ВИЧ-ассоцированная энцефалопатия

Пациент Ш., 61 год, поступил 12.12.24. с жалобами на патологическую утомляемость, снижение памяти, неустойчивость при ходьбе, ухудшение качества ночного сна, повышенную тревожность, расфокусировку зрения.

В анамнезе - многолетняя алкоголизация с употреблением крепких напитков до 1 в сутки, на этом фоне близкие отмечали когнитивные, аффективные нарушения и негрубый атактический синдром. С февраля 2024 г.- резкий отказ от приема алкоголя (на фоне стрессогенной ситуации, связанной со смертью родственника) 01.10.24. пациент отметил симптоматику респираторной инфекции с интоксикационным синдромом, гипертермией. Принимал симптоматическую терапию в течение 2 недель. Слабость сохранялась, при контроле СРБ – 245мг/л, при КТ органов грудной клетки – правосторонняя  пневмония, по поводу которой с 17.10.24. по 23.10.24. проходил лечение в инфекционном стационаре. Терапия цефтриаксоном, левофлоксацином. Кроме того диагностирован токсический гепатит. Лабораторная картина нормализовалась. Выписан.

После выписки сохранялась слабость . Появился жидкий стул. 11.11.24. пациент отметил резкое нарастание слабости, нечеткость зрения, приходящее онемение левых конечностей, смазанность речи.  Проведена КТ головного мозга : лакунарные кисты среднего мозга. . От стационарного лечения отказался.

13.11.24. появилась неуверенность при ходьбе. Проведена МРТ головного мозга : ишемический очаг в левой затылочной доле.

С 13.11.24. по 19.11.24. - лечение в неврологическом отделении городского стационара с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой задней мозговой артерии. Появился птоз правого века. Весь период стационарного лечения сохранялась диарея. КТ органов брюшной полости-признаки колита, утолщения аппендикса. Консультирован гастроэнтерологом, хирургом. Клиническая картина расценена как антибиотико-ассоциированный колит, хронический панкреатит. Даны рекомендации по консервативной терапии. С 18.11.24. появилось двоение на близком расстоянии, ухудшение зрения, нарушение фокусировки. Осмотрен офтальмологом: ангиопатия. Пресбиопия.

После выписки из стационара амбулаторно наблюдался неврологом в коммерческом медицинском центре. Отмечались преходящие глазодвигательные расстройства, атаксия, нарастали аффективные и когнитивные нарушения. Лабораторно выявлен дефицит витамина В1, клиническая картина расценивалась, как энцефалопатия Вернике.

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ВЕРНИКЕ-остро развивающаяся патология головного мозга, обусловленная дефицитом тиамина, необходимого для метаболизма нейронов, возникающая у людей, злоупотребляющих алкоголем. Клинически при данной патологии выявляются три ведущих синдрома : глазодвигательные нарушения, смешанная атаксия, когнитивные расстройства.

Получал поливитамины, ноотропные препараты, без должного клинического эффекта. В клинической картине появились нарушения сна с трудностью засыпания. 02.12. 24. проведена МРТ головного мозга : картина множественных мультифокальных и мелкоочаговых свежих инсультов обеих гемисфер и правого полушария мозжечка с признаками отложения гемосидерина. Киста в области ножки мозжечка справа. Умеренно выраженная атрофическая и внутренняя гидроцефалия. 12.12.24. консультирован психиатром: органическое тревожное расстройство с инсомнией. Синдром зависимости от алкоголя, стадия воздержания. Пациент по психическому состоянию может находиться в неврологическом отделении. Учитывая недостаточный эффект от проводимой на амбулаторном этапе терапии, для дальнейшего лечения и наблюдения пациент госпитализирован в неврологическое отделение Клинической больницы №1.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ОБЩИЙ ОСМОТР. Рост: 186 см. Масса тела: 85 кг. ИМТ: 24.57 кг/м2. Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Температура тела: 36.5C. Кожные покровы: бледно-розовые, влажные. Отеков нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ЧДД: 15 в мин. Дыхание самостоятельное, ритмичное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. ЧСС: 70 в мин. Пульс: 70 в мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД справа: 120/80 мм рт.ст. АД слева: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы в сердце не выслушиваются. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика выслушивается. Печень выступает из-под края реберной дуги 4 п.п. Селезенка не пальпируется. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется. Физиологические отправления в норме. НЕРВНАЯ СИСТЕМА. В сознании, контактен, ориентирован. Снижена кратковременная память. Эмоционально лабилен. Менингеальных знаков нет. ЧМН: Глазные щели D=S. Зрачки S=D. Фотореакции живые. Движения глазных яблок не ограничены. Нарушений чувствительности на лице нет. Лицо симметрично. Нистагм горизонтальный мелкоразмашистый в крайних отведениях. Глоточный рефлекс сохранён. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы с рук и коленные живые, рефлексогенные зоны расширены, ахилловы отсутствуют. Патологических стопных знаков нет. Мышечный тонус не изменен. Симметричная гипестезия по полинйеропатчекому типу –«гольфы» . В пробе Ромберга не устойчив. Координаторные пробы выполняет с атаксией с двух сторон

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: Общий анализ крови, мочи –показатели в пределах рефренсных значений, негрубая дислипидемия, гипопротеинемия( общий белок: 50 г/л), гипоальбуминемия (альбумин- 28 г/л).

ЭКГ :Синусовый ритм, ЧСС 79 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. 

ЭЭГ:: Дизритмия: основной ритм покоя недостаточно выражен, преимущественно «уплощен». Эпилептиформной активности, признаков межполушарной асимметрии на момент исследования не зарегистрировано как в фоновой записи, так и при проведении афферентных проб.

ЦДС БЦА : гемодинамически значимых стенозов не выявлено

Выставлен диагноз: Основной: I63.5 ЦВБ: Множественные, мультифокальные, мелкоочаговые инсульты обеих гемисфер, ствола и мозжечка с признаками отложения гемосидерина от ноября-декабря 2024 года. Энцефалопатия Вернике. Вестибуло-атактическим синдром, умеренные когнитивные изменения.

Фоновые: Гипертоническая болезнь 3 ст., 1 ст., риск ССО 4. Атеросклероз брахиоцефальных артерий.

Сопутствующие: G62 Токсическая полиневропатия, дистальная сенсо-моторная форма. Органическое тревожное расстройство с инсомнией. Синдром зависимости от алкоголя, стадия воздержания. OU. Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения. Пресбиопия. Хронический гепатит смешанного генеза (алиментарного и на фоне стеатоза) без нарушения функции печени. Хронический панкреатит.

Пациенту восполнен дефицит вит.В1, белка, проводилась инфузионная сосудисто-метаболическая терапия, получал психотропные препараты.

Одновременно проводилось обследование для уточнения генеза инсультов. Патологии со строны сердца, свертывающей системы крови не выявлено. Генез инсультов оставался не ясным. Состояние больного не улучшалось.

Для оценки динамики очагового поражения головного мозга проведена МРТ (19.12.24.): картина, наиболее вероятно, может соответствовать синдрому задней обратимой энцефалопатии (PRES синдром) с наличием множественных мультифокальных и мелкоочаговых ишемических инсультов в корковых отделах затылочных и теменных долей с признаками постгеморрагической трансформации. При сравнении с предыдущим исследованием от 02.12.24 отмечается увеличение размеров зон гиперинтенсивного МР сигнала в затылочных и теменных долях, с уменьшением размера и интенсивности зон ограничения диффузии в них. Участок измененного МР сигнала в правых отделах моста, не выявляющийся на предыдущем исследовании от 02.12.24. Кистозно-глиозные изменения в левом полушарии мозжечка с признаками постгеморрагической трансформации. Кисты в ножках мозжечка с обеих сторон, в затылочных и теменных долях с обеих сторон. . Умеренное расширение наружных и внутренних ликворных пространств. Обращает на себя внимание неоднородность сигнала в просвете основной и левой позвоночной артерии в дистальном отделе - тромбоз?, диссекция?(рис.1).

Для оценки экстра- интракраниальных артерий проведена КТ-ангиография: стенозы базилярной артерии 80%, правой позвоночной артерии 70-75%. Диссекция левой позвоночной артерии в сегменте V4. Окклюзия/или стеноз 90% левой задней мозговой артерии в сегменте Р3(рис.2).

Обсуждался вопрос о  проведении реконструктивного вмешательства. Риск интраоперационных осложнений с развитием грубого неврологического дефицита крайне высок. Рекомендована консервативная тактика. 1

9.12.24. получен результат исследования пробы ИФА ВИЧ - положительный. Пациент информирован о результате. Подписано информирование о выявлении ВИЧ-инфекции.

Получена информация из МГЦ СПИД о том, что пациент был информирован о наличии заболевания (положительный блот был выявлен 18.11.2024.). В силу когнитивного дефекта, либо по другим причинам. больной скрыл данные об этом факте.

Учитывая полученный результат, поражение вещества и сосудов головного мозга носит ВИЧ-ассоциированный характер.

В настоящее время в связи с внедрением в практику антиретровирусной терапии, ВИЧ-инфекция перешла из категории смертельных заболеваний в хроническую, регулируемую медикаментозно патологию. ВИЧ-инфекция вызывает синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), а на втором месте после иммунной системы по частоте поражаемости стоит нервная система (как центральная, так и периферическая). Непосредственное действие ВИЧ заключается в деструкции клеток, имеющих рецептор CD 4 –это глиальные клетки и клетки эндотелия. Поражение эндотелия вызывает васкулит церебральных сосудов, что приводит к развитию ишемических инсультов, особенностью которых является волнообразное течение, мультифокальность, частая геморрагическая трансформация.

Именно такая симптоматика наблюдалась у пациента. Больной переведен в специализированное учреждение для назначения антиретровирусной терапии.