизложенным, сформулирована цель исследования.

Цель исследования: выявить значимые клинико-прогностические факторы осложненного течения инфаркта миокарда и оценить влияние коморбидной патологии на неблагоприятные исходы заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материал и методы исследования: Материалом исследования послужили клинические данные 430 пациентов (м-223; ж-207) с острым инфарктом миокарда, в возрасте от 60 до 85 лет. В исследование были включены все случаи инфаркта миокарда на основании комплексной оценке клинических проявлений заболевания, результатов электрокардиографии, эхокардиографии, лабораторных данных и коронароангиографии. У 161 (37,4%) пациента был диагностирован инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Повторный инфаркт миокарда был установлен у 98 (22,70%) пациентов. В зависимости от наличия неблагоприятных исходов инфаркта миокарда были выделены 2 группы: исследуемая группа (n = 95), включавшая пациентов с развившимися в остром периоде инфаркта миокарда рецидивирующими коронарными событиями и умерших от сердечно-сосудистых причин. Под рецидивирующими коронарными событиями подразумевается нестабильная стенокардия, повторный инфаркт миокарда, потребность в повторной реваскуляризации миокарда. Вторая группа сравнения (n = 335), в которой не отмечалось развития осложнений. Исследуемые группы не различались по возрасту, полу, проводимой лекарственной терапии и срокам проведения чрескожных коронарных вмешательств. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию острого коронарного синдрома согласно Национальным клиническим  рекомендациям. Реваскуляризация миокарда (баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) была выполнено у 85,3% пациентов в первой группе исследования, у 85,1% больных  второй группы.

У всех пациентов проводилось определение стандартных лабораторных показателей: общий анализ крови, общий анализ мочи, оценка уровня гликемии, креатинина, мочевины, электролитов, исследование липидного спектра крови (общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой и низкой плотности, атерогенный индекс), скорости клубочковой фильтрации, коагулограммы.

Определяли уровни кардиоспецифических ферментов: креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-фракции, тропонина, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы. Показатели активности общей фракции КФК и МВ-фракции исследовалась спектрофотометрическим методом на анализаторе. Тропониновый тест выполнялся наборами «Veda Lab», Франция.

Основным методом диагностики структурно-функционального состояния сердца была эхокардиография, включавшая допплерометрию, проведенная на аппарате «АНГИОИН-Соно/П-Ультра», Россия. Измерение проводили в М- и В-режимах в стандартных эхокардиографических позициях с оценкой линейных и объёмных показателей сердца, определяли нарушения общей и сегментарной сократимости миокарда по Симпсону, допплер-эхокардиографическим методом оценивали диастолическую функцию левого желудочка.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием табличного редактора Microsoft Excel и программы STATISTICA FOR WINDOWS V.8.0. Показатели представлены в виде средних величин (М) с соответствующими им ошибками средней (m). Качественные значения представлены в абсолютных числах (n) и процентах (%), которые сравнивали по критерию Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования: Анализ гендерно-возрастных характеристик показал, что наиболее высокая летальность зарегистрирована у женщин старше 80 лет (74,2%). Повторные инфаркты миокарда регистрировались достоверно чаще у больных с летальным исходом инфаркта миокарда (87,4% против 76,5%, соответственно, р<0,05). Прогностически неблагоприятным вариантом локализации инфаркта миокарда является передняя стенка левого желудочка 60,6%, нижний инфаркт миокарда наблюдался у 27,3% умерших пациентов и 12,1% приходится на инфаркты миокарда другой локализации.

В первой группе исследования с неблагоприятными исходами зарегистрировано большее количество пациентов с III и IV классами острой сердечной недостаточности по Killip, по сравнению с группой без осложнений (III класс - 22,1%,  IV класс – 13,6%, против III класс – 10,4%, IV класс- 5,7%, соответсвенно, р<0,05).

Неблагоприятный исход инфаркта миокарда достоверно связан с увеличением уровня  кардиоспецифичных маркеров: тропонина и МВ-фракции креатинфосфокиназы [17]. Известно, что уровень содержания тропонина в сыворотке крови прямо пропорционален объему повреждения миокарда и коррелирует с риском смерти [16]. По нашим данным, в группе пациентов с летальным исходом также отмечались более высокие показатели уровня тропонина (1600,10±10,05 пг/мл против 1107,90±8,25 пг/мл,  р<0,05).

Продолжаются многочисленные исследования по выявлению прогностической значимости уровней белков острой фазы, цитокинов, молекул межклеточной адгезии, тканевых факторов, повышение которых связано с дестабилизацией течения атеросклероза коронарных артерий при инфаркте миокарда [18,19]. Однако, несмотря на высокую прогностическую значимость этих маркеров, они не всегда доступны в повседневной клинической  практике. Определение уровня лейкоцитов является простым, доступным и одним из наиболее часто выполняемых анализов в экстренной кардиологии. Доказано, что лейкоциты дестабилизируют бляшку в коронарной артерии в начале возникновения острого инфаркта миокарда, а повышенный уровень лейкоцитов может рассматриваться как независимый предиктор кардиальной смертности [20]. В группе пациентов с рецидивирующими коронарными событиями  и летальностью в сравнении с группой без осложнений отмечался  выраженный лейкоцитозом (17,3±1,10 х 1012/л против 10,5±1,01 х 1012/л,  р<0,05).

  Анализ влияния коморбидной патологии на течение инфаркта миокарда показал, что сахарный диабет 2 типа у лиц с фатальным инфарктом миокарда  встречается в 30% случаях, а среди выживших пациентов у 21,6% (р<0,03). У 22 пациентов (36,5%) до развития инфаркта миокарда отмечалась анемия различной степени тяжести, увеличивающая летальность более чем в 2 раза (р<0,02). До развития инфаркта миокарда у 13 исследуемых пациентов отмечалась хроническая почечная недостаточность, из них умерло 83,7% пациентов (р<0,05). Значимого влияния хронической обструктивной болезни легких на развитие летального исхода не выявлено (р>0,05).

Выявлена достоверно значимая связь развития летального исхода у пациентов с наличием аортального стеноза. Аортальный стеноз был диагностирован у 30 исследуемых пациентов, из них умерло 70% пациентов.

Согласно полученным данным в 7,7% случаях (33 пациента) инфаркт миокарда осложняется ишемическим инсультом, чаще в первую неделю заболевания с высоким процентом летальности (69,7%) (р<0,05).

Ишемический инсульт (ИИ) был установлен у 15 пациентов при поступлении одновременно с диагностикой инфаркта миокарда (45,5%), у 9 пациентов в течение первых 3-х дней инфаркта миокарда (27,3%), в 7 случаях на 3-14-й день коронарного события (21,2%); у 2 пациентов инсульт диагностирован на аутопсии (6,06%). Сочетание инфаркта миокарда и ИИ достоверно чаще встречалось у мужчин (57,4%), чем у женщин (42,6%) (р<0,05). Средний возраст пациентов составил 75,2±1,52 лет.

По локализации мозговых инфарктов преобладали поражения в каротидном бассейне (левой среднемозговой артерии (СМА) – 13 человека, правой СМА – 10 человек), реже в вертебробазилярном бассейнах - 10 пациентов. Кардиоэмболический подтип ИИ выявлен у 76% исследуемых пациентов, в 10,3% встречался лакунарный инсульт, атеротромботический подтип – у 7,3% пациентов, инсульт неустановленной этиологии – у 6,4% пациентов. У 11 исследуемых пациентов (м-7; ж-4) инсульт был повторным (33,3%).

При сочетании инфаркта миокарда и ишемического инсульта преобладали Q-образующие инфаркты миокарда (67,6%); не Q-образующий инфаркт миокарда диагностирован у 13 (39,4%) пациентов. На долю повторных инфарктов миокарда приходиться 41,2% случаев. Инфаркт миокарда был преимущественно передней и передне-перегородочной локализации (60,3%), в 26,5% случаях был диагностирован нижний инфаркт миокарда,  

Выявлены статистически значимые различия в развитии осложнений инфаркта миокарда при сочетании с острым нарушением мозгового кровоснабжения. Отек легких встречался достоверно чаще у пациентов с сочетанием инфаркта миокарда и ишемического инсульта, по сравнению с пациентами, перенесшими только инфаркт миокарда (44,1% и 25,4%, соответственно; р<0,05).

Выводы:

  1. Неблагоприятными факторами развития рецидивирующих коронарных событий и летального исхода при инфаркте миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста является  женский пол, наличие аортального стеноза, высокие уровни тропонина и сочетание коморбидной патологии (сахарного диабета, анемии, хронической почечной недостаточности).
  2. Ведущими факторами риска сочетанного развития ишемического инсульта на фоне инфаркта миокарда является мужской пол, возраст старше 70 лет, перенесенные ранее острые нарушения мозгового кровообращения, постинфарктный кардиосклероз, первые сутки Q-образующего инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка сердца.
  3. Разработка новых моделей прогнозирования, включающих современные клинико-генетические аспекты оценки риска неблагоприятных исходов заболевания, позволит оптимизировать тактику ведения пациентов пожилого и старческого возраста с сохранением  принципов индивидуальной персонализированной и предиктивной медицины. 
Фотогалерея статьи

1 ноября 2024 г.

Источник: http://www.astmedj.ru/index.php/amj

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Ещё статьи из категории «Полезные статьи»
Прогностическое значение и распространенность нарушений ритма сердца у больных при сочетании инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения
Прогностическое значение и распространенность нарушений ритма сердца у...
По результатам международных и российских исследований ряда авторов, при ин-сультах отмечена высокая летальность - от 10 до 35%, а смертность от цереброваскулярных...
Влияние заболеваний сердца на когнитивный статус пациента
Влияние заболеваний сердца на когнитивный статус пациента
Основными причинами развития когнитивных нарушений является острая или хроническая гипоксия головного мозга часто вследствие различных сердечно-сосудистых...
Дислипидемия и коронарный атеросклероз: современное состояние вопроса диагностики, лечения, прогноза
Дислипидемия и коронарный атеросклероз: современное состояние вопроса диагностики,...
Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 1 миллион 300 тысяч человек. Основными причинами являются ишемическая болезнь сердца (ИБС)...
Актуальные вопросы кардиологии: ишемическая болезнь сердца
Актуальные вопросы кардиологии: ишемическая болезнь сердца
Во всех развитых странах сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти и нарушения трудоспособности взрослого населения. Лидирующее...