Состояние нейровегетативного статуса при реконструктивных операциях на артериях головы и сердца. Профилактика церебральных и кардиальных осложнений.

Авторы: Соколова Л. П.1, Ардашев В. Н.1, Обманов В. В.1,2

1. ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ, г. Москва.
2. ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, кафедра неврологии, г. Москва

Опубликовано в сборнике Материалов  IY ежегодной конференции с международным участием УД Президента РФ «Актуальные инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей» , Москва, 2013., С. 102-104.

Актуальность темы

Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. По данным ВОЗ смертность от цереброваскулярных заболевания в 2011г. составила 6,2 млн. человек. В России за 2012г. 224 человека на 100 000 населения, что составляет 16,8% от общей смертности, а в сравнении с 2006г на 3,3% меньше.

Проведенные международных мультицентровых исследований NASCET (North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), ESCT (European Carotid Surgery Trial), Тhe Stent Restenosis Study (STRESS) и Тhe Belgium Netherlands Benestent Trial (BENESTENT) доказали большую эффективность хирургического лечения над консервативным.

Причинами неудовлетворенности результатов каротидной эндартерэктомии, каротидной и коронарной ангиопластики со стентированием являются церебральные и кардиальные осложнения, что является одним из важных направлений кардионеврология.

Основным церебральным осложнением при реконструктивных операциях на артериях головы является острое ишемическое повреждение вещества мозга. Асимптомные или «немые» ишемические очаги, которые встречаются в 18% после эндартерэктомии и до 33% после каротидной ангиопластики, которые клинически (в виде ОНМК) проявляются в 2,9% при эндартерэктомии и в 6,2% при каротидной ангиопластики. Ишемические очаги на стороне вмешательства обусловлены, в первую очередь, вазоспазмом и микроэмболией (наблюдается в 100% случае как при эндартерэктомии, так и при каротидной ангиопластики). Важным фактором возникновения церебральных осложнений является также и адаптивный потенциал пациента во время и после операции.

Кардиальные осложнения операций на артериях головы и сердца – это в первую очередь, инфаркт миокарда, без клинически манифестированных ССЗ, вероятность которого 1-3%, при ИБС – 7% и у больных с нестабильной стенокардией до 17%. Важную роль играет величина фракции выброса (ФВ) миокарда перед операцией. При ФВ 56-85% – периоперационных инфарктов нет, при ФВ 36-55%- инфаркты у 20% больных, при ФВ менее 35%- инфаркты миокарда наблюдаются у 80% пациентов. В исследовании CREST продемонстрировано влияние возраста, где пожилые пациенты имели более высокий риск кардиальных осложнений при каротидном стентировании, а доминирующими факторами риска развития кардиологических осложнений при эндоваскулярных операциях на артериях головы являются наличие у пациента инфарктов миокарда в анамнезе и наличие исходной стенокардии напряжения ФК III.

Предупредить осложнения при операциях на артериях головы призваны адекватные методы хирургической защиты (например, системы противоэмболической защиты мозга при ангиопластике со стентированием, управляемая гипертензия при пережатии сонных артерий во время эндартерэктомии и др.), адекватно проводимая анестезия (использование средств инотропной поддержки-допамина, нитропрепаратов, коррекция вазоспазма нимодипином, достаточная доза фентанила, предпочтительное использование изофлюрана) и периоперационная медикаментозная терапия (своевременное назначение бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, статинов , антитромботических средств).

Цель исследования

Изучить влияние нейровегетативных адаптационных особенностей организма на вероятность развития церебральных и кардиальных осложнений у пациентов с хирургическим вмешательством на сонных и коронарных артериях для уточнения профилактических мероприятий

Материалы и методы

Планируется провести неврологическое, нейропсихологическое, нейрофункциональное, нейровизуализационное обследование 100 пациентов с хирургическим вмешательством на сонных и коронарных артериях.

Три клинические группы:

• каротидная ангиопластика со стентированием;
• коронарная ангиопластика со стентированием;
• каротидная эндартерэктомия;
• группа контроля

Результаты

С большей вероятностью нейровегетативные адаптационные особенности организма влияют на развития церебральных и кардиальных осложнений при хирургических вмешательствах на артериях головы и сердца. В связи с чем планируется необходимо проводить профилактические мероприятия для уменьшения риска развития осложнений.

Обсуждение полученных результатов

Комплексный подход, включающий: каротидную эндартерэктомию, каротидную и коронарную ангиопластику со стентированием, хирургические методы защиты, медикаментозную терапию – показал значительный положительный эффект в лечении цереброваскулярных заболеваний, однако сохраняется высокий риск послеоперационных осложнений.

Нейровегетативные особенности и высокий уровень адаптационных потенциалов организма в комплексном подходе лечения влияют на снижение риска развития церебральных и кардиальных осложнений при реконструктивных операциях на артериях головы и сердца.